Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten, Kopf- und Halschirurgie
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Einleitung:
Der Fragebogen zur Erfassung des stimmlichen Selbstkonzepts (FESS) erfasst persönlichkeitsbezogene Aspekte der Stimme. Seine Anwendbarkeit im klinischen Kontext bei Patienten mit Tumoren im Kopf-Halsbereich wurde evaluiert. Besonderes Augenmerk lag auf der Verständlichkeit der einzelnen Items und sonstigen Problemen beim Ausfüllen. Erstmals erfolgte bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren eine Erhebung des FESS gemeinsam mit einem objektiven Stimmgütemaß, um zu prüfen, ob die Stimmgüte mit den FESS-Skalen korreliert. Dies ist interessant, da die Stimme durch bestimmte Tumorerkrankungen und -therapien verändert wird und dadurch das stimmliche Selbstkonzept beeinflussen könnte.
Probanden und Methoden:
113 Patienten der Tumornachsorgesprechstunde füllten den Fragebogen, erweitert um ein 18. Item "Es fällt mir leicht diesen Bogen auszufüllen", aus. Eine individuelle Befragung schloss an. Die benötigte Zeit wurde gemessen. Zur objektiven Einschätzung der Stimmqualität wurde der Acoustic Voice Quality Index (AVQI) erhoben sowie ergänzend die Kurzform des Voice Handicap Index (VHI-12) und der Fragebogen zur Allgemeinen Selbstwirksamkeitserwartung. Fragen zur Charakterisierung der Stichprobe sowie zur Veränderung der Stimme und des Stimmempfindens durch die Tumorerkrankung beziehungsweise -therapie wurden gestellt.
Ergebnisse:
Die Mehrheit fand den FESS leicht auszufüllen (Ø 3 Minuten). 29 Patienten gaben im Interview gar keine Probleme an. 23 hatten Verständnishürden beim Antwortformat und 25 sprachen die Auseinandersetzung mit der eigenen Stimme an. 41 hatten allein bei den 4 besonders schwer verständlichen Items (9, 11, 12, 16) Schwierigkeiten. Bei denen der Tumor die Stimme beeinträchtigt hatte sowie diejenigen, die eine Stimmverschlechterung angaben, hatten tatsächlich höhere AVQI- Werte und gingen bewusster und emotionaler mit ihrer Stimme um.
Diskussion:
Die Studie weist Schwächen des FESS bei dieser Patientengruppe auf und quantifiziert sie, was dessen Anwendbarkeit dabei nicht ausschließt. Vom FESS überforderte Patienten dürfen hier-bei nicht vernachlässigt werden. Die Kenntnis der Schwächen hilft bei der Entscheidung, wann er anzuwenden ist, und wann nicht. Eine nachweisbare Stimmschädigung durch die Krankheit führt zur Veränderung des stimmlichen Selbstkonzepts und stärkt folglich dessen Auffassung.
Ziel der vorliegenden Untersuchung war die Entwicklung und Validierung eines pla-nimetrischen MRT-Messprotokolls zur Erhebung von Normwerten für das menschli-che Bulbusvolumen und die Sulcustiefe in der deutschen Bevölkerung. Neben der Häufigkeitsangabe zum Vorkommen von Bulbusaplasien wurden ferner Seitendis-krepanzen sowie eine mögliche Beeinflussung durch das Alter und Geschlecht un-tersucht. Aus vorhergehenden Untersuchungen ist bekannt, dass das Bulbusvolu-men und die Sulcustiefe in direktem Zusammenhang mit dem Riechvermögen ste-hen. Aufgrund der starken Prävalenz von Riechstörungen in der Bevölkerung wurden die Strukturen weiterhin auf einen möglichen morphologischen Zusammenhang mit dem Vorkommen von Stirn- und Kieferhöhlenverschattungen analysiert.
Für die Auswertung mittels der Bildbetrachtungssoftware OsiriX standen 250 MRT-Datensätze der SHIP-Studie zur Verfügung.
Mit Volumina von 10,8 mm³ bis 251,2 mm³ und einer Standardabweichung von 44,9 mm³ erwies sich der BO als äußerst variabel. In zwei Fällen konnte eine linksseitige Aplasie beobachtet werden. Die Sulcustiefe unterlag mit Messwerten von 0,14 mm bis 13,87 mm und einer SD von 1,71 mm ebenso großen Schwankungen. Die ermit-telten Normwerte des BO (104,6 mm³, SD = 44,9 mm³) und des SO (8,39 mm, SD = 1,71 mm) sind vergleichbar mit den Ergebnissen aus Untersuchungen von Bur-meister et. al und Rombaux et al. (Burmeister et al. 2011d; Rombaux et al. 2010). Die statistische Analyse zeigte, dass das Bulbusvolumen unabhängig von Seite, Alter und Geschlecht ist. Auf die Sulcustiefe dagegen wirken mehrere Einflussfaktoren. Der SO auf der linken Seite war um durchschnittlich 0,47 mm signifikant flacher als auf der rechten Seite. Zudem konnte mit zunehmendem Alter eine Abflachung der Sulcustiefen nachgewiesen werden. Männer verfügten über durchschnittlich 0,71 mm signifikant flachere Sulci als Frauen. Ferner wurde untersucht, ob Stirn- und Kiefer-höhlenverschattungen als Einflussfaktoren auf den SO und BO wirken. Männer wie-sen signifikant häufiger Verschattungen der Stirnhöhlen auf als Frauen. Auf das Bul-busvolumen bewirkten Verschattungen jedoch keine Veränderung.
Mit der vorliegenden Arbeit wurde eine standardisierte Methode vorgestellt, die es ermöglicht, den BO und SO quantitativ zu analysieren. Die Tiefenmessung des SO erwies sich als reliabel und ist geeignet um im Klinikalltag angewendet zu werden. Ebenso wie die Tiefenmessungen des SO in einer definierten Ebene erfolgten, wur-den für die planimetrischen Bulbusmessungen die Lage und Begrenzung des BO präzise beschrieben. Das hier entwickelte Messprotokoll kann als Anleitung für wei-tergehende Untersuchungen dienen. Perspektivisch kann zur Erleichterung und Ver-kürzung der aufwendigen und zeitintensiven Vermessungen des BO das vorgestellte Messprotokoll als Grundlage für eine semiautomatische Methodik genutzt werden. Außerdem kann geprüft werden, ob die Messungen in 3T-MRTs und in T1- und T2-Wichtung leichter fallen.
Die Vergleiche mit anderen Arbeiten lassen aufgrund der Probandenauswahl, deren geringeren Probandenanzahl und der abweichenden Vorgehensweisen bei den Mes-sungen nur bedingt Schlussfolgerungen zu. Daraus resultierend existieren bisher keine einheitlichen Normwerte für den BO und SO. Aus den Ergebnissen der vorlie-genden Arbeit ergeben sich neue Anreize für künftige Studien, die sich mit phyloge-netischen Aspekten befassen könnten. Weiterhin sollte der Frage nachgegangen werden, ob bei neurodegenerativen, psychischen und internistischen Krankheiten abweichende Werte für den BO oder SO beobachtet werden können und inwiefern das Maß der Abweichung als prognostisches Instrument genutzt werden kann. An-hand der vorliegenden Untersuchung kann zudem keine Aussage getroffen werden, inwiefern sich symptomatische Verschattungen der Stirn- und Kieferhöhlen von asymptomatischen Verschattungen hinsichtlich des Bulbusvolumens und der Sulcus-tiefe unterscheiden. Weiterführende Studien sollten deshalb neben der klinischen Relevanz auch den Zustand der gesamten Nasennebenhöhlen, insbesondere der Siebbeinzellen, betrachten, um zu überprüfen, ob dortige Veränderungen den BO oder SO beeinflussen.
Es wurden die Dimensionen der Trachea inklusive des laryngotrachealen Übergangs (LTÜG) sowie speziell des Ringknorpels anhand von MRT-Bildern der SHIP-Studie erhoben und der Einfluss von demographischen und anamnestischen Faktoren auf die bestimmten Parameter geprüft. Das Ziel war die Erhebung bevölkerungsrepräsentativer Normwerte der Trachea und des LTÜGs vorzuschlagen, um eine Orientierung bei der chirurgischen Rekonstruktion einer Trachealstenose oder subglottischen Stenose zu bieten, sowie eine Hilfestellung bei der Wahl der optimalen Stent- oder Tubusgröße zu sein.
Als Parameter wurden der maximale anterior-posteriore Durchmesser (APmax), der maximale transversale Durchmesser (LLmax), der transversale Durchmesser 4 mm von anterior (LL4mmVA), das Trachealvolumen (Vol) und die Querschnittsfläche (CSA) des Ringknorpels bestimmt. Dabei wurde der Einfluss von Geschlecht und Alter auf die trachealen Dimensionen sowie zusätzlich der Einfluss von Körpergewicht, Körpergröße, BMI, Schilddrüsenvolumen, einer diagnostizierten Schilddrüsenerkrankung (DS) und einer diagnostizierten Radiojodtherapie (RJT) auf die Parameter des Ringknorpels untersucht. Zusätzlich wurden Daten zur Prävalenz einer Trachealstenose und einer Trachealaffektion durch die Schilddrüse erhoben.
Die Trachea inklusive dem LTÜG wurde anhand von MRT-Bildern bei 792 Probanden (383 Männer, 409 Frauen) ausgemessen. APmax betrug im Mittel 16,5 ± 2,7 mm, LLmax 16,7 ± 3,2 mm und LL4mmVA 12,9 ± 2,5 mm. Das Volumen der Trachea inklusive des LTÜGs lag bei 18,0 ± 4,4 ml. Männer hatten insgesamt signifikant größere Messwerte als Frauen (p < 0,001). Das Alter zeigte keinen signifikanten Einfluss auf die Parameter.
Zudem wurde der Ringknorpel auf Ebene des Arcus cricoideus anhand von MRT-Bildern bei 3.165 Probanden (1.540 Männer, 1.625 Frauen) untersucht. APmax betrug durchschnittlich 18,1 ± 2,7 mm, LLmax 14,8 ± 2,5 mm. Der Mittelwert von LL4mmVA lag bei 11,9 ± 1,6 mm, der von CSA betrug 212,0 ± 63,2 mm². In der univariaten Analyse zeigten das Geschlecht, das Körpergewicht und die Körpergröße einen signifikanten Einfluss auf alle untersuchten Parameter (je p < 0,001), während das Alter nur APmax signifikant beeinflusste. Probanden mit einer DS hatten bedeutend kleinere Messwerte des Cricoids als Probanden ohne eine solche Diagnose (p < 0,001). Den größten Einfluss auf die Dimensionen des Ringknorpels zeigten nach multivariater Regressionsanalyse das Geschlecht und die Körpergröße. Daher sollten diese beiden Faktoren entscheidend sein für die Vorhersage der anzustrebenden Zielgrößen bei der Rekonstruktion der Atemwege oder bei der Wahl eines einzusetzenden Stents oder Tubus.
Zusätzlich wurde erstmals anhand einer norddeutschen Population die Prävalenz einer Trachealstenose bestimmt, welche bei 0,4 % lag. Bei 0,7 % der untersuchten Probanden wurde eine Trachealaffektion durch die Schilddrüse festgestellt.
Die Therapie der Trachealstenose und vor allem von Stenosen des LTÜGs stellt immer noch einen anspruchsvollen Eingriff dar, der mit bestehenden Komplikationen verbunden ist. Vor allem durch die hohe Varianz der Atemwege ist es schwer, die optimale Stent- oder Tubusgröße zu wählen. Durch die Etablierung epidemiologisch repräsentativer Normwerte der Trachea und des LTÜGs erhofft sich die Autorin eine Untersützung und Orientierung bei der chirurgischen Rekonstruktion der Atemwege zu liefern.
