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Hintergrund
Akupunktur wurde 2007 für die Indikationen chronische Knie- und Rückenschmerzen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen. Die Studie untersucht, wer Akupunktur erhält, wer Akupunktur anbietet und ob es zeitliche und regionale Unterschiede gibt.
Methoden
Für die retrospektive Beobachtungsstudie wurde eine knapp vier Millionen große Stichprobe anonymisierter GKV-Abrechnungsdaten verwendet. Diese ist für das Jahr 2013 gemäß Alter und Geschlecht repräsentativ für Deutschland.
Ergebnisse
Rückenschmerzen war die am häufigsten kodierte Indikation (86 %) für die Abrechnung von Akupunktur. Überwiegend Frauen nahmen Akupunktur in Anspruch, das mittlere Alter lag bei 61,1 Jahren. Bei 63 % der Versicherten mit Akupunktur in 2014 wurde jene erstmals abgerechnet, 37 % nahmen bereits in 2012 oder 2013 Akupunktur in Anspruch. Der Anteil an Versicherten mit frühzeitiger Beendigung (< 6 Sitzungen) ihres ersten Akupunkturbehandlungszyklus in 2014 betrug bei Knieschmerzpatienten 14 % und bei Rückenschmerzpatienten 21 %. Von 2008 bis 2015 ließ sich ein signifikant abnehmender Trend der Inanspruchnahme nachweisen. Es zeigten sich deutliche regionale Unterschiede zwischen den neuen und alten Bundesländern sowie den Stadtstaaten. Knapp 11 % aller durchführenden Ärzte rechneten die Hälfte aller erbrachten Sitzungen in 2014 ab.
Diskussion
Dass überwiegend Frauen im höheren Alter Akupunktur in Anspruch nehmen entspricht der Epidemiologie von Rücken- und Knieschmerzen sowie ihrer höheren Präferenz für komplementäre Behandlungsverfahren. Der hohe Anteil von Patienten, die Akupunktur wiederholt in Anspruch nehmen, deutet auf einen wahrgenommenen Nutzen in einer Teilgruppe hin. Dem gegenüber stehen die geringe und kontinuierlich abnehmende Inanspruchnahme sowie der hohe Anteil an frühzeitigen Beendigungen.
High-Intensity Zones (HIZs) der lumbalen Wirbelsäule sind ein Phänotyp der Bandscheibe in der Magnetresonanztomographie (MRT) und potenzielle diagnostische Marker für diskogene Rückenschmerzen. Aufgrund ihrer Inzidenz in der asymptomatischen Bevölkerung ist die klinische Relevanz aktuell umstritten.
Ziel dieser Arbeit ist es Häufigkeit, Verteilungsmuster der HIZ und retrospektiv die HIZ als diagnostischen Marker für diskogenen Rückenschmerz zu untersuchen.
Die Gesamtkohorte umfasste 2.099 Probanden aus der populationsbasierten Kohortenstudie Study of Health in Pomerania (SHIP). Die Erhebung der Daten erfolgte mittels MRT Untersuchung und einem Fragebogen. Es wurden erstmals lumbosakrale Übergangswirbel zur spezifischen segmentalen Einteilung der HIZs berücksichtigt. Wir beobachteten bei 8,4% der Probanden eine numerische Variante der freien Bandscheibensegmente der Wirbelsäule, die auf eine HIZ untersucht werden musste. Bei 35,3% der Probanden konnte mindestens eine HIZ nachgewiesen werden. Die höchste relative Häufigkeit der HIZ im Verhältnis zur Gesamtstichprobe fanden wir im Segment L5/S1 mit 15,59% gefolgt vom Segment L4/L5 mit 13,24%. Wir zeigten einen Anstieg der relativen Häufigkeit der HIZs mit dem Alter. Dieser Zusammenhang zeigte sich in den regulären lumbalen Bandscheibensegmenten statistisch signifikant (p < 0,001). Wir konnten jedoch keine signifikante Korrelation zwischen den Prädiktoren Alter, Geschlecht und BMI und der segmentalen Häufigkeit und Verteilung einer HIZ feststellen. Eine regionsspezifische Verteilung der HIZs innerhalb der Bandscheibensegmente zeigte sich zwischen anterioren und posterioren HIZs. Wir konnten in keinem Bandscheibensegment eine klinisch signifikante Assoziation zwischen dem Vorliegen einer HIZ im MRT und Rückenschmerzen nachweisen (p > 0,05). In der von uns untersuchten Population zeigt die HIZ eine große Häufigkeit und ein regionsspezifisches Verteilungsmuster. Mangels Nachweises einer signifikanten Assoziation zwischen dem Vorliegen einer HIZ im MRT und Rückenschmerz, muss die Relevanz der HIZ als alleinigem diagnostischem Marker für diskogene Rückenschmerzen in Frage gestellt werden. Weitere Studien, wie beispielsweise eine longitudinale Kohortenstudie, sollten die Aussagekraft der High-Intensity Zone bezüglich lumbaler Rückenschmerzen prüfen.
