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Postoperative Therapien, rezidivfreies Intervall und Gesamtüberleben von uterinen Adenosarkomen

  • Uterine Adenosarkome (AS) sind eine sehr seltene Variante der uterinen Sarkome. Sie bestehen aus einer benignen, epithelialen und einer malignen, mesenchymalen Komponente. Ein wichtiges histopathologisches Merkmal ist das sarcomatous overgrowth (SO), welches bei den für gewöhnlich low-grade Tumoren mit einer aggressiveren Verlaufsform assoziiert ist. Aktuell existieren für Deutschland praktisch keine Daten zu wirksamen Therapieregimen und zum Langzeitüberleben. In diese Studie konnten 53 AS, eine für diese Entität hohe Fallzahl, aus der Bundesrepublik Deutschland eingebunden werden. Die Datenerhebung erfolgte gemischt retro- und prospektiv über neun Jahre. Mittels der Kaplan-Meier-Methode und des multivariaten Cox-Regression-Modells wurden mögliche Prognosefaktoren für das rezidivfreie Intervall (RFI) und das Gesamtüberleben (OS) identifiziert. Zum Vergleich der einzelnen Überlebenskurven wurde der log-Rank-Test verwendet. Das Signifikanzniveau aller Tests lag bei p=0,005. Von den 53 beobachteten AS konnten 33 (62,3%) als AS ohne SO und 20 (37,7%) als AS mit SO (AS-SO) diagnostiziert werden. Unser medianes Follow-up beträgt 19 Monate (Spanne 1-144 Monate). Insgesamt verstarben elf Frauen (20,8%), wobei in neun Fällen das AS todesursächlich war. Es wurde ein medianes OS von 68 Monaten bzw. ein tumorspezifisches Überleben von 34 Monaten ermittelt. Das SO ist sowohl hinsichtlich des OS (p=0,195) als auch des tumorspezifischen Gesamtüberlebens (p=0,083) mit einer schlechteren Prognose assoziiert. Während das 1- und 2- Jahresüberleben beider Gruppen sehr ähnlich liegt, ist das Langzeitüberleben nach fünf Jahren für AS-SO drastisch reduziert, sodass insbesondere hier eine lange Nachbeobachtungszeit erforderlich ist. Insgesamt entwickelten 15 Frauen (28,3%) nach median 79 Monaten (95%-KI) ein Rezidiv, welches einer Rezidivrate von 27,3% (n=9) für AS ohne SO und 30% (n=6) für AS-SO entspricht. Zudem kann näherungsweise ein negativer Einfluss für das Vorliegen eines SO auf das RFI registriert werden (p=0,098). Eine R1/2-Resektion und eine G3-Klassifizierung sind mit einem signifikant schlechteren Outcome (RFI und OS) verbunden. Zudem zeigen AS mit einem Ki67-Proliferationsindex ≥ 30 einen Trend früher Rezidive zu entwickeln (p=0,164). Prognostisch vorteilhaft, mit längerem RFI und OS, ist das Fehlen eines Lymphknotenbefalls zu werten. Jedoch führt eine systematische Lymphonodektomie nicht zu einem Überlebensvorteil. Im Gegenteil: Die Lymphonodektomie führt sogar zu einem 5,6-fach höheren Sterberisiko als ein Unterlassen der selbigen. Eine BSO erbringt ebenfalls keinen Überlebensvorteil. Zusammenfassend ist die Therapie der Wahl die totale Hysterektomie. Eine R0-Resektion ist bei ausgedehnten AS anzustreben. Eine Lymphonodektomie bzw. bilaterale Salpingoophorektomie hingegen erbringen keinen prognostischen Vorteil. Grundsätzlich führt die generelle Anwendung einer postoperativen Therapie zu keiner Verbesserung des RFI und OS. Bei ausgeprägtem postoperativen Therapiewunsch oder fortgeschrittenen Stadien kann am ehesten eine Radiotherapie zur Reduktion von Lokalrezidiven angewendet werden. Sieben (n=7/15; 46,6%) Frauen mit einem Rezidiv verstarben (medianes Überleben 64 Monate), wobei auch hier das prognostisch schlechtere AS-SO mit einem kürzeren Überleben einhergeht. Prozentual wurden mehr Fernmetastasen (60,9%) gegenüber Lokalrezidiven (39,1%) registriert, wobei am häufigsten eine Fernmetastasierung in die Lunge stattfand. Die Rezidivlokalisation zeigt keinen Einfluss auf das Outcome der Frauen. Analog zur Primärtherapie ist das maximale Tumordebulking mit einer Resektion aller Tumorherde die beste Rezidivtherapie. Multimodale Therapiekonzepte, die ein maximales Tumordebulking beinhalten, erzielen ähnlich gute Ergebnisse. Chemotherapeutika waren nur in Einzelfällen wirksam und haben insgesamt den gleichen Effekt wie eine reine Beobachtung. Häufig musste eine Chemotherapie aufgrund der Toxizität und starken Nebenwirkungen, bei meist unter Therapie progredienter Krankheit, abgebrochen werden. Die längste partielle Remission konnte mit einer Kombination aus Carboplatin und Paclitaxel bei einer Patientin mit AS ohne SO für 13 Monate erreicht werden. Zukünftig werden noch größere Studien benötigt um konsequente Therapiestrategien, insbesondere postoperative Therapien nach inadäquat erfolgter Operation, zur Verbesserung des OS und des RFI abzuleiten oder zu entwickeln. Um auch verlässlichere Aussagen bezüglich des Rezidivverhaltens und –therapie machen zu können, muss ein langes Follow-up möglichst vieler Frauen gewährleistet werden. Insbesondere sollte auch ein stadienabhängige Betrachtung der einzelnen Therapieverfahren erfolgen, um einen besseren Vergleich zu ermöglichen.
