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Martin Scholz

• ZUSAMMENFASSUNG Fragestellung: Die intraoperative Gallengangsverletzung bei laparoskopischer Cholecystektomie ist eine folgenschwere Komplikation, welche einen erheblichen Einfluss auf Lebensqualität und Lebenserwartung des betroffenen Patienten hat. Als eine der Hauptursachen wird die ungenügende Darstellung bzw. Fehlinterpretation der extrahepatischen Gallenwegsanatomie angesehen. Ein allgemein akzeptiertes Verfahren zur routinemäßigen intraoperativen Gallengangsdarstellung konnte sich bisher nicht etablieren. Der protektive Effekt einer routinemäßigen IOC wird kontrovers diskutiert und deren Einsatz wegen zahlreicher methodischer Nachteile in weiten Teilen Deutschlands nicht praktiziert. Mit der NIR-FC steht seit 2008 eine neue Untersuchungsmethode zur Verfügung, welche in ersten Studien vielversprechende Ergebnisse erzielen konnte. Bisher existieren noch wenige Daten zum Einsatz dieser Methode in der klinischen Routineversorgung, insbesondere hinsichtlich der Frage einer Vergleichbarkeit zur IOC. Ziel dieser Studie war es daher zu prüfen, wie praktikabel sich die NIR-FC im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie anwenden lässt, welche Faktoren die Methode beeinflussen und welche Ergebnisse sich im direkten Vergleich zur IOC erzielen lassen. Patienten und Methoden: In einer prospektiven, nicht randomisierten, monozentrischen Studie wurde an 184 Patienten während der LC die Cholangiografie per NIR-FC und IOC durchgeführt. Die Darstellung intra- und extrahepatischer Gallenwege, anatomischer Normvarianten, vorhandener Gallengangskonkremente und Gallengangsleckagen wurde per Studienprotokoll erfasst und anschließend unter Berücksichtigung möglicher Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht, Adipositas, Zeitintervall der ICG-Applikation und Indikation zur Cholecystektomie ausgewertet. Ergebnisse: Die Durchführung der NIR-FC war in allen Fällen komplikationslos und benötigte signifikant weniger Zeit als die IOC. Die IOC führte in einem Fall zu einer versorgungsplichtigen Gallengangsläsion. Sonstige Leckagen an den Gallengängen oder im Gallenblasenbett waren mit beiden Methoden nicht nachweisbar. Die Darstellung der intrahepatischen Gallengänge gelang nur in Ausnahmefällen per NIR-FC, dagegen zuverlässig in der IOC. Der DC war nach Präparation des Calot-Dreiecks mit beiden Methoden gleich zuverlässig nachweisbar, bei den übrigen Strukturen DHC und DC-DHC-Konfluenz war die IOC überlegen. Beim Zeitintervall zwischen ICG-Applikation und NIR-FC zeigte sich ein Vorteil zugunsten der Gabe am OP-Tag gegenüber der Gabe am Vorabend. Die besten Ergebnisse ließen sich bei Gabe am OP-Tag nach einem Intervall von 30 Minuten erzielen. Der Faktor „Entzündung“ in der Anamnese ging mit schlechteren Ergebnissen der NIR-FC einher. Bei Patienten mit höhergradiger Adipositas (BMI ≥ 40) ließen sich vor Dissektion des Calot-Dreiecks DC und DHC signifikant schlechter nachweisen als bei nicht übergewichtigen Patienten (BMI < 30). Ein weiterer Einflußfaktor war das Geschlecht. Bei den weiblichen Patienten war der DHC vor der Dissektion signifikant häufiger darstellbar als bei den männlichen Patienten. Eine entsprechende Tendenz zeigt sich ebenso für den DC und den DC-DHC-Konfluenz. Anatomische Normvarianten waren ebenso wie Kontrastmittelaussparungen häufiger per IOC nachzuweisen. Schlussfolgerung: Die Methode der NIR-FC lässt sich intraoperativ einfach und sicher ohne relevanten Zeitverlust anwenden. Sie ist beliebig oft wiederholbar, ermöglicht die Gallengangsdarstellung ohne Zeitverzögerung und aus verschiedenen Blickwinkeln. Das verwendete Kontrastmedium ist praktisch nebenwirkungsfrei und pharmakologisch inaktiv. Die Identifizierung des DC nach Dissektion des Calot-Dreiecks gelingt mit gleicher Zuverlässigkeit wie bei der IOC, jedoch ohne deren invasive Risiken. Die Limitationen der Technik liegen in der begrenzten Eindringtiefe des NIR-Lichtes, was die Ergebnisse bei ausgeprägter visceraler Adipositas und Entzündungsvorgängen einschränkt. Hinsichtlich der Beurteilung der intrahepatischen Gallengänge, anatomischer Normvarianten und einer Choledocholithiasis ist die Methode technisch bedingt der IOC unterlegen. Die NIR-FC erweist sich jedoch als hilfreiches Instrument zur Identifikation der Gallengänge, insbesondere des DC, noch während der Präparation auch bei anspruchsvollem Situs. Dadurch kann mit größerer Sicherheit der critical view of safety erreicht werden. Die NIR-FC hat somit das Potenzial, bei vergleichsweise geringem Aufwand und Risiko, die Gefahr von Gallengangsverletzungen zu reduzieren. Ein routinemäßiger Einsatz im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie kann daher empfohlen werden.
