Open Access

Ewa Swiecka

• Einleitung: Die intravenöse Thrombolyse (IVT) in der Kombination mit der Endarteriektomie der Carotis (CEA) kommt zunehmend als Therapieoption für Patienten nach einem akuten Schlaganfall zur Anwendung. Jedoch bestehen bei einer solchen Kombinationstherapie Bedenken bezüglich eines erhöhten Risikos für lebensbedrohliche Komplikationen, wie z. B. intra- und extrakranielle Blutungen, postoperative Schlaganfälle oder sogar eines tödlichen Verlaufs. Die Morbidität und Mortalität dieser sequenziellen Kombinationstherapie wurden jedoch bisher nur an kleinen Fallgruppen analysiert und sollen deshalb nun am eigenen Patientengut überprüft werden. Material und Methoden: Im Zeitraum vom 01.07.2005 bis 31.12.2016 wurden an einem Versorgungskrankenhaus 530 Patienten mit symptomatischen (n = 211) und asymptomatischen (n = 319) Stenosen der A. carotis interna (ACI) operiert. Zur Beantwortung der Fragestellung erfolgte ein Matching und die Einteilung geeigneter symptomatischer Patienten (NASCET > 50 %) in zwei vergleichbare Gruppen: Die Patienten der Gruppe I (n = 14) erhielten nach intravenöser Lysetherapie mit rt-PA eine Endarteriektomie. In der Gruppe II (n = 76) wurden die Patienten nach einem manifesten Schlaganfall primär operiert. Die Zeit zwischen der Lyse und der CEA lag in der Gruppe I zwischen zwei und 14 Tagen und in der Gruppe II vom Tag des Indexereignisses bis max. 14 Tage danach. Präoperativ und postoperativ erfolgte bei allen Patienten eine fachneurologische Untersuchung. Ergebnisse: Die perioperative Todesrate betrug in der Gruppe I 7,1 % (1/14) sowie in der Gruppe II 1,3 % (1/76). Die kombinierte perioperative Schlaganfalltodesrate lag in der Gruppe I bei 7,1 % (1/14) vs. 10,5 % (8/76) in der Gruppe II. Im Gesamtkollektiv (Gruppe I und II) traten keine neurologisch bedingten Todesfälle auf. In der Gruppe I kam es bei einem Patienten am 1. po. Tag zu einer limitierten intrakraniellen Blutung bei stationärer Neurologie, verursacht durch eine hypertensive Krise. CT-morphologisch konnte ein Infarkt ausgeschlossen werden.Das Kontroll-CT am Folgetag zeigte keine Zunahme des Blutungsareals. In der Gruppe II wurden je eine ipsilaterale intrakranielle Blutung am 14. po. Tag und im Verlauf nach acht Monaten festgestellt. In der Gruppe I entwickelte sich zusätzlich bei einem Patienten eine nicht revisionspflichtige postoperative Nachblutung im Bereich der Wunde (7,1 %) und bei drei Patienten (21 %) eine passagere Hirnnervenirritation. In der Gruppe II wurden drei (3,9 %) relevante Nachblutungen im postoperativen Gebiet dokumentiert, die einer Revision bedurften. Schlussfolgerungen: Die Untersuchungen am eigenen Krankengut bestätigten auch bei geringer Fallzahl die Aussage, dass eine CEA der ACI innerhalb von 14 Tagen nach einer vorausgegangenen systemischen IVT im Vergleich zu einer alleinigen Endarteriektomie bei symptomatischer Stenose nach Schlaganfall mit keiner erhöhten kombinierten perioperativen Schlaganfalltodesrate assoziiert ist. Der zeitliche Abstand zwischen der Lysetherapie und Operation hatte im eigenen Kollektiv keinen Einfluss auf die Komplikationsrate. Eine statistische Absicherung der Aussage war bei der geringen Fallzahl jedoch nicht möglich. In der Gruppe I kam es innerhalb der ersten Tage lediglich bei einem Patienten (1/14) zu einer nicht tödlichen intrakraniellen Blutungskomplikation. Spätkomplikationen im „Follow-up“ wurden im Wesentlichen auf das Fortschreiten der Arteriosklerose der hirnversorgenden Gefäße zurückgeführt. Aufgrund der begrenzten Patientenzahl wird der Aufbau eines Registers in Deutschland empfohlen. Außerdem könnte durch eine Erweiterung der Erhebungen zur gesetzlichen externen Qualitätssicherung ein aussagefähiger Datenpool auf nationaler Ebene generiert werden und dabei die Häufigkeit der schwerwiegenden Komplikationen in einem größeren Kollektiv überprüft und der optimale Zeitpunkt für die Operation statistisch abgesichert werden.
• Introduction: Intravenous thrombolysis (IVT) in combination with endarterectomy of the carotid (CEA) is increasingly used as a therapeutic option for patients after an acute stroke. However, there are concerns with such combination therapy about an increased of intra- and extracranial bleeding, postoperative strokes or even a fatal course. However, the morbidity and mortality of this sequential combination therapy have so far only been analyzed in small case groups and should therefore now be checked on our own patient population. Material and methods: From July 1st 2005 to December 31st 2016, 530 patients with stenoses of the internal carotid artery (ACI), NASCET> 50%, were operated in one hospital. Symptomatic patients (n = 211) were matched and divided into two comparable groups: the patients in group I (n = 14) received an CEA after IVT with rt-PA. In group II (n = 76) the patients were operated primarily. The time between IVT and CEA in group I was between two and 14 days and in group II from the day of the index event to a maximum of 14 days thereafter. A specialist neurological examination was carried out preoperatively and postoperatively in all patients. Results: The perioperative death rate was 7.1% (1/14) in group I and 1.3% (1/76) in group II. The combined perioperative stroke death rate in group I was 7.1% (1/14) vs. 10.5% (8/76) in group II. There were no neurologically-related deaths in the total collective. In group I, one patient suffered from limited intracranial bleeding on the 1st postoperative day in inpatient neurology, caused by a hypertensive crisis. An infarct could be ruled out CT-morphologically. The follow-up CT on the following day showed no increase in the bleeding area. In group II, ipsilateral intracranial bleeding was found on the 14th day and after eight months. In group I, one patient also developed postoperative rebleeding in the area of the wound that did not require revision (7.1%) and temporary cranial nerve irritation in three patients (21%). In group II, three (3.9%) relevant bleeding events were documented in the postoperative area, which required revision. Conclusions: The examinations of our own patient confirmed the statement, even with a small number of cases, that CEA within 14 days after a previous systemic IVT is not associated with an increased combined perioperative stroke death rate compared to CEA in the case of symptomatic stenosis after a stroke. The time interval between the IVT and the CEA had no influence on the complication rate in our own collective. Statistical confirmation of the statement was not possible given the small number of cases. In group I, only one patient (1/14) developed a non-fatal intracranial bleeding complication within the first few days. Late complications in the “follow-up” were essentially attributed to the progression of arteriosclerosis of the vessels supplying the brain. Due to the limited number of patients, it is recommended that a registry be set up in Germany. In addition, by expanding the surveys on statutory external quality assurance, a meaningful data pool could be generated at national level and the frequency of serious complications could be checked in a larger group and the optimal time for the operation could be statistically verified.