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Im Rahmen der durchgeführten Arbeit wurde die Schnittstelle Schockraum bei der Traumaversorgung aus Sicht der beteiligten Einrichtungen im Bereich des TraumaNetzwerkes Berlin evaluiert.
Die Versorgung von schwerverletzten Patienten bedarf eines gut funktionierenden und eng aufeinander abgestimmten Netzwerkes aus präklinischer Versorgung durch den Rettungsdienst und weiterer klinischer Versorgung des Patienten in Traumazentren. Die entscheidende Schnittstelle zwischen den Bereichen Präklinik und Klinik stellt der Schockraum eines Traumazentrums dar. Aufgrund der hohen Komplexität der Abläufe und Strukturen an eben dieser Schnittstelle sind zwingend Maßnahmen zur Qualitätssicherung mit dem Ziel der Optimierung von Abläufen und Strukturen erforderlich. Bisherige Mechanismen zum Qualitätsmanagement für Rettungsdienste und Kliniken erfassen die wesentliche Schnittstelle zwischen beiden Bereichen nur ungenügend.
Das gewählte Studiendesign stellt Screeningtool dar, um Schwachstellen an der Schnittstelle zwischen Präklinik und Klinik aufzudecken. Detaillierte Aussagen zu konkreten Prozeduren sind mit Hilfe des genutzten Tools aufgrund der hierfür benötigten deutlich umfangreicheren Datenerhebung nicht möglich gewesen, zumal die einfache Anwendbarkeit im notfallmedizinischen Kontext im Vordergrund steht.
Aus den gewonnenen Ergebnissen konnten verschiedene qualitätssichernde Maßnahmen abgeleitet werden. Allen beteiligten Einrichtungen wurde nach Abschluss der Studie ein individueller Ergebnisbericht zur Verfügung gestellt.
Zusammenfassend konnte festgestellt werden, dass die Abläufe an der Schnittstelle Schockraum insbesondere unter dem Aspekt der zeitlichen Abläufe und der Kooperation zwischen den verschiedenen Bereichen im Wesentlichen gut funktionierten. Die präklinische Versorgung durch den Rettungsdienst wurde von den Kliniken insgesamt als gut eingeschätzt, wobei in einzelnen Bereichen der Patientenversorgung Defizite mit einem sich daraus ableitbaren Nachschulungsbedarf aufgedeckt werden konnten. Als unproblematisch und weitgehend korrekt stellte sich die Auswahl der Zielklinik dar. Auch mit Blick auf die Notarztbeteiligung und die Voranmeldung von Patienten in der Zielklinik konnten keine wesentlichen Defizite aufgedeckt werden.
Als limitierende Faktoren dieser Studie ist die Zahl der eingeschlossenen Fälle zu sehen, so dass bei deutlich höheren Fallzahlen belastbarere Aussagen zu erwarten wären. Auch Aussagen über das Outcome der Patienten lässt die Studie nicht zu.
Das genutzte Screeningtool ist dafür geeignet, um auch in anderen Rettungsdienstbereichen in anderen Bundesländern angewendet zu werden.
Ausweislich der Sondierung der relevanten Literatur finden sich kaum Arbeiten zur Umsetzung der Heilmittel-Richtlinie (HMR) des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Die vorliegende Arbeit analysiert exemplarisch, inwieweit die Regelungsinhalte der HMR hinsichtlich einer klaren Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der Physiotherapie umgesetzt werden. Erstmals in der Geschichte der Heilmitteltherapie wird in der ambulanten Versorgung der Umgang mit Heilmitteln der Physikalischen Therapie in Form eines strukturierten Prozesses abgebildet. Dies geschieht auf der Grundlage der gesetzlichen Vorgaben des § 92 SGB V. Ausgangspunkt dieses Prozesses ist dabei die ärztliche Diagnose einschließlich der begleitenden relevanten Funktionsstörung, welche die Verordnung eines entsprechenden Heilmittels begründet. Ausgehend von den erzielten Ergebnissen aus 1.895 Heilmittelverordnungen zeigt diese Analyse in Bezug auf die Strukturelemente und den Prozessablauf eine unterschiedliche Umsetzung der HMR der drei vertragsärztlichen Praxen unterschiedlicher Fachgebiete (Hausarzt, Arzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin und Orthopädie). Die Erhebung zeigt innerhalb der Grenzen ihres limitierten Umfangs, dass die ursprünglichen Erwartungen an die Einführung der HMR einschließlich des Heilmittelkataloges im Jahr 2001 nicht vollständig erfüllt wurden. Weder die Verbesserung der Anwendung der medizinischen Möglichkeiten der Physikalischen Therapie noch die Intensivierung der interdisziplinären Kooperation durch Verbesserung der Kommunikation wurden erreicht. Therapeuten der Physikalischen Therapie können durch die Verordnungsvorgaben der HMR nur begrenzt ihre Fachkompetenz in die Wahl der bestmöglichen Methode einbringen und sind in ihrer fachlichen Entscheidungsfreiheit eingeschränkt. Angesichts der erzielten Ergebnisse drängt sich die Frage auf, ob die Umsetzung der HMR in Bezug auf die interdisziplinäre Kommunikation (hier als wesentliches Element der Ergebnisqualität) als gescheitert anzusehen ist. Insbesondere wegen des bürokratischen Mehraufwandes sollten die Vorgaben der HMR für den Ablauf der Therapie einschließlich der Erst-, Folge- und Langfristverordnungen sowie die Mengen- und Frequenzangaben neu modifiziert werden.