An der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und orthopädische Chirurgie der Universitätsmedizin Greifswald wurde im Untersuchungszeitraum vom 01.04.2012 bis zum 01.05.2013 das Outcome durch die Infiltrationstherapie bzw. der konservativen Therapie an insgesamt 220 Rückenschmerzpatienten anhand 6 verschiedener Scores evaluiert. Ziel war es erstens festzustellen, ob die in die Studie eingeschlossenen Patienten direkt nach der Therapie und 4-6 Wochen postinterventionell von den durchgeführten Injektionen profitieren und zweitens zu klären ob akut dekompensierte Patienten von der zugeführten Therapie besseren Nutzen ziehen als chronische Schmerzpatienten. Für diese Untersuchung wurden 95 Patienten in die Studie eingeschlossen. Diese wurden in drei Gruppen eingeteilt. Gruppe A stellte die Fraktion der chronischen Schmerzpatienten dar (n=57). Diese Patienten zeigten degenerative Wirbelsäulenerkrankungen und klagten seit ≥ 3 Monaten über Kreuzschmerzen. Sie wurden mit epiduralen und/oder Facetteninfiltration therapiert. Die Gruppe B bestand aus 22 akut dekompensierten Patienten. In diese Gruppe wurden alle Patienten eingeschlossen, die entweder unter einem erstmaligen Ereignis litten oder nach einem beschwerdefreien Intervall von 6 Monaten unter akut aufgetretenem Rückenschmerz klagten. Gruppe C setzte sich aus 16 konservativ behandelten Patienten zusammen. Diese wurden durch medikamentöse und physiotherapeutische Maßnahmen stationär versorgt. Die Studienteilnehmer füllten jeweils 6 Fragebögen zum Zeitpunkt T1, vor der Therapie, zum Zeitpunkt T2, direkt postinterventionell, und zum Zeitpunkt T3, nach einer vergangenen Zeit von 4-6 Wochen, aus. Die Fragebögen ermittelten die objektive funktionelle körperliche Einschränkung mit Hilfe der Scores des FfbH-R (Funktionsfragebogen Hannover Rückenschmerz) und des ODI (Oswestry Disability Index), die Lebenszufriedenheit allgemein und mit der Gesundheit mit Hilfe des FLZ (Fragen zur Lebenszufriedenheit), die körperliche und mentale Lebenszufriedenheit wurden mit dem SF-12 Score ermittelt und depressive und Angstsymptome wurden mit den psychologischen Fragebögen CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) und HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale-deutsche Version) eruiert. Zusätzlich wurde zu allen Untersuchungszeitpunkten der subjektiv empfundene Schmerz mit Hilfe der Numerischen Analogskala (NAS) ermittelt. Die in dieser Studie ermittelten Ergebnisse konnten nachweisen, dass die jeweils zugeführte Therapie eine signifikante Schmerzreduktion sowohl direkt nach der Intervention als auch nach 4 bis 6 Wochen in allen drei Gruppen erbrachte. Weiterhin konnte bei chronischen Schmerzpatienten eine signifikante Steigerung der funktionellen Kapazität auf den Skalen des FfbH-R und ODI direkt nach der Injektion (Zeitpunkt T2) beobachtet werden. Es zeigte sich, dass zu diesem Zeitpunkt chronische Schmerzpatienten signifikant besser von der Therapie profitieren als akut Dekompensierte und konservativ Behandelte. Die funktionelle Kapazität wurde zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung im Vergleich zur Ausgangssituation in allen drei Gruppen signifikant gesteigert. Es konnte also eine langfristige Wirkung über 4-6 Wochen der Infiltration und der konservativen Therapie in Bezug auf die körperliche Einschränkung (ODI und FfbH-R) nachgewiesen werden. Weiterhin steigerte sich die körperliche Lebenszufriedenheit (Sf-12, PCS) zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in allen drei Gruppen