Der „Dysphonia Severity Index“ (DSI) stellt ein Gesamtmaß zur Beschreibung des Heiserkeitsgrades eines Patienten dar. Er setzt sich aus den Parametern: „MPT, F(0)-High, I-low und Jitter“ zusammen.
In der Vergangenheit konnten einige Studien zeigen, dass die Retest-Reliabilität des DSI ungenügend ist. Die Studienergebnisse deuteten außerdem daraufhin, dass beim „Jitter“ von allen Parametern des DSI die größte Wiederholungsungenauigkeit besteht. Versuche, die Messung und Analyse des „Jitters“ und damit dessen Retest-Reliabilität zu verbessern, mündeten nach den Empfehlungen von Brockmann-Bauser et al. in der Verwendung einer Mindestlautstärke von 80 dB(A) bei der Aufnahme des „Jitters“. Zusätzlich gab es Bestrebungen von Choi et al., die Analyse des „Jitters“ zu optimieren, indem hinsichtlich der Stimmfrequenz eine computergesteuerte Auswahl des stabilsten Segments einer Tonspur, die sogenannte „Moving-Window-Methode“, vorgenommen wurde.
Das Ziel dieser Studie war die Untersuchung und Verbesserung der Retest-Reliabilität des DSI durch drei Variationen der „Jitter-Bestimmung“, die auf den Arbeiten von Brockmann-Bauser et al. und Choi et al. aufbauten. In der ersten Variation wurde der „Jitter“ mit einer Mindestlautstärke von 80 dB(A) gemessen, in der zweiten Variation wurde der „Jitter“ mit der „Moving-Window-Methode“ bestimmt und in der dritten Variation wurden die beiden Methoden miteinander kombiniert.
Zur Untersuchung der Studienziele wurde eine klinische Studie mit insgesamt 76 stimmgesunden und erwachsenen Probanden durchgeführt. Bei jedem Versuchsteilnehmer wurden die Parameter des DSI in zwei zeitlich getrennten Sitzungen erhoben. Dabei wurde der „Jitter“ zunächst konventionell und in dem darauffolgenden Schritt mit einer Mindestlautstärke von 80 dB(A) erfasst. Aus diesen beiden „Jitter-Werten“ erfolgte jeweils die weitere Bestimmung des „Jitters“ nach der „Moving-Window-Methode“, sodass am Ende vier verschiedene „Jitter-Werte“ für jeden Probanden in einer Sitzung vorlagen. Die einzelnen „Jitter-Werte“ dienten dazu, mit den übrigen Parametern der DSI-Formel insgesamt vier verschiedene DSI-Werte zu berechnen.
Zur Überprüfung der Retest-Reliabilität der verschiedenen DSI-Bestimmungsmethoden wurde der Pearson-Korrelationskoeffizient zwischen der Erst- und Wiederholungsmessung jeder Methode berechnet und anschließend mit einem Signifikanztest, dem „Steiger-Test“, auf Unterschiedlichkeit geprüft.
Zur Berechnung der „kritischen Differenz“, wurde eine „Bland-Altman-Analyse“ durchgeführt. Die „kritische Differenz“ gibt die Abweichung zwischen zwei DSI-Messungen an, ab der ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Messungen besteht.
Die statistischen Untersuchungen konnten nicht beweisen, dass eine der in dieser Studie vorgeschlagenen Variationen zur „Jitter-Bestimmung“ zu einer signifikanten Verbesserung der Retest-Reliabilität des DSI gegenüber der konventionellen „Jitter-Bestimmung“ führt. Der „Jitter“ ist auch gemäß den Ergebnissen dieser Studie der Parameter mit der größten Variabilität. Die „kritische Differenz“ für den DSI beträgt nach dieser Studie ± 2,095.