Adélio Manuel Fernandes Antunes

• Background: Universal Health Coverage (UHC) aims for equitable access to healthcare, minimizing the financial burden (FB) on households. This dissertation examines the effectiveness of standard indicators like impoverishment and catastrophic health expenditure (CHE) in reflecting FB and its inequality in Cambodia. Recent publications have highlighted Cambodia’s progress in reducing CHE, impoverishment, and inequality. However, this dissertation's core contention is that by using the standard metrics of FB, one masks its impact among the lowest-income groups and inequality, misrepresenting trends and policy achievements. Objectives: This dissertation evaluates FB using standard and alternative measures to understand FB trends and inequalities across Cambodia's population, and appropriately reflect the burden on lowest-income households, thus better informing policy responses for achieving UHC. Methods: Employing data from the Cambodian Socio-Economic Surveys (CSES) from 2004 to 2019/20, this dissertation comprises three studies. The first assesses standard FB indicators and resulting inequality across socioeconomic and regional groups. The second examines impoverishment sensitivity when building various consumption aggregates and setting poverty lines. The third introduces an alternative FB measure, Excessive Financial Burden (EFB), comparing it against standard CHE metrics to evaluate financial hardship and associated inequality. Results: Initial findings showed a 27% decrease in standard CHE incidence from 2004 to 2009, with significant reductions in FB for households seeking medical care. However, from 2009 onwards, CHE reductions stagnated. The sensitivity analysis revealed that methodological choices highly influence impoverishment estimates, making it a poor choice to assess FB trends. The introduction of EFB highlighted worsening FB from 2009 to 2019, particularly among the lowest-income households, with EFB inequality deepening significantly. EFB with wealth index rankings appears more effective at capturing economic shocks due to healthcare spending, and its decomposition provided valuable insights to mitigate inequality in the medium term. Conclusions: The study underscores the limitations of standard CHE and impoverishment measures in capturing the full extent of FB and suggests that alternative measures like EFB, combined with wealth indices, provide a more comprehensive view of economic shocks due to healthcare spending. The findings advocate for policy measures to extend social health protection and improve targeting to address FB and inequality effectively. The methodology and insights from this study offer a framework for other low and middle-income countries striving to achieve UHC.
• Hintergrund: Universelle Gesundheitsversorgung (UHC) zielt auf einen gleichberechtigten Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen ab und minimiert die finanzielle Belastung der Haushalte (FB). Diese Dissertation untersucht die Wirksamkeit von Standardindikatoren wie Verarmung und katastrophale Gesundheitsausgaben (CHE) bei der Betrachtung von FB und ihrer Ungleichheit in Kambodscha. Jüngste Veröffentlichungen haben Kambodschas Fortschritte bei der Reduzierung von CHE, Verarmung und Ungleichheit bekräftigt. Die Kernaussage dieser Dissertation ist jedoch, dass man durch die Verwendung der Standardmetriken von FB die Auswirkungen auf die einkommensschwächsten Gruppen verschleiert und politische Errungenschaften falsch darstellt. Ziele: Diese Dissertation evaluiert FB unter Verwendung von Standard- und alternativen Messungen, um FB-Trends und Ungleichheiten in der kambodschanischen Bevölkerung zu verstehen und die Belastung der einkommensschwächsten Haushalte angemessen widerzuspiegeln, um besser geeignete politische Maßnahmen formulieren zu können. Methodik: Unter Verwendung von Daten aus den kambodschanischen sozioökonomischen Erhebungen (CSES) von 2004 bis 2019/20 umfasst diese Dissertation drei Studien. Die erste bewertet Standard-FB-Indikatoren und die daraus resultierende Ungleichheit zwischen sozioökonomischen und regionalen Gruppen. Die zweite Studie untersucht die Sensitivität des Verarmungindikators bei der Bildung verschiedener Konsumaggregate und der Festlegung von Armutsgrenzen. Die dritte stellt eine alternative FB-Messgröße, die übermäßige finanzielle Belastung (EFB), vor und vergleicht sie mit Standard-CHE-Metriken zur Bewertung von FB und damit verbundener Ungleichheit. Ergebnisse: Erste Befunde zeigten einen Rückgang der Standard-CHE-Inzidenz um 27% von 2004 bis 2009, mit einer signifikanten Reduktion der FB in Haushalten, die medizinische Versorgung in Anspruch nahmen. Die Sensitivitätsanalyse ergab, dass kömmlischen methodische Entscheidungen einen großen Einfluss auf die Schätzungen der Verarmung haben. Die Einführung des EFB hat gezeigt, dass sich die FB und seine Ungleicheit von 2009 bis 2019 verschlechtert hat, insbesondere bei den Haushalten mit dem niedrigsten Einkommen. Schlussfolgerungen: Diese Studie unterstreichen die Grenzen von standard Metriken bei der Erfassung des vollen Ausmaßes von FB und legt nahe, dass alternative Messgrößen wie EFB in Kombination mit Vermögensindizes einen umfassenderen Überblick über wirtschaftliche Schocks aufgrund von Gesundheitsausgaben bieten. Die Methodik und die Erkenntnisse aus dieser Studie bieten einen Rahmen für andere Länder mit niedrigem und mittlerem Einkommen, die eine universelle Gesundheitsversorgung anstreben. Die Ergebnisse plädieren für dringende politische Maßnahmen zur Ausweitung und Überarbeitung des sozialen Gesundheitsschutzes in Kambodscha.