Doctoral Thesis
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An der Chirurgischen Klinik der Ernst- Moritz- Arndt- Universität Greifswald wurden in der Zeit vom 1. Januar bis zum 31. Dezember 2000 bei 37 Probanden mit einer nachgewiesenen gastroösophagealen Refluxkrankheit eine laparoskopische floppy Nissen- Fundoplikatio durchgeführt. Die prä- und postoperativen Daten der stationären Ösophagusmanometrie, der 24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie und des gastrointestinalen Lebensqualitätsindexes konnten von 30 Probanden prospektiv ermittelt werden. Der gesamte Beobachtungszeitraum betrug von 1/2000 bis 5/2001. Zwischen der prä- und postoperativen Datenerhebung lagen im Mittel 7,3 Monate. Die postoperative Kontrolluntersuchung fand im Mittel 5,8 Monate nach der Operation statt. Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, neben der Beurteilung der Effektivität der Operation anhand objektiv messbarer Befunde aus der stationären Ösophagusmanometrie, der 24-Stunden gastroösophagealen pH-Metrie auch die subjektive Zufriedenheit der Probanden mit dem Therapieverfahren, also die Veränderung der Lebensqualität zu messen. Die vorliegende Arbeit belegt die Effizienz der laparoskopischen floppy Nissen- Fundoplikatio an der Chirurgischen Klinik der Ernst- Moritz- Arndt- Universität Greifswald für den Zeitraum 1/2000 bis 12/2000. Es konnte nachgewiesen werden, dass durch die Operation der DeMeester- Score als Ausdruck des sauren Refluxes und des Sphinkterdruckes, die Länge des unteren Ösophagussphinkters im gesamten sowie sein intraabdomineller Anteil als Ausdruck für die Suffizienz des unteren Ösophagussphinkters statistisch signifikant verbessert wurden. Eine präoperativ deutlich erniedrigte erkrankungsspezifische Lebensqualität trotz medikamentöser Dauertherapie mit einem Protonenpumpenhemmer fand sich im Vergleich zur Normalpopulation bei allen Probanden. Nach der durchgeführten laparoskopischen floppy Nissen- Fundoplikatio ist ein statistisch signifikanter Anstieg (p = 0,0001) des Lebensqualitätsindexes zu verzeichnen. Dieser Wert ist nahezu mit einer gesunden Referenzpopulation vergleichbar. Die Verbesserung der Lebensqualität kann nicht nur in den einzelnen Dimensionen, den Symptomen, den Emotionen und den physischen und sozialen Funktionen, sondern auch in den einzelnen Fragen statistisch signifikant nachgewiesen werden. Die subjektive Beurteilung der Probanden bescheinigt somit unabhängig van den objektiven postoperativen Messgrößen ohne Zweifel den Operationserfolg und die Effizienz der chirurgischen Intervention aus ihrer Sicht. Der gastrointestinale Lebensqualitätsindex (GLQI) stellte dabei ein geeignetes, leicht zu handhabendes und sensitives Erhebungsverfahren dar.
ZIELSETZUNG: Messung des Sauerstofftransportes im Splanchnikusgebiet bei Patienten der großen Abdominalchirurgie und Evaluierung regionaler Effekte eines gesteigerten systemischen Blutflusses mit dem Ziel der Bewertung eines bestimmten postoperativen Katecholaminregimes. DESIGN: Prospektive, randomisierte, blinde klinische Studie. STUDIENRAHMEN: Intensivtherapiestation einer Universitätsklinik. PATIENTENGUT: 24 männliche Patienten, die sich einem elektiven Eingriff in der großen Abdominalchirurgie unterzogen. INTERVENTION: Katecholamintherapie (Dopamin, Dopexamin. Dobutamin) über 8 Stunden am 1. postoperativen Tag mit dein Ziel. einen Anstieg des Herzzeitvolumens um 20 % zu erreichen. MASSNAHMEN UND ERGEBNISSE: Die hämodynamischen Parameter und die Parameter des Sauerstofftransportes wurden vor und alle 2 Stunden während einer 8stündigen Untersuchungsperiode am 1. postoperativen Tag mittels Thermodilutionstechnik gemessen. Das Herzzeitvolumen und das Sauerstoffangebot stiegen nach Beginn der Katecholamintherapie in ähnlicher Weise an. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der Dopamin-, Dopexamin- und Dobutamingruppe bezüglich der hämodynamischen und der Sauerstofftransportparameter. Zur Einschätzung der Splanchnikusperfusion wurde eine Tonometriesonde im Magen platziert, um das prCO² vor und während der Katecholamingabe zu messen. