Doctoral Thesis
Tumornachsorge - Die Rolle des Pharmazeuten im Gesamtkonzept am Beispiel einer häufigen Tumorentität
(2011)
In der vorliegenden Arbeit wurden die Bedürfnisse gynäkologischer Patienten in der Situation nach der Primärbehandlung erfasst und analysiert. Dabei hatte diese Arbeit das Ziel, herauszufinden, welche Aufgaben ein Apotheker für Tumorpatienten sinnvoll übernehmen kann. Da es sich um generelle Aufgaben handelt, gelten die Ergebnisse nicht nur für Patienten mit gynäkologischen Tumoren, sondern für Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren wie für Patienten mit anderen Tumorentitäten gleichermaßen. Die Bündelung von Kompetenzen durch besondere Qualifikationen im Bereich der onkologischen Behandlung sowie umfassende Versorgungsangebote und Nutzung vorhandener Strukturen machen es den Patienten leicht, während der Primärbehandlung, über den gesamten Krankheitsverlauf professionelle Partner für eine festgelegte Zeit an der Seite zu haben. Danach ist die Betreuung entsprechend der Leitlinien und Vorgaben abgeschlossen und die Patienten empfinden sich dann wie „in ein Loch gefallen“. Für diese Situation wünschen sich Patienten veränderte Betreuung und Nachsorgemöglichkeiten. Apotheker spielen eine große Rolle bei der Beschaffung, Bereitstellung und dem Erklären/Verständlich - Machen von Informationen. Das „Benutzen des Apothekers“ als zusätzlichen Betreuer und das Wissen der dadurch erlangten Informationen können den Patienten helfen, besser mit der Erkrankung Krebs in ihrem Alltag umzugehen. Durch die Tatsache, dass der Apotheker der „Versorger“ für alle Arzneimittel ist, auch der Arzneimittel, die durch Komorbiditäten von anderen Fachärzten verordnet oder die durch Selbstmedikation gewünscht wurden, kann der Apotheker eine Übersicht über die gesamte Medikation für den Patienten und die behandelnden Ärzte erstellen und daraus einen Plan für die optimale Anwendung entwickeln mit dem Ziel die Wirkungsweise zu optimieren, die Nebenwirkungen zu vermindern und die Compliance der Patienten zu fördern. Um diese Aufgaben für alle Beteiligten zuverlässig ausüben zu können, ist eine Zusammenarbeit zwischen den behandelnden Ärzten und den Apothekern unerlässlich. Gleichzeitig ist eine Transparenz in der Kommunikation zwischen Arzt/Apothekern und Patienten zu fordern, damit sich alle Beteiligten als zuverlässige Partner akzeptieren können. Um all diese geforderten Arbeiten dem Kunden Patient und dem Kunden Arzt gegenüber auch inhaltlich kompetent durchführen zu können, ist eine spezielle zusätzliche onkologische Ausbildung für die pharmazeutische Betreuung von Krebspatienten unerlässlich. Dabei wünschen sich die Patienten ein kontinuierliches interprofessionelles Team. Diese Forderung entspricht den von der Politik im Nationalen Krebsplan geforderten Voraussetzungen. Im Alltag und retrospektiven dokumentierten Arbeitsgesprächen lässt sich feststellen dass die Aktivität und Einbindung des Apothekers in die pharmazeutische Betreuung die direkte Kommunikation aller Beteiligten wesentlich fördert. Aus der intensiven Zusammenarbeit ziehen nicht nur die verschiedenen Berufsgruppen, Abteilungen, sondern auch die Patienten im Sinne einer optimierten Pharmakotherapie ihren Nutzen. Bisher sind in Deutschland solche Strukturen punktuell, jedoch nicht flächendeckend vorhanden. Die generelle Einbindung eines onkologisch ausgebildeten Apothekers ins onkologische Betreuungsteam ist deshalb wünschenswert. Um diese generelle Einbindung eines Apothekers ins onkologische Team zu ermöglichen und um den hier nachgewiesenen Nutzen erreichen zu können, sollte zusätzlich die wirtschaftliche Rentabilität untersucht werden.
