Anne Illini

• Im klinischen Alltag wird die Größenrückbildung der Gebärmutter post partum mittels Funduspalpation beurteilt. Routinemäßig wird keine Sonografie des Uterus durchgeführt. Andere apparative Untersuchungstechniken werden erst bei speziellen Fragestellungen oder bei Komplikationen eingesetzt. In der Zusammenschau der vorhandenen Literatur wird gezeigt, welche Befunde des puerperalen Uterus mittels Palpation, Sonografie, MRT und CT erhoben werden können. Charakteristische Untersuchungsergebnisse zu verschiedenen Zeitpunkten des Wochenbetts hinsichtlich Uterusgröße, Cavuminhalt, Myometriummorphologie und Lage des Uterus werden dargestellt. Das typische Bild des Blutflusswiderstands in den uterinen Gefäßen post partum, ermittelt durch dopplersonografische Untersuchungen, wird aufgezeigt. Daneben wird vorgestellt, welche Besonderheiten in der Bildgebung des sektionierten Uterus auffallen und welche Faktoren die Gebärmutterrückbildung beeinflussen können. Die zuverlässige Größenbeurteilung der Gebärmutter gelingt mit den bildgebenden Verfahren Sonografie, MRT und CT in ähnlichem Maße. Die Palpation und die Sonografie hingegen gelangen vor dem Hintergrund der einschlägigen Literatur zu unterschiedlichen Ergebnissen. Auch post partum erhobene dopplersonografische Messwerte der uterinen Gefäße und die sonografisch bestimmte Gebärmuttergröße scheinen nicht in korrelativem Zusammenhang zu stehen. Damit kann aus dopplersonografischen Befunden der uterinen Gefäße post partum nicht auf die Größeninvolution der Gebärmutter geschlossen werden. Die Beurteilung des Cavuminhalts, der Morphologie des Myometriums und der Lage der Gebärmutter gelingt mit den verschiedenen Untersuchungstechniken gleichermaßen. Zur Beurteilung der Sectiowunde sind alle drei apparativen Untersuchungen geeignet. Die Sonografie weist hierbei die höchste Sensitivität und Spezifität bezüglich der Einschätzung der verheilten Hysterotomie auf. Die MRT eignet sich zur Unterscheidung zwischen der Narbendehiszenz und der -ruptur am besten. In der durchgeführten Querschnittsuntersuchung sektionierter Wöchnerinnen lassen sich typische Merkmale des postpartalen Uterus, wie Cavuminhalt, Myometriummorphologie und Lage, durch die Sonografie darstellen. Charakteristische Befunde des sektionierten Uterus werden ebenfalls abgebildet. Die erhobenen Werte zur sonografisch bestimmten Uterusgröße am vierten postpartalen Tag decken sich weitgehend mit den Ergebnissen der publizierten Literatur. Dabei sollte beachtet werden, dass die Untersuchungszeitpunkte und Messtechniken zwischen der vorliegenden Datenerhebung und der vergleichenden Literatur teilweise differieren. Um die postpartale Größenregression des Uterus adäquat per Sonografie vergleichen zu können, ist bei der Messung des Uterus die Beachtung verschiedener Gesichtspunkte notwendig, die in der vorliegenden Untersuchung detektiert werden können. Anhand der sonografischen Beurteilung des puerperalen Uterus und der Beschreibung der erhobenen Befunde ist es gelungen, Erkenntnisse in Bezug auf die Durchführung der postpartalen Uterussonografie und die Beurteilung des sektionierten Uterus und dessen Rückbildung zu sammeln. Die gewonnene Routine erlaubt die Einordnung des sonografischen Bildes in ein physiologisches oder auffälliges Untersuchungsergebnis. Die Überprüfung korrelativer Zusammenhänge zwischen postpartaler Gebärmuttergröße und verschiedenen Variablen zeigt weitere interessante Gesichtspunkte: Das Alter, die Gewichtsveränderung in der Schwangerschaft und die Körpergröße der Patientin stehen mit der postpartalen Größenregression der Gebärmutter in keinem korrelativen Zusammenhang. Ebenso scheint zwischen der Gravidität und der Gebärmutterrückbildung keine Assoziation zu bestehen. Zwischen der Parität der Patientin und der Gebärmutterrückbildung wiederum deuten die vorliegenden Ergebnisse auf einen Zusammenhang hin. Dies impliziert größere Uteri und damit möglicherweise eine verzögerte Uterusinvolution bei Mehrgebärenden. Eine dem untersuchten Kaiserschnitt vorausgegangene vaginale Entbindung steht nach den Ergebnissen der vorliegenden Untersuchung mit der postpartalen Gebärmutterrückbildung in einem korrelativen Zusammenhang. Die Art der Sectio (primär oder sekundär) ist nach den vorliegenden Daten nicht mit der postpartalen Uterusinvolution assoziiert. Nach der Geburt eines makrosomen Kindes scheint die Gebärmutterrückbildung verzögert zu sein. Hierauf deutet neben den vorliegenden Ergebnissen auch ein relevanter Anteil der vorhandenen Literatur hin. Andererseits kommen mehrere Studien zu dem Ergebnis, dass das kindliche Gewicht nicht mit der uterinen Größeninvolution in Verbindung steht. Weitere Sectioindikationen (maternale Erkrankung, vorzeitige Plazentalösung) können in der vorliegenden Arbeit mit der Uterusinvolution in Verbindung gebracht werden. Die spärliche vorhandene Literatur deutet in eine ähnliche Richtung. Hierzu existieren jedoch keine expliziten Untersuchungen. Gegenstand weiterer Studien sollte sein, ob und wie die Beckenendlage die Gebärmutterrückbildung beeinflusst. Die vorliegenden Daten deuten auf eine solche Assoziation hin. Eine zum Kaiserschnitt gewählte Intubationsnarkose steht auf Basis der erhobenen Daten mit der Größenrückbildung der Gebärmutter in korrelativem Zusammenhang. Hierzu kann jedoch keine vergleichende Literatur ausgemacht werden. Zudem lässt sich eine Assoziation zwischen atoner Nachblutung und Gebärmuttergröße zeigen. Die wenige vorhandene Literatur scheint diese Tendenz zu bestätigen. Hinsichtlich eines Zusam-menhangs zwischen weiteren postpartalen Komplikationen und der Gebärmutterrückbildung existieren nach aktuellem Kenntnisstand keine publizierten Studien. In der vorliegenden Erhebung zeigen die Anzahl postoperativer Beschwerden sowie weitere spezifische unerwünschte postoperative Ereignisse neben der atonen Nachblutung (Schwindel, Blähungen, puerperale Mastitis) eine Assoziation mit der Uterusinvolution. Außerdem kann ein Zusammenhang zwischen erhöhter Menge intraoperativen Blutverlusts und verzögerter uteriner Größenregression gezeigt werden. Eine Assoziation zwischen postpartaler Gebärmuttergröße und postpartalem Hb-Wert, postoperativer Mobilisierung und Krankenhausverweildauer scheint nicht zu existieren. Einige wenige Studien zeigen einen Vorteil hinsichtlich einer beschleunigten Uterusinvolution bei stillenden Wöchnerinnen. Die vorliegenden Daten und der Großteil der Literatur negieren aller-dings einen Zusammenhang. Aus den vorliegenden Ergebnissen lässt sich ein Risikoprofil für eine Subinvolutio uteri nach Sectio caesarea generieren. In den Fällen der Geburt eines makrosomen Kindes, einer Sectio aufgrund maternaler Erkrankung oder vorzeitiger Plazentalösung, einer höheren Parität sowie einer stattgehabten postpartalen uterinen Blutung sollte die Gebärmutterrückbildung explizit kontrolliert werden. Weiterhin empfiehlt sich eine genauere postpartale Beobachtung der Uterusinvolution bei der Beckenendlage als Sectioindikation, bei einer vorherigen vaginalen Geburt sowie bei in ITN durchgeführter Sectio. Ebenso sollte bei Vorliegen mehrerer leichter Komplikationen und spezifischer postoperativer Komplikationen (Schwindel, Blähungen, puerperale Mastitis) die Gebärmutterrückbildung präzise überwacht werden. Dies trifft ebenso auf die Fälle nach einem erhöhten intraoperativen Blutverlust zu. Vorangegangene Arbeiten können keine Assoziation zwischen Funduspalpation und sonografisch bestimmter Gebärmuttergröße nachweisen. Insbesondere im Zustand nach Sectio erweist sich die Palpation des postpartalen Uterus als schmerzhaft, erschwert durchführbar und fehleranfällig. In der vorliegenden Arbeit lässt sich ein Zusammenhang zeigen. Über den Wochenbettsverlauf vollzieht sich eine Lageveränderung des postpartalen Uterus. Ein „falsch-klein“ palpierter, da retroflektiert liegender Uterus könnte begründen, warum sich in der ersten Woche nach der Entbindung die Befunde von Funduspalpation und Uterussonografie aufeinander übertragen lassen. In der zweiten Woche post partum differieren die Untersuchungsergebnisse der beiden Techniken aufgrund des gestreckten und daher größer palpierten Uterus. Vor diesem Hintergrund ist es vorstellbar, dass die vorhandene Literatur keinen Zusammenhang zwischen den Untersuchungstechniken Funduspalpation und Uterussonografie zeigen kann, wenn die Datenerhebung zu einem späteren Wochenbettszeitpunkt als in der vorliegenden Erhebung erfolgt. Die klinische Konsequenz einer Assoziation zwischen Funduspalpation und Uterusso-nografie in der ersten postpartalen Woche ist die Detektion einer mangelhaften Gebärmutterrückbildung durch einen palpatorisch hochstehenden Uterusfundus. Die postpartale Uterussonografie scheint deutlich spezifischer als die Funduspalpation zu sein. Aus diesem Grund sollte ein palpatorischer Verdacht auf Subinvolutio uteri im nächsten Schritt sonografisch überprüft werden. Bei sonografischer Bestätigung wäre die Ergreifung von therapeutischen Maßnahmen gezielt und unmittelbar möglich. Weiterhin sollte die Uterussonografie bei den herausgearbeiteten Risikofaktoren zur Ein-schätzung der Uterusinvolution herangezogen werden, da sie ein spezifischeres Untersuchungsinstrument im Vergleich zur Palpation darstellt. Ebenso ist es zu empfehlen, bei erschwert durchführbarer Palpation oder bei unklarem Palpationsergebnis die Uterussonografie als zusätzliche objektive Untersuchung großzügig einzusetzen. Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Erkenntnisse in qualitativ höherwertigen Folgestudien abgesichert werden sollten. Die publizierte Literatur bescheinigt den über die Sonografie hinausgehenden apparativen Untersuchungsmethoden ohne das Vorliegen von postpartalen oder postoperativen Problemen keinen Mehrwert. Daher sind diese Situationen vorbehalten, in denen der Verdacht auf Komplikationen besteht oder spezielle Fragestellungen beantwortet werden sollen. Abschließend ist festzuhalten, dass die Funduspalpation in der klinischen Praxis als „Screeninguntersuchung“ zur Beurteilung der puerperalen Uterusinvolution berechtigterweise ihren festen Stellenwert hat. Im Fall von Auffälligkeiten oder Unklarheiten hinsichtlich des Palpationsergebnisses in der ersten postpartalen Woche sowie bei bestehendem Risikoprofil ist die Nachschaltung der Uterussonografie zu empfehlen. Diese sollte unter Einhaltung bestimmter Regeln zur Untersuchungsdurchführung und Ergebnisbeurteilung erfolgen. Weitere bildgebende Methoden haben in der Routine der postpartalen Rückbildungsüberwachung aktuell keine Relevanz.