Fragestellung: In einer Pilotstudie wurde untersucht, inwieweit die 12 teilnehmenden Kliniken aus 8 Ländern miteinander vergleichbar sind, ob und wie sich die Behandlungsabläufe dreier exemplarischer Diagnosen (Kopfplatzwunde, distale Radiusfraktur, Schenkelhalsfraktur) innerhalb der Notaufnahmen unterscheiden, ob und wie die Behandlungsabläufe durch die lokalen Strukturen beeinflusst sind und letztendlich ob sich einzelne „Best practices“ auf andere Notaufnahmen in anderen Ländern übertragen lassen. Vor dem Hintergrund steigender Ausgaben und sinkender Einnahmen ist die Aufrechterhaltung bzw. Steigerung der Versorgungsqualität eine der größten Herausforderungen aller öffentlichen Gesundheitssysteme der EU-Mitgliedsstaaten. Um die vorhandenen Ressourcen adäquat einzusetzen, gewinnen Qualitätssicherungsinstrumente auf allen Organisationsebenen zunehmend an Bedeutung. Ergebnisse: Die Ressourcenverwendung pro Notfallpatient wies eine sehr hohe Variabilität auf . Es fanden sich Hinweise auf systematische Differenzen, welche über die einzelnen Kliniken hinausgehen. Eine case-mix-adjustierte Berechnung des Personalbedarfs war aufgrund einer nicht vorhandenen einheitlichen Nomenklatur sowie den stark von Einrichtung zu Einrichtung variierenden Anteilen allgemeiner und spezialisierter Versorgungsformen nicht möglich. Sowohl zwischen den verschiedenen Einrichtungen als auch innerhalb der einzelnen Notaufnahmen existierten erhebliche Variationen in der Behandlungsdauer und insbesondere der Wartezeiten. Bei Patienten mit Kopfplatzwunden und Radiusfrakturen betrug die Wartezeit 40-50 % der Gesamtzeit in der Notaufnahme. Nach Berechnung der Zeit für diagnostische und therapeutische Maßnahmen blieb die Nutzung von 7 % bzw. 20 % der Notaufnahmeverweildauer unklar. Auch die Zeit, die Patienten mit Schenkelhalsfrakturen in der Notaufnahme verbrachten, bevor sie entweder operiert oder in ein stationäres Bett überführt wurden, war sehr unterschiedlich. Die Strukturen der Einrichtungen und die Prozessbeschreibungen erlaubten bislang keinen ausreichenden Rückschluss auf die Ursachen der Behandlungsvarianzen. Somit konnten Standards in Form von „best practices“ von der gegenwärtig verfügbaren Information zur derzeitigen Praxis bisher nicht abgeleitet werden. Diskussion: Diese erste Pilotstudie zum Vergleich von Behandlungsabläufen in verschiedenen Kliniken in 8 Ländern der EU sollte Hinweise auf Gemeinsamkeiten und Unterschiede in der Behandlung bei drei exemplarischen Diagnosen der Notfallversorgung ergeben: der Kopfplatzwunde als vollständig ambulanter Behandlung, der Radiusfraktur als ambulante, z.T. operative zu behandelnde Diagnose und die Versorgung der Schenkelhalsfraktur als obligatorisch stationär-operative Therapieform. Es fanden sich neben den beschriebenen strukturellen Differenzen zahlreiche Hinweise auf unterschiedliche Herangehensweisen und Schwerpunktsetzungen in der Behandlung. Kenntnisse über Qualitätssicherungsmethoden schienen in den beteiligten Institutionen systemunabhängig unterschiedlich ausgeprägt. Auf Grundlage der erhobenen Daten dieses ersten internationalen Notaufnahmevergleichs können weitere Benchmarkinginitiativen in der ambulanten Versorgung auf lokaler, nationaler und internationaler Ebene entwickelt werden.
