Doctoral Thesis
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ZIELSETZUNG: Messung des Sauerstofftransportes im Splanchnikusgebiet bei Patienten der großen Abdominalchirurgie und Evaluierung regionaler Effekte eines gesteigerten systemischen Blutflusses mit dem Ziel der Bewertung eines bestimmten postoperativen Katecholaminregimes. DESIGN: Prospektive, randomisierte, blinde klinische Studie. STUDIENRAHMEN: Intensivtherapiestation einer Universitätsklinik. PATIENTENGUT: 24 männliche Patienten, die sich einem elektiven Eingriff in der großen Abdominalchirurgie unterzogen. INTERVENTION: Katecholamintherapie (Dopamin, Dopexamin. Dobutamin) über 8 Stunden am 1. postoperativen Tag mit dein Ziel. einen Anstieg des Herzzeitvolumens um 20 % zu erreichen. MASSNAHMEN UND ERGEBNISSE: Die hämodynamischen Parameter und die Parameter des Sauerstofftransportes wurden vor und alle 2 Stunden während einer 8stündigen Untersuchungsperiode am 1. postoperativen Tag mittels Thermodilutionstechnik gemessen. Das Herzzeitvolumen und das Sauerstoffangebot stiegen nach Beginn der Katecholamintherapie in ähnlicher Weise an. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der Dopamin-, Dopexamin- und Dobutamingruppe bezüglich der hämodynamischen und der Sauerstofftransportparameter. Zur Einschätzung der Splanchnikusperfusion wurde eine Tonometriesonde im Magen platziert, um das prCO² vor und während der Katecholamingabe zu messen. Sowohl das prCO² als auch das CO²gap blieben während des Beobachtungszeitraumes unverändert, ohne konsistente signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Der MEGX- Test wurde vor, während und nach der Katecholamingabe durchgeführt. Die Werte sanken nach der Operation ab und blieben dann auf erniedrigtem Niveau. Dopexamin und Dopamin hatten keinen Einfluss auf die Ergeb- nisse im MEGX- Test. Unter Dobutamin tendierten die MEGX- Werte zu einem weiteren Abfall. SCHLUSSFOLGERUNG: Die Verbesserung der hämodynamischen Parameter und der Parameter des Sauerstofftransportes durch die postoperative Gabe von Dopamin, Dopexamin oder Dobutamin stand in keinem Zusammenhang mit der Erhöhung des Blutflusses im Splanchnikusgebiet, gemessen anhand der Magentonometrie und des MEGX-Testes. Deshalb sehen wir, im Gegensatz zu anderen Untersuchungen, keinen Vorteil in der Anwendung von Dopexamin zur Verbesserung der Splanchnikusperfusion.
In der Medizin wird die Einführung von Qualitätsmanagement immer mehr gefordert, so auch in der Notfallmedizin. In einer Untersuchung der Integrierten Rettungsleitstellen Mecklenburg-Vorpommerns wurde eine Bestandsaufnahme zu den aktuellen Strukturen mit den Schwerpunkten Personal, Technik, Prozesse und Leistungen durchgeführt. Dazu wurde ein umfangreicher Fragebogen mit knapp 300 größtenteils geschlossenen Fragen und über 1300 Antwortfeldern pro RLS entwickelt. Deutschlandweit erstmalig wurde ein umfassender Datenpool erstellt und hinsichtlich der Möglichkeit zur Durchführung einer Qualitätsanalyse in den Integrierten Rettungsleitstellen Mecklenburg-Vorpommerns untersucht. Qualitätskriterien zur Beschreibung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wurden definiert und mit Hilfe des vorhandenen Datenmaterials untersucht. Es zeigt sich, dass selbst Grundvoraussetzungen wie einheitliche Definitionen und stringente Dokumentation für sinnvolles Qualitätsmanagement nicht vorhanden sind. Daraus ergeben sich 23 Vorschläge zum Aufbau von Qualitätsmanagementsystemen in Rettungsleitstellen sowie die Forderung nach bundesweit einheitlicher Gesetzgebung bezüglich Vorgaben und Richtlinien, bundesweit einheitlichen, sinnvollen Definitionen und stringenter Dokumentation.