Ziel: In der aktuellen S3-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms sind nur Palpation und Mammographie explizit als Nachsorgeuntersuchungen gefordert. Die Sonographie findet nur als Zusatzuntersuchung Erwähnung. Bei unklaren Befunden kann ergänzend eine MRT durchgeführt werden. Die Sensitivität von Palpation, Mammographie und Sonographie nach brusterhaltender Therapie (BET) und Radiatio und der Palpation und Sonographie nach Mastektomie als Einzelmethoden und deren Kombinationen wurden analysiert, um zu prüfen, welchen Stellenwert sie haben. Als weiterer Aspekt erfolgte eine Untersuchung des Aussagewertes von Ultraschallkriterien für die Dignitätsvorhersage in der Beurteilung sonographischer Befunde in der Rezidivdiagnostik des Mammakarzinoms. Material und Methoden: In einem Zeitraum von 12 Jahren ist bei Rezidivverdacht nach BET und Radiatio in 27 Fällen eine histologische Sicherung erfolgt (n = 16 benigne: 59,35, n = 11 maligne: 40,7%). Nach Mastektomie wurden 57 Fälle mit histologischer Sicherung ermittel (n = 15 benigne: 26,3%, n = 42 maligne: 73,7%). Präoperativ erfolgte eine palpatorische, sonographische und nach BET eine mammographische Dignitätsbeurteilun (BI-RADS-äquivalent). Mithilfe der Vierfeldertafel wurden Sensitivität, Spezifität, pVHSW, nVHSW und Effizienz ermittelt. Für alle sonographischen Herdbefunde wurde die Häufigkeit von sonographischen Kriterien (Randkontur, Echodensitität, Echostruktur, retrotumorröses Schallverhalten, Komprimierbarkeit, L/T-Quotient, Tumorachse) bei histologisch malignen und benignen Befunden ermittelt und eine Risikoschätzung durch Berrechnung der odds-ratio (OR) vorgenommen. Ergebnisse: Die Sensitivität und Spezifität nach BET und Radiatio betrugen für die Palpation 72,7% und 25%, für die Mammographie 36,4% und 87,5% und für die Sonographie 90,9% und 68,8%. Bei der Kombination von Palpation und Mammographie ergab sich eine Sensitivität von 81,8% und Spezifität von 6,2%. Bei Kombination aller 3 Methoden errechnete sich eine Sensitivität von 100%, was eine Steigerung der Sensitivität durch die Sonographie gegenüber der Kombination Palpation und Mammographie um 18,2% bedeutet. Die Sensitivität und Spezifität nach Mastektomie betrugen für die Palpation 85,7% und 6,7%, für die Sonographie 90,5% und 46,7%. Bei der Kombination von Palpation und Sonographie errechnete sich eine Sensitivität von 100%, was eine Steigerung der Sensitivität durch die Sonographie um 14,3% gegenüber der Palpation als Einzelmethode bedeutet. 5 palpatorisch okkulte Rezidive wurden ausschließlich durch die Sonographie diagnostiziert. Für alle Herdbefunde erzielte die Sonographie eine Sensitivität von 91,1% und Spezifität von 52,9%. Außer für die „waagerechte Tumorachse“ mit einer OR von 0,29 und die „teils echoarme, teils echoreiche Echodensität“ mit einer einer OR von 0,26 fanden sich keine statistisch signifikanten Häufigkeitsverteilungen von sonomorphologischen Merkmalen. Somit konnten keine führenden Malignitäts-und Benignitätskriterien ermittelt werden. Dies erklärt sich vorwiegend durch das gehäufte Auftreten von malignen Kriterien bei benignen Befunden und führte somit zur niedrigen Spezifität der Sonographie. Schlußfolgerung: Die Ergebnisse unserer retrospektiven Untersuchung zeigen in Übereinstimmung mit mehreren anderen Publikationen eine Überlegenheit der Sonographie gegenüber der Palpation und Mammographie in der Rezidivdiagnostik des Mammakarzinoms. Prospektive Multicenterstudien zur Evaluation der Sonographie in der Nachsorge sind notwendig, um mit einem hohen Evidenzgrad eine Empfehlung zur Änderung der derzeitig gültigen S3-Leitlinien abgeben zu können.