signifikant. In der „allgemeinen Lebenszufriedenheit“, ermittelt mit Hilfe des FLZ, konnten keine signifikanten Unterschiede durch die Therapie erreicht werden. Dafür wurde bei chronischen Schmerzpatienten eine signifikante Steigerung der „Zufriedenheit mit der Gesundheit“ (FLZ-G) durch die Infiltrationstherapie sowohl direkt nach der Intervention als auch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung erreicht. Es konnte zudem nachgewiesen werden, dass die Intervention bei chronischen Schmerzpatienten zu einem signifikanten Rückgang von depressiven Symptomen führt. Es kam zu den Zeitpunkten T2 und T3 zu einer Verringerung der in den Fragebögen CES-D und HADS ermittelten Depressivität. Die eingangs vermutete Hypothese, dass Patienten mit akuten Rückenschmerzen besser von den Infiltrationen profitieren als chronische Schmerzpatienten muss durch die hier ermittelten Ergebnisse abgelehnt werden. Zusammenfassend ist zu sagen, dass alle Patienten der drei Gruppen in Bezug auf die Schmerzreduktion und die Reduktion der körperlichen Einschränkung von der Therapie Nutzen erzielen können. Bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen kann sogar eine Reduktion von depressiven Symptomen und eine Steigerung der Zufriedenheit mit der Gesundheit erzielt werden. Sowohl die konservative Therapie als auch die Infiltrationen an der Wirbelsäule sind im klinischen Alltag weiterhin bei Patienten mit sowohl akuten als auch chronischen Kreuzschmerz empfehlenswert.
Diese Arbeit sollte als Methodenfindungsstudie die Möglichkeiten verschiedener Untersuchungstechniken hinsichtlich ihrer Verwendbarkeit in der Rückenschmerzdiagnostik beleuchten. Genauer gesagt, sollte das gesuchte Untersuchungswerkzeug prinzipiell in der Lage sein, den Therapieerfolg stationärer Infiltrationstherapie bei chronischen Rückenschmerzpatienten objektiv nachzuweisen. Dazu wurde die Überlegung aufgestellt, dass im Zuge der Entwicklung chronischer Rückenschmerzen eine Verkrampfung der stabilisierenden Rückenmuskulatur eintritt. Diese Verkrampfung sollte als eine Veränderung des Ansatzwinkels des M. multifidus an der Fascia thorakolumbalis darstellbar sein. Für die Darstellung dieser Veränderung wurden auf der Basis theoretischer Überlegungen die Röntgentechnik, Magnetresonanztomographie, Computertomographie und Ultraschall mit einander verglichen. Aufgrund der Merkmale - Schadfreiheit des zu untersuchenden Patienten, - Kosten der Untersuchung, - Verfügbarkeit des Messinstrumentes und - Darstellbarkeit weichteiliger Strukturen wurde die Ultraschalltechnik als Mittel der Wahl erkannt. Im praktischen Teil der Arbeit wurde im Rahmen eines Intra- und Interratervergleiches die praktische Anwendbarkeit des Messverfahrens getestet. Das Ziel war zu eruieren, ob die beiden Messenden statistisch auffällige Ergebnisse bei der Messung der Ansatzwinkel aufweisen würden. Dieses Ziel konnte erreicht werden. Die Messungen zeigen eine deutliche Darstellung der anatomischen Strukturen und die Messergebnisse sind statistisch unauffällig. Die einzige Ausnahme bildet die Intraratermessung eines Untersuchers bei der Erfassung der Messwerte über eine Pause zwischen zwei Messungen. Diese Unregelmäßigkeit lässt darauf schließen, dass im Laufe einer Messung die untersuchenden Patienten so still wie möglich liegen bleiben sollten, damit die Konstanz der Messungen nicht durch Bewegung verfälscht werden kann. Hier könnten erneute Untersuchungen zur Klärung beitragen, wie weit statistische Auffälligkeiten bei anderen Untersuchern auftreten.