Schwere Sepsis und septischer Schock bleiben die führende Todesursache auf deutschen Intensivstationen. Mehrere Autoren haben gezeigt, dass die protokollgesteuerte Therapie der Sepsis einen signifikanten Überlebensvorteil bringt. Problematisch bleibt die Implementierung des Standards in die tägliche Routine. Das Ziel dieser Arbeit ist es nachzuweisen, dass die kontinuierliche Weiterbildung der Mitarbeiter auf mehreren Ebenen die Compliance mit dem 6-Stundensepsisbundle signifikant verbessert was folglich zur Senkung der Letalität führt. Als Intervention wurde ein kontinuierliches systematisches Weiterbildungsprogramm für Ärzte und Schwestern mit dem Schwerpunkt frühzeitige Erkennung und leitliniengemäße Behandlung der Sepsis nach den Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign eingeführt. Weiter wurden zum Thema Sepsis Plakate ausgehängt, Kitteltaschenkarten mit Diagnosekriterien und Therapieleitlinien verteilt und Intranetseiten neu eingerichtet. Patienten der Intensivstationen der Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin wurden im Zeitraum von Januar 2006 bis Juni 2009 täglich auf SIRS Kriterien gescreent und bei Erfüllung der Sepsiskriterien in die Studie eingeschlossen. Mittels der SSC-Software wurde die Erfüllung der Kriterien des 6h-Bundles vor und nach der Intervention untersucht und die Krankenhausletalität berechnet. Insgesamt wurden 277 Patienten eingeschlossen. Davon 132 in die präinterventionelle und 145 in die postinterventionelle Kohorte. Folgende Änderungen der einzelnen Parameter wurden festgestellt. Häufigkeit der Blutkulturentnahme vor Antibiotikagabe 18,9% vs. 46,9%, Antibiotische Compliance 70,5% vs. 86,2%, Scv02>70% 19,1% vs. 45,9% sind im signifikanten Ausmaß gestiegen. Die Krankenhausletalität ist von 58,3% auf 40% statistisch signifikant gesunken. Anhand der Ergebnisse der vorliegenden Arbeit kann zusammenfassend postuliert werden, dass kontinuierliche Weiterbildung der Mitarbeiter die Compliance mit Sepsisprotokollen verbessert und mit einer Senkung der Krankenhausletalität assoziiert ist.
Diese Arbeit beschäftigt sich deskriptiv mit der Evaluation der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung in der Hochschulambulanz der Universität Greifswald im Sinne einer Bewertung der Behandlungsqualität. Damit ist sie thematisch im Bereich der Versorgungsforschung und Qualitätssicherung angesiedelt. Gerade in der ambulanten Psychotherapie ist die Versorgungslage noch unzureichend und Qualitätssicherungsmaßnahmen fehlen oft. In dieser Untersuchung wird die Tätigkeit der Universitätsambulanz in Greifswald für den Zeitraum Januar 2004 bis Juni 2009 dokumentiert. Handlungsleitend für die Formulierung der einzelnen Fragestellungen dieser Arbeit ist die Unterscheidung in Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Zunächst geht es um die Fragen, wie der Ambulanzbetrieb anhand einiger Kennzahlen beschrieben werden kann und welche Patienten das therapeutische Angebot der Einrichtung nutzen. Danach wird dokumentiert, unter welchen Bedingungen in der Psychotherapieambulanz gearbeitet wird (Strukturqualität) und wie die einzelnen Prozessabläufe beschaffen sind (Prozessqualität). Zur Erfassung der Ergebnisqualität dienen die Berechnungen von Mittelwertsveränderungen und Effektstärken sowie die Angaben zur retrospektiven Einschätzung der Therapien und zur Patientenzufriedenheit. Die Kennzahlen der Hochschulambulanz in Greifswald verdeutlichen eine kontinuierliche Ausweitung der Ambulanztätigkeit zwischen 2004 und 2009. Die anamnestischen Daten der behandelten Patienten zeigen, dass die soziodemographische Zusammensetzung der Ambulanzpatienten in etwa derer anderer universitärer Psychotherapieambulanzen entspricht. Die häufigsten behandelten Störungsbilder sind Angststörungen und depressive Störungen. Zudem besteht ein hoher Bedarf an ambulanter