• BACKGROUND Bile duct injury (BDI) during laparoscopic cholecystectomy (LC) is a serious complication and associated with increased morbidity and mortality. Main reason for BDI is an insufficient depiction of the extrahepatic bile duct anatomy. Routine use of intraoperative fluoroscopic cholangiography (IOC) as advocated by some surgeons, is a controversial issue and due to immanent disadvantages like radiation exposure, time and cost intensity and invasiveness not widely accepted. An alternative to IOC is the „near infrared fluorescence cholangiography“ (NIR-FC). The substance Indocyanine green (ICG) is excreted exclusively biliary after intravenous application and has fluorescent abilities when stimulated by near infrared light. First results are promising but few data exist about the comparability to IOC. The aim of this study was on the one hand to assess the results of NIR-FC in comparison with IOC and on the other hand to check by what factors the results of NIR-FC are influenced. MATERIAL AND METHODS In this prospective study on 184 patients NIR-FC and IOC have been performed during LC. The visible bile duct structures, anatomic variations, bile duct stones and bile leakage as well as possible determinantes as BMI, age, sex, inflammation and time period between intravenous application of ICG and the first exposure of bile ducts were documented following a standardized protocol. RESULTS The mean age and BMI of the patients were 53,9 ± 15 years and 27,8 ± 5,4 Kg/m². The mean operation time was 66 ± 23 minutes. The time needed for IOC was significant longer than for NIR-FC (7,2 ± 5 min. vs. 2 ± 2 min., p < 0,001). By NIR-FC the bile duct structures DC, DHC and junction of DC-DHC were visible before dissection of calot´s triangle in 68,3%, 65,3% and 32,3% and after dissection in 95,7%, 71,7% and 47,3% of patients. By IOC the rates were 98,9%, 99,5% and 97,3%. For the depiction of the DC this ment no significant difference between the IOC and the NIR-FC after dissection of calot´s triangle (p = 0,109). Variations of bile duct anatomy were detected by IOC in 7,1% and by NIR-FC in 0.5% of patients. The most common was a triple confluence of the hepatic junction but in 2 cases also a short DC draining in the right hepatic duct was detected. Bile duct leakage was detected only by IOC. In this 1 patient (0.5%) an iatrogenic perforation of the DC-DHC-junction occurred by cannulating the DC while performing IOC. Concerning the application of ICG the injection on the day of surgery showed better results than on the day before. The best results for depiction of bile ducts before and after dissection of calot´s triangle were achieved after a time period of 30 minutes. Inflammation and male sex had negative influence on the results of NIR-FC. Obesity also decreased the rate of bile duct depiction. Patients with BMI ≥ 40 had significant worse results in depiction of DC (p = 0,021)and DHC (p = 0,003) before disection of calot´s triangle than those with BMI < 30. CONCLUSION NIR-FC during LC is a non-invasive, safe, simple, easy, fast and as often as you like applicable method for depiction of extrahepatic bile duct anatomy. Tissue detection rate is limited to a depth of 5-10 mm, so obesity, inflammation and male sex (because of a higher amount of visceral fat) go along with decreased depiction rates of bile duct anatomy. Detection of central bile ducts, bile duct leakage or bile duct stones were more diagnostically conclusive by IOC. IOC also had better depiction rates of DC, DHC and DC-DHC-junction, but NIR-FC results after dissection of calot´s triangle are partly comparable with considerably fewer effort, risk and costs. Therefore we recommend the routine use of NIR-FC during LC for better depiction of bile duct anatomy and thus prevention of bile duct injury.