  • Introduction Uterine Adenosarcomas (UAS) are rare mixed biphasic tumors of benign endometrial glands and a malignant mesenchymal component. A sarcomatous overgrowth (SO) should be associated with a more aggressive form in the usually low-grade tumors. For Germany there is practically no data concerning surgical methods and the prognostic relevance of the SO. Based on an appropriate case series we present an analyzation of survival data for the UAS. These also include the dependence on the SO. Methods Based on the DKSM data base, 53 patients with UAS were analyzed in a mixed retrospective and prospective review from July 2008 to June 2017. The further course of the disease was evaluated by a questionnaire. The Kaplan-Meier method was used to determine overall survival (OS), disease specific survival and recurrence free interval (RFI). The survival curves were compared with the log-rank test, assuming a significance level of p = 0.005. Results The median age of all women was 56 years. The median age of women with AS-SO was 57 years. Therefore, they became diseased later than women with no SO. The majority of tumors were diagnosed at a stage FIGO IB. The most patients received a total hysterectomy (HE) with bilateral adnexectomy. In advanced stages, a radical HE often occurred. Radical and total hysterectomy appeared to be equivalent in terms of OS and RFI. Tumor-specific survival for AS-OS is significantly longer with median 51 compared to AS-SO with 23 months. This is also reflected in the significantly worse long-term survival of AS-SO (5-year survival rate 27.7%). A total of 28.3% (n = 15) of all AS recurred (median RFI 79 Mo). Recurrence rates for AS-OS were relatively close at 27.3% (n = 9) and at 30% (n = 6) for AS-SO. However, SO is associated with a worse outcome regarding RFI. The most common manifestation sites are the abdomen and the pelvis. After a lymphonodectomy (LNE) in only 5.3% of the cases positive lymph node involvement could be detected in relation to the total population. In 17 cases only, a pelvic or paraaortic LNE was performed. Women without lymph node involvement show a longer RFI and OS. However, a systematic LNE does not result in a survival benefit. On the contrary, the risk of death significantly increased by 5.6 times. If the criteria of adequate surgery are performed (no intraoperative tumor or uterine injury, no morcellement, R0 resection), a better outcome can be expected, based on the 1- to 5-year survival rates. Prognostically relevant is also a microscopic validation of tumor freedom. A R0 resection resulted in a significant recurrence risk reduction of 21%. Overall, 27.5% of patients received postoperative therapy. The general use of postoperative therapy has no prognostic relevance. Postoperative radiotherapy delayed the onset of relapse (p = 0.104) and improved overall survival (p = 0.045). Summary The SO is associated with a worse prognosis in terms of both RFI (p = 0.098) and disease-specific survival (p = 0.083). A R0-resection should be sought. The LNE provides no prognostic advantage. Adjuvant therapy is routinely not recommended.

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Metadaten
Author: Julia Schädler
URN:urn:nbn:de:gbv:9-opus-26796
Title Additional (German):Postoperative therapy, recurrence free interval und overall survival of uterine adenosarcomas.
Referee:Prof. Dr. med. Günther Köhler, Prof. Dr. med. Katharina Tiemann
Advisor:Prof. Dr. med. Günther Köhler
Document Type:Doctoral Thesis
Language:German
Year of Completion:2018
Date of first Publication:2019/05/22
Granting Institution:Universität Greifswald, Universitätsmedizin
Date of final exam:2019/05/16
Release Date:2019/05/22
Tag:Gesamtüberleben, Rezidivfreies Intervall, Uterus, maligner Mischtumor
GND Keyword:Adenosarkom
Pagenumber:106
Faculties:Universitätsmedizin / Klinik und Poliklinik für Frauenheilkunde u. Geburtshilfe
DDC class:600 Technik, Medizin, angewandte Wissenschaften / 610 Medizin und Gesundheit