Psychotherapie in der Region. In ihrer strukturellen Beschaffenheit entspricht die Universitätsambulanz in Greifswald den Qualitätskriterien für ein verhaltenstherapeutisches Ausbildungsinstitut. Ferner bietet sie ein breites Spektrum an Therapieverfahren auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft an. Auch hat die Greifswalder Ambulanz für Psychotherapie bereits umfangreiche Maßnahmen zur Sicherstellung ihrer Prozessqualität ergriffen und umgesetzt. Die Untersuchungen zur Ergebnisqualität verweisen auf gute Behandlungserfolge, insbesondere im Bereich der Therapie von Angststörungen. Es finden sich signifikante Verbesserungen im Sinne einer Symptomreduktion, durchschnittlich mittlere Effektstärken, positive Therapiebeurteilungen sowie eine allgemeine Patientenzufriedenheit. Zusammenfassend zeigen die Evaluationsergebnisse dieser Arbeit, dass kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie auch im klinischen Alltag einer Therapieambulanz wie der in Greifswald als effektiv und brauchbar zu bewerten ist. Mögliche Problemstellen werden aufgezeigt und diskutiert sowie Ideen zur Optimierung der angebotenen Leistungen angeregt. Aktuell verfolgt die Universitätsambulanz in Greifswald das Ziel, ein geprüftes Qualitätsmanagementsystem einzurichten und damit über langjährige vergleichende Bewertungsprozesse ein realistisches Bild der Therapiequalität zu erhalten sowie eine kontinuierliche Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung zu ermöglichen.
Ziel dieser Untersuchung war, in einer Längsschnitt-Studie die Effektivität und Effizienz des Handreha-Managements der VBG zu überprüfen. Die Studie hat in der Rehabilitationsforschung, insbesondere der Unfallversicherungsträger, Modellcharakter. Erstmals wurden in einer randomisierten Studie gleichzeitig Selbstbeurteilungsinstrumente zur allgemeinen (SF-36) und spezifischen Gesundheitswahrnehmung (DASH) sowie zur Lebensqualität (EQ-5D) eingesetzt und die vollständigen Fallkosten in ihrer tatsächlichen Höhe im Verlauf erhoben. Die Stichprobengröße betrug n = 198 Patienten. In der Interventionsgruppe wurde ein definiertes Handreha-Management, mit engem Kontakt der Reha-Manager zu Patienten und behandelnden Ärzten, durchgeführt. In der Kontrollgruppe wurden die Steuerung und Überwachung des Heilverfahrens ausschließlich dem behandelnden Arzt überlassen. Seitens der Reha-Manager bestand kein von ihnen ausgehender Kontakt zu den Patienten oder behandelnden Ärzten. Die Selbstbeurteilungsinstrumente wurden in beiden Gruppen zu drei Zeitpunkten eingesetzt sowie die soziodemographischen Kerndaten und die ökonomischen Daten erhoben. In Kenntnis der Vergleichbarkeit der Schweregrade der Verletzungen in beiden Gruppen waren durchgängig Vorteile zugunsten der IG festzustellen. Die mit den Selbstbeurteilungsinstrumenten gemessenen gruppenspezifischen Unterschiede in den Verläufen von T0 zu T2 zeigten deutliche Effektgrößen über den Verlauf und zwischen den Gruppen. Die in beiden Gruppen beobachteten Verbesserungen von T0 zu T2 erreichen insbesondere bei den die körperliche Gesundheit betreffenden Skalen ein Ausmaß, das zum Teil weit über den für „große“ Effekte geltenden Werten liegt. Die Effektgrößen der körperlichen SF-36-Skalen einschließlich des Summenwerts lagen bei Werten über 1, die spezifischen Skalen des DASH sogar bei Werten über 2. Selbst die Veränderungen in den beiden Skalenwerten des EQ-5D waren mit Werten zwischen rund 0,5 und 0,9 als „mittel“ bis „groß“ zu bezeichnen. Auch die Unterschiede in den Veränderungen zwischen IG und KG liegen bei der gewählten Effektgrößenberechnung in diesem Bereich. In der IG war die Dauer der Arbeitsunfähigkeit im Mittel um 32,4 Tage je Fall kürzer. Die Gesamtkosten unterschieden sich zugunsten der IG um im Mittel 4.147,18 Euro je Fall. Die Quote an Renten auf unbestimmte Zeit betrug