Open Access

Robert Meyer

• Die Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) ist geprägt von einer unbewussten Überlastung der Kaumuskulatur und wird als vielseitiges Krankheitsbild mit stark variabler Schmerzsymptomatik sowie Dysfunktions- und Dyskoordinati- onsstörungen des Kiefergelenkes angesehen (Ahlers und Jakstat 2011; Schindler und Türp 2009). Die intramuskuläre Botulinumtoxininjektion in den Musculus pterygoideus lateralis wird in diesem Zusammenhang als kausale Therapie eingesetzt (Majid 2010). An der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Uni- versitätsmedizin Greifswald wird bei Patienten mit CMD und ausgeprägter Kie- fergelenkmyopathie eine Botoxinjektion in den Musculus pterygoideus lateralis - im Gegensatz zu anderen Kliniken - mittels chirurgischer Echtzeitnavigation als Wahlleistung angeboten. In der vorliegenden Studie wurde diese Therapie retrospektiv bewertet. Hierfür wurden in der Injektionsgruppe 17 Patienten (Durchschnittsalter 53,6 Jahre, 88,2 % Frauen) und in der Kontrollgruppe 18 Patienten (Durchschnittsalter 52,3 Jahre, 77,7 % Frauen) mit CMD und ausgeprägter Kiefergelenkmyopa- thie nachuntersucht. Die Injektionsgruppe erhielt je Musculus pterygoideus la- teralis 25 Einheiten Bocouture®. Pro Muskel wurden drei Depots á 8,3 Einhei- ten mittels Echtzeitnavigation (Vector Vision®, Fa. Brainlab) am Muskelur- sprung, -bauch und -ansatz injiziert. Die Kontrollgruppe erhielt keine Botuli- numtoxininjektion, da die Patienten das Angebot dieser Wahlleistung nicht an- genommen hatten. Die Nachuntersuchung erfolgte nach den Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD), dem Helkimo-Index und durch Evaluation mittels selbst entwickelter Fragebögen. Die Studienergebnisse zeigen, dass bereits nach einmaliger Botoxinjektion Kiefergelenkknacken, Kiefergelenkschmerzen, Kaubeschwerden, Unterkiefer- deviationen sowie Kopf- und Gesichtsschmerzen signifikant (p≤ 0,05) reduziert wurden. Zeitgleich sank der subjektive Leidensdruck um 36 % (p≤ 0,05). Die Kaukraft wurde nach der Botoxinjektion zunächst um bis zu 20 % reduziert empfunden, erhöhte sich aber nach Abklingen der Botulinumtoxinwirkung im Vergleich zum Therapiebeginn wieder um durchschnittlich 40 %. Zusätzlich verbesserte sich die empfundene muskuläre Entspannung der Patienten nach sechs Monaten signifikant um 28 % (p≤ 0,05). Die Botoxtherapie hatte in der vorliegenden Studie mit einer Wirksamkeit von 60 % einen vergleichbaren Effekt wie die Schienen- und Physiotherapie. Die durchschnittlich beschwerdefreie Zeit von sieben Monaten nach der Botuli- numtoxininjektion spricht dafür, die Injektion nach circa sechs bis zwölf Mona- ten erneut anzubieten. Bei der Auswertung der Fragebögen zeigte sich, dass sich durch die Botoxtherapie gleichzeitig die Wirksamkeit anderer CMD-The- rapiemaßnahmen ohne Signifikanz verbesserten (Schienentherapie um 25 %, Physiotherapie um 33 %, Entspannungstherapie um 41%). Die aufgetretenen Nebenwirkungen durch die Lokalanästhesie vor der Botuli- numtoxininjektion, wie Dysphagie und Parästhesie der Gesichtsmuskulatur, bestanden temporär und spiegeln die aktuelle Literatur wider. Partielle Koor- dinationsstörungen des Kiefers wurden als zunehmende Wirkung des Botuli- numtoxins empfunden und sind im Sinne einer neuromuskulären Neukoordi- nation wünschenswert (Meyer et al. 2016). In beiden Untersuchungsgruppen zeigte sich, dass der Wunsch nach einer Botoxbehandlung umso größer wurde, je stärker die Beschwerden und die ge- samte Ausprägung des Krankheitsbildes der CMD und Kiefergelenkmyopathie waren. Die Situation, dass die Botoxtherapie eine Wahlleistung ist, hat sich negativ auf die Fallzahlentwicklung ausgewirkt, was durch die Fragebögen deutlich zum Ausdruck kam. Insgesamt sprechen die Ergebnisse der vorliegenden Studie dafür, die navi- gierte Botulinumtoxininjektion als Standardtherapie bei CMD mit Kiefergelenk- myopathie in das Regelleistungswerk der Krankenkassen aufzunehmen. Da- bei sollte auf Grund der wesentlich höheren Injektionsgenauigkeit und hohen Reproduzierbarkeit die Echtzeitnavigation zum Einsatz kommen. Die darge- stellten Ergebnisse sollten weiterführend durch größere Fallzahlen und gege- benenfalls auch prospektive Studien gestützt werden, da angesichts der ge- ringen Patientenzahlen zunächst eine zurückhaltende Bewertung erfolgen muss.
• Craniomandibular dysfunction (CMD) is characterized by an unconscious overload of the masticatory muscles and is viewed as a multifaceted clinical picture with highly variable pain symptoms as well as dysfunction and dyscoordination disorders of the temporomandibular joint (Ahlers and Jakstat 2011; Schindler and Türp 2009). In this context, intramuscular botulinum toxin injection into the lateral pterygoid muscle is used as a causal therapy (Majid 2010). At the Clinic and Polyclinic for Oral and Maxillofacial Surgery at the University Medical Center Greifswald, a botox injection into the lateral pterygoid muscle - in contrast to other clinics - using realtime surgical navigation is offered as an optional service for patients with CMD and pronounced temporomandibular joint myopathy. In the present study, this therapy was assessed retrospectively. For this purpose, 17 patients (mean age 53.6 years, 88.2% women) and 18 patients (mean age 52.3 years, 77.7% women) with CMD and pronounced TMJ myopathy were examined in the injection group. The injection group received 25 units of Bocouture® per lateral pterygoid muscle. Three depots of 8.3 units each were injected per muscle using real-time navigation (Vector Vision®, Brainlab) at the muscle origin, belly and insertion. The control group received no botulinum toxin injection because the patients had not accepted the offer of this optional service. The follow-up examination was carried out according to the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC / TMD), the Helkimo Index and through evaluation using self-developed questionnaires. The study results show that after a single Botox injection, temporomandibular joint cracking, temporomandibular joint pain, chewing problems, lower jaw deviations as well as headache and facial pain were significantly reduced (p≤ 0.05). At the same time, the subjective level of suffering fell by 36% (p≤ 0.05). The chewing force was initially felt to be reduced by up to 20% after the botox injection, but increased again by an average of 40% after the botulinum toxin effect subsided compared to the start of therapy. Additionally the perceived muscular relaxation of the patients improved significantly by 28% (p ≤ 0.05) after six months. In the present study, botox therapy had an effect comparable to that of splint and physiotherapy with an effectiveness of 60%. The average symptom-free time of seven months after the botulinum toxin injection suggests that the injection should be offered again after about six to twelve months. The evaluation of the questionnaires showed that botox therapy simultaneously improved the effectiveness of other CMD therapy measures without any significance (splint therapy by 25%, physiotherapy by 33%, relaxation therapy by 41%). The side effects caused by local anesthesia before botulinum toxin injection, such as dysphagia and paresthesia of the facial muscles, were temporary and reflect the current literature. Partial coordination disorders of the jaw were perceived as an increasing effect of botulinum toxin and are desirable in terms of neuromuscular re-coordination (Meyer et al. 2016). In both study groups it was shown that the desire for Botox treatment was greater, the stronger the symptoms and the overall severity of the clinical picture of CMD and TMJ myopathy. The situation that botox therapy is an optional service had a negative effect on the development of the number of cases, which was clearly reflected in the questionnaires. Overall, the results of the present study suggest that the navigated botulinum toxin injection should be included as standard therapy for CMD with temporomandibular myopathy in the standard benefits scheme of the health insurance companies. Due to the significantly higher injection accuracy and high reproducibility, real-time navigation should be used. The results presented should be further supported by larger numbers of cases and, if necessary, prospective studies, since in view of the small number of patients, a cautious assessment must first be made.