Rückenschmerzen sind eine häufige Erkrankung mit weitreichenden sozialen und gesundheitsökonomischen Folgen für unsere Gesellschaft. Die Abhängigkeit dieser Diagnose von Indikatoren des sozialen Status und die Annahme, dass sozial privilegiertere Schichten seltener von Dorsopathien betroffen sind, sind bekannte Thesen. Welcher Indikator der sozialen Schicht der Beste ist, um Vorhersagen treffen zu können und welche Unterschiede des sozialen Rückenschmerzgefälles zwischen Ost- und Westdeutschland 2004 zu verzeichnen waren, waren zwei Kernpunkte dieser Arbeit. Zur statistischen Untersuchung der Daten wurden der Chi²-Test auf Unabhängigkeit sowie logistische Regressionsanalysen durchgeführt. Es konnte in allen Tests gezeigt werden, dass sozial benachteiligte Personen signifikant häufiger unter schwergradigen Rückenschmerzen leiden, was sowohl vom Bildungsniveau aber auch vom Einkommen und der beruflichen Position vorhergesagt wurde. Der Schichtindikator "Bildungsniveau" hatte in den bivariaten Analysen jedoch den stärksten Einfluss auf die Assoziation zu Rückenschmerzen. Innerhalb der Drei- und Zwölf-Monats- sowie der Lebenszeitprävalenz ergab sich kein solch eindeutiger Trend. Es zeigte sich, dass die Lebenszeitprävalenz - mit über 80% - in allen Alterskategorien auf etwa dem gleich hohen Niveau liegt und dass diese hohe Prävalenz in jungen Jahren zum größten Teil von leichtgradigen Rückenschmerzen verursacht wird. Es konnte dargelegt werden, dass die schwergradigen Rückenschmerzen altersabhängig sind und außerdem die Tatsache bestätigt werden, dass ihr Anteil seit Jahrzehnten die 15%-Marke nicht überschritten hat. Im Ost-West-Vergleich wurden ähnlich hohe Prävalenzen von etwa 35% für die Punktprävalenz, etwa 65% für die Drei-Monats-Prävalenz, knapp unter 80% für die Zwölf-Monats-Prävalenz und knapp über 80% schließlich für die Lebenszeitprävalenz gefunden. Die soziale Lage schien in den Analysen der Lübecker Daten zunächst einen stärkeren Einfluss auf Rückenschmerzen zu haben als in denen Greifswalds. Bei der Überprüfung von Interaktionseffekten hinsichtlich der Stichprobenherkunft erwies sich diese allerdings als irrelevant, wonach im Vergleich der beiden Standorte von keinem ein erhöhtes Risiko auf Rückenschmerzen ausgeht. Eine Assoziation zum Sozialstatus ist jedoch auch hier zweifelsohne vorhanden. Die gefundenen Ergebnisse verdeutlichen, dass die soziale Schichtzugehörigkeit in einem engen Zusammenhang mit bestimmten Rückenschmerzausprägungen steht, diese jedoch wahrscheinlich nicht verursacht. Das Erkennen dieser Risikoindikatoren und das entsprechende Handeln sind wichtige Bestandteile eines besseren Umgangs mit dieser Diagnose und einer zielführenden Therapie.