Fragestellung: Untersucht wurde, ob der Narcotrend-Monitor (NT), (MonitorTechnik, Bad Bramstedt, Deutschland), welcher eine automatische Interpretation des Narkose-EEG durchführt, die Steuerbarkeit lachgasfreier Narkosen mit Desfluran und Remifentanil verbessern kann. Methoden: In der vorliegenden prospektiv, randomisierten, einfach verbündeten Studie wurden 40 allgemeinchirurgische Patienten mit der Risikoklassifizierung ASA l bis 2 aufgenommen, die sich vergleichbaren operativen Eingriffen unterziehen mussten. Die Randomisierung erfolgte in zwei Gruppen: Verbündet (VB) und Nicht-Verbündet (NVB). Die Aufrechterhaltung der Narkose wurde mit Remifentanil (0,25 µg/kg/KG min-1) und Desfluran in einem Sauerstoff-Luft-Gemisch durchgeführt. Die Patienten beider Gruppen wurden mit dem NT überwacht. Für die Anästhesisten in der Gruppe VB war der NT verdeckt, die Höhe der Desflurandosierung wurde nach den üblichen klinischen Gesichtspunkten abgeschätzt. In der Gruppe NVB wurde unter Berücksichtigung der klinischen Kriterien die Desflurandosierung nach den aktuellen NT-Stadien ausgerichtet die in einem Bereich zwischen DO und E2 liegen sollten. Untersucht wurden Narkosegasverbrauch, NT-Daten, Blutdruckwerte (RR), Herzfrequenz (HF), Aufwachzeiten (AWZ) aus der Narkose und Daten aus dem Aufwachraum. Ergebnisse: In der Gruppe NVB war der Desfluranverbrauch signifikant geringer (p<0,001). In der Gruppe VB wurde ein höherer Anteil inhomogener Narkoseverläufe beobachtet mit einem vermehrten Anteil zu flacher und tiefer NT-Stadien. Die Unterschiede zwischen beiden Gruppen waren nicht signifikant. Die Mittelwerte von RR und HF waren zwischen beiden Gruppen vergleichbar. Statistisch signifikante Unterschiede der AWZ und der Aufwachraumverweildauer konnten nicht gemessen werden. Der postoperative Analgetikaverbrauch war in der Gruppe VB signifikant höher (p<0,02).
Die Strukturen eines Krankenhauses, insbesondere einer Universitätsklinik, sind geprägt von der Erbringung spezifischer Leistungen. Vertikale Strukturen und berufsständige Rücksichtnahmen dominieren den Alltag. Der Bereich mit den größten Kosten ist der Operationsbereich. Effiziente Modelle lassen sich anhand der Auswertung des Deckungsbeitrages definieren. Die bisherige dezentrale Operationsplanung, mit der Belegung fester Säle durch einzelne Fachgebiete, sollte heute obsolet sein. Flexible Strukturen, eine den Klinikumsvorstand direkt unterstehende OP-Koordination sowie die Auslagerung aller Tätigkeiten aus dem OP-Saal um die Schnitt-Naht-Zeit herum sind zwingend einzurichten. Nur so können die bisher anfallenden Überstunden nicht nur abgebaut werden, sondern auch zusätzliche Kapazitäten innerhalb der Regelarbeitszeit geschaffen werden. Dieses Prozessmanagement ermöglicht bereits im ersten Jahr einen direkten finanziellen Vorteil für das Klinikum.
Hintergrund: Die Peritonitistherapie beinhaltet häufig die Abdominallavage mit dem lokalen Antiinfektivum Polyhexanid, als 0,05% Lösung, die häufig zu einer Hypotension führt. Methode: Wir untersuchten in gesunden Ratten die Auswirkungen einer Peritoneallavage mit Polyhexanid oder NaCl (je 10ml über 10min; Polyhexanid n=5, NaCl n=5) auf den Blutdruck und registrierten bei 7 weiteren Tieren die Durchmesser submukosaler Blutgefäße einer Ileumschlinge vor und nach lokaler Superfusion mit Polyhexanid mittels intravitaler Fluoreszenzmikroskopie. In isometrischen Präparationen der thorakalen Rattenaorta mit und ohne Endothel, die mit Phenylephrin(PE) oder KCl 20 oder 40 mmol kontrahiert worden waren, wurden die Effekte von Polyhexanid auf den Gefäßtonus bestimmt. Resultate: Es wurde festgestellt, dass Peritoneallavage mit Polyhexanide zu einem Abfall des mittleren arteriellen Drucks führte, während Superfusion mit Polyhexanid eine lokaleVasodilatation der Gefäße der Darmwand bewirkte. In vitro relaxierte Polyhexanide Aortenringe, die mit Phenylephrin kontrahiert worden waren, Präparationen +End reagierten empfindlicher Inkubation mit dem NO-Synthetasehemmer N(G)-nitro-L-arginine methyl ester oder dem Guanylylcyclasehemmer 1H-(1,2,4)Oxodiazolo-(4,3-a)quinoxalin-1-one führte jeweils zu einer partiellen Hemmung der relaxierenden Wirkung. Die relaxierenden Effekte von Polyhexanid konnten in Präparationen ohne Endothel durch keinen der Kaliumkanalblocker Charibdotoxin, Tetraäthylammoniumchlorid, Glibenclamid oder 4-Aminopyrridine verhindert werden. Polyhexanid zeigte keine Wirkung auf Aortenpräparate, die mit 40mmol KCl kontrahiert worden waren. Schlussfolgerung: Es ist zu folgern, dass Polyhexanid NO freisetzen, Kaliumkanäle aktivieren und darüber zu einer Vasodilatation führen kann, die dann eine Hypotension bewirkt.