in der KG 8,3 % und in der IG 2,6 %. Sowohl bei der Dauer der Arbeitsunfähigkeit als auch bei den Renten erschienen das Monitoring der Reha-Manager und das Ergebnis einer intensiveren Übungsbehandlung als kumulative Ergebnisträger. Bei der Dauer der Arbeitsunfähigkeit schien der steuernde Anteil der Reha-Manager gegenüber der Übungsbehandlung den höheren Wirksamkeitsanteil zu haben. Bei den Renten schien der höhere Wirksamkeitsanteil eher bei der Übungsbehandlung zu liegen. Der Einsatz der Selbstbeurteilungsinstrumente zeigte erhebliche Krankheitsfolgen in mehreren Dimensionen der Lebensqualität. Diese Defizite deuteten auf den komplexen und zu steuernden Rehabilitationsbedarf hin. Das Handreha-Management der VBG mit seiner Intervention führte im Bereich der Verordnung von Physio- und Ergotherapie bei distalen Radiusfrakturen zu einer nach dem Unfall schneller einsetzenden, kürzeren und weniger Behandlungseinheiten umfassenden Versorgung. Höhere Therapiekosten waren, auch ohne Budgetschranken, in der Interventionsgruppe nicht zu beobachten. Dies und die mit den Selbstbeurteilungsinstrumenten gemessenen Effektgrößen untermauerten die Wertigkeit des berufsgenossenschaftlichen Heilverfahrens. Reha-Managementverfahren, die eine strukturierte Nachbehandlung im Sinne einer kombinierten Therapie und ein Monitoring beinhalten, werden in ihrer Bedeutung und ihren Auswirkungen noch unterschätzt. Insbesondere bei der Verordnung von Ergotherapie fielen deutliche Defizite auf. Eine unterstützende Steuerung scheint daher geboten. Die Kombination beider Therapieverfahren scheint im Zusammenwirken aller Beteiligten einen größeren Behandlungserfolg zu sichern. In diesem Sinne war die Behandlungssteuerung im Kontext des Handreha-Management effektiv und effizient. Bei deutlich geringeren Kosten konnte ein besseres Outcome erreicht werden.
Wachsende ökonomische Zwänge im Gesundheitswesen haben in den letzten Jahren auch vor den Krankenhäusern nicht halt gemacht. Unter der Zielsetzung, das Qualitätsmanagement auf dem Gebiet der Krankenhaushygiene und damit Einsparpotentiale aufzuzeigen, erfolgte die Analyse des Ist-Zustandes ausgewählter Hygienekosten am Beispiel des Universitätsklinikums Greifswald. Es konnten Einsparmöglichkeiten in den Bereichen Reinigung, Verbrauch von Antibiotika, Gebrauch von Einmalwindeln, Müllentsorgung - insbesondere C-Müll, Verwendung von Entsorgungsboxen, OP-Socken und Schutzmänteln aufgezeigt werden. Das mit Zahlen unterlegte Einsparpotential des Universitätsklinikums für 1025 Betten betrug etwa 380 TDM im Jahr 1996.
In der Medizin wird die Einführung von Qualitätsmanagement immer mehr gefordert, so auch in der Notfallmedizin. In einer Untersuchung der Integrierten Rettungsleitstellen Mecklenburg-Vorpommerns wurde eine Bestandsaufnahme zu den aktuellen Strukturen mit den Schwerpunkten Personal, Technik, Prozesse und Leistungen durchgeführt. Dazu wurde ein umfangreicher Fragebogen mit knapp 300 größtenteils geschlossenen Fragen und über 1300 Antwortfeldern pro RLS entwickelt. Deutschlandweit erstmalig wurde ein umfassender Datenpool erstellt und hinsichtlich der Möglichkeit zur Durchführung einer Qualitätsanalyse in den Integrierten Rettungsleitstellen Mecklenburg-Vorpommerns untersucht. Qualitätskriterien zur Beschreibung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wurden definiert und mit Hilfe des vorhandenen Datenmaterials untersucht. Es zeigt sich, dass selbst Grundvoraussetzungen wie einheitliche Definitionen und stringente Dokumentation für sinnvolles Qualitätsmanagement nicht vorhanden sind. Daraus ergeben sich 23 Vorschläge zum Aufbau von Qualitätsmanagementsystemen in Rettungsleitstellen sowie die Forderung nach bundesweit einheitlicher Gesetzgebung bezüglich Vorgaben und Richtlinien, bundesweit einheitlichen, sinnvollen Definitionen und stringenter Dokumentation.