Open Access

Katarina Dennis, Angela Lehr

• Die benignen Leiomyome des Uterus sind die häufigsten Tumoren des weiblichen Genitale. Aufgrund einer zum Teil erheblichen Beschwerdesymptomatik und einer Interferenz mit der Fertilität, stellen sie eine häufige Indikation für eine operative Intervention dar. Eine präoperative Differenzierung zu den STUMP, dem Leiomyosarkom und den stromalen Sarkomen, gilt als sehr schwierig. Die Folgen waren und sind, zahlreiche inadäquate Operationen in Form von Tumorverletzungen, z.B. durch ein Morcellement. Die Zielsetzung dieser Arbeit bestand darin, ein großes Kollektiv regelhafter Leiomyome, anamnestisch und klinisch zu charakterisieren. Aus den erhobenen Daten sollten Kriterien gefunden werden, die eine Abgrenzung zu den uterinen Sarkomen und den STUMP ermöglichen. In Kombination mit Daten aus weiteren Promotionen sind die Untersuchungen aus dieser Promotion als Grundlage für die Generierung eines Sarkom-Scores durch das DKSM vorgesehen. Für die genannte Zielstellung wurden insgesamt 3786 vollständige Datensätze von Leiomyomoperationen, welche im Zeitraum von 2010-2014 in der Frauenklinik des Krankenhauses Sachsenhausen / Frankfurt durchgeführt worden sind, retrospektiv erfasst. Insgesamt konnten 3717 Fälle mit histologisch gesicherten, regulären Leiomyomen, sowie 43 zellreiche Leiomyome und 13 mitotisch aktive Leiomyome für diese Arbeit ausgewertet werden. Als postoperative Zufallsbefunde wurden 5 STUMP, ein Leiomyosarkom, 6 endometriale Stromasarkome und ein Adenosarkom beschrieben. Das sind 1,1%, 0,34%, 0,13%, 0,03%, 0,16% und 0,03% aller Frauen, die unter der Indikation Leiomyom operiert worden sind. Zur besseren Vergleichbarkeit waren die bei den Leiomyomen erhobenen Daten identisch mit den vorgegebenen Kriterien bei der Auswertung des Leiomyosarkoms durch das DKSM. Alle Pat. hatten präoperativ eine gynäkologische Aufnahmeuntersuchung mit Anamnese und eine vaginale Sonographie erhalten. Das Alter der 3717 Patientinnen mit Leiomyomen betrug im Mittel 43,3 Jahre. Insgesamt waren 16% der Frauen 50 Jahre oder älter und 3,4% gaben an sich in der Postmenopause zu befinden. Die Frauen litten zu 90,7% unter Blutungsstörungen. Es wurden insgesamt 646 Leiomyome (17,4%) mit der Bezeichnung „schnelles Wachstum“ operiert. Diese waren überwiegend zwischen 5 und 7 cm groß (n=304). Das Verhältnis zwischen multipel und solitär vorkommenden, schnell wachsenden Leiomyomen, war annähernd gleich. Als Operationsindikation wurden Blutungsstörungen mit 61,2% am häufigsten angegeben, es folgten Druckgefühl, Kinderwunsch und schnelles Wachstum. Insgesamt 99% der Eingriffe unseres Kollektivs wurden endoskopisch durchgeführt und die Myomgröße betrug im Mittel 5,2 cm. Die Operationen unterteilten sich in 44,6% Myomenukleationen, 23% suprazervikale Hysterektomien und 31,7% totale, laparoskopische Hysterektomien. Zu einer Tumorverletzung kam es bei 78%. Bei den mitotisch aktiven und zellreichen Leiomyomen ähneln die Zahlen denen, regelhafter Leiomyome. Es fanden sich 13 mitotisch aktive und 43 zellreiche Leiomyome. Im Altersvergleich zeigte sich bei den zellreichen Leiomyomen ein Durchschnittsalter von 42,3 Jahren. Die Frauen mit mitotisch aktiven Leiomyomen waren mit 36,7 Jahren durchschnittlich jünger. Bei beiden Gruppen führte ebenfalls die Indikation Blutungsstörungen mit 69,2% und 41,2% am häufigsten zur Operation. Die durchschnittliche Größe der mitotisch aktiven Leiomyome war mit 6,5 cm und die der zellreichen LM mit 6,4 cm, größer als die der regelhaften Leiomyome mit 5,2 cm. Bei den 5 STUMP und den 8 Sarkomen lag das Durchschnittsalter, wie bei den regelrechten Leiomyomen, bei 43,4 bzw. 44,3 Jahren. Die Sarkome unterteilten sich in 6 low-grade endometriale Stromasarkome, ein Leiomyosarkom und ein Adenosarkom. Blutungsstörungen waren bei den STUMP mit 80% und bei den Sarkomen mit 75% die führende Operations- Indikation. Der Tumordurchmesser lag bei den STUMP durchschnittlich bei 6,4 cm und bei den Sarkomen bei 5,9 cm. Während der Untersuchungen war erkennbar, dass für eine präoperative Differenzierung der regelhaften Leiomyome von den STUMP und den Sarkomen, insbesondere den Leiomyosarkomen eine alleinige Betrachtung einzelner Kriterien nicht ausreichend ist. In der vorliegenden Promotion wurden daher Faktoren herausgearbeitet, die zur Diskriminierung von Leiomyomen insbesondere zum Leiomyosarkom geeignet sind. Der Unterschied war bei allen erstellten Kriterien signifikant. Auf Basis der Daten wurde in Zusammenarbeit mit dem DKSM ein Punktesystem entwickelt, anhand dessen die Wahrscheinlichkeit, dass kein Leiomyom vorliegt, abgelesen werden kann. Nach diesem System steigt mit der Anzahl der Punkte das Risiko, dass ein Leiomyosarkom vorliegen könnte. Bei mindestens einem erfüllten Kriterium bzw. vergebenen Risikopunkt, sollte präoperativ eine erweiterte Diagnostik erfolgen. In unserem Kollektiv hätte dies auf 7 der 8 Sarkom Patientinnen zugetroffen.
• The most common type of female genital tumour are benign uterine leiomyomas. Due to the severe symptoms they are a frequent indication for surgery. Their apparent similarity to STUMP and sarcomas, has to date made it difficult to differentiate them preoperatively from these entities. Failure to do so has led in the past, and still leads, to inadequate surgical treatment, involving tumour injury. The primary purpose of the present work was to characterise a large body of histologically regular leiomyoma cases. The collected data were to provide a basis for establishing criteria for distinguishing and delimiting benign uterine leiomyomas from uterine sarcomas. For the goal set out above a total of 3,786 complete data records on leiomyoma operations performed at the gynaecological clinic of Sachsenhausen Medical Centre in Frankfurt in the period from 2010 to 2014 were retrospectively compiled. A total of 3,717 cases of histologically confirmed, regular leiomyoma, as well 43 of cell-rich leiomyoma and 13 of mitotically active leiomyoma were evaluated. Incidental postoperative findings had shown 5 of these cases to classify as STUMP, one as leiomyosarcoma, 6 as endometrial stromal sarcoma and one as adenosarcoma. This translates to rates of 1.1%, 0.34%, 0.13%, 0.03%, 0.16% and 0.03%, respectively, of women who had undergone surgery under a mistaken diagnosis of leiomyoma. Data from leiomyoma cases were always recorded in exact conformance to the criteria used by the DKSM. All patients had undergone a gynaecological examination, including history taking and vaginal sonography, prior to surgery. 3717 patients, with a mean age of 43.3, had regular leiomyoma. A total of 16% of these women were age 50 or older, and 3.4% reported having entered menopause. 90.7% of the women were suffering from menstrual disorders. A total of 646 leiomyomas (17.4%) were described as showing “rapid growth”. The largest size range fraction here (n=304) was from 5 und 7 cm. The proportion between multiple and solitary growth among the rapidly growing leiomyomas was close to equal. The most frequent indication for surgery, given in 61.2% of cases, was a menstrual disorder. This was followed by pressure sensation, desire for a child and rapid growth. Altogether 99 % of the interventions performed in the study population were carried out endoscopically, with a mean myoma size of 5.2 cm. As for the surgical methods employed, 44.6% of cases were treated by myoma enucleation, 23% by supracervical hysterectomy and 31.7% by total laparoscopic hysterectomy. The data found for mitotically active and for cell-rich leiomyomas were similar to those for regular leiomyomas. 13 mitotically active and 43 cell-rich leiomyoma cases were found in total, giving mean ages of, respectively, 36.7 and 42.3 years. The patients with mitotically active leiomyoma were thus on average younger than both those with regular and with cell-rich leiomyoma. Menstrual disorders were also the most prevalent indication for surgery in the groups with mitotically active and for cell-rich leiomyomas, accounting for 69.2% and 41.2% of cases, respectively. Mitotically active leiomyomas had a mean size of 6.5 cm and the cell-rich leiomyomas one of 6.4 cm, making them both larger than the average 5.2 cm for regular leiomyomas. The mean ages of the 5 women with STUMP and the 8 with sarcoma were 43.4 and 44.3, respectively, i.e. close to that of the group with regular leiomyoma. The sarcomas broke down into 6 low-grade endometrial stromal sarcomas, one leiomyosarcoma and one adenosarcoma. Menstrual disorders were the leading indication for surgery in 80% of the STUMP and in 75% of the sarcoma cases. Mean tumour diameter was 6.4 cm in the STUMP group and 5.9 cm in the sarcoma group. As was evident already from the presurgical examinations, it is not sufficient to consider any one single criterion for distinguishing regular leiomyomas from STUMP or sarcomas, and especially not in the case of leiomyosarcomas. The present dissertation was therefore dedicated to identifying a greater number of factors that are evidently suitable, whether singly or in combination, for discriminating between leiomyomas and leiomyosarcomas in particular. The difference between leiomyomas and leiomyosarcomas was statistically significant for each of the criteria defined. Based on the data a scoring system was developed in cooperation with the DKSM which allows to infer the risk of sarcoma, or the probability of obtaining a finding other than leiomyoma, based on a pilot score. The system is designed such that the risk of there being a leiomyosarcoma increases with the score. For example, none of the 3717 leiomyoma cases in this study scores 11 points and only 0.06% score 6 points. If even only one criterion is met, this should prompt an extended presurgical diagnostic workup. This would have led to the re-examination of 7 of the 8 sarcoma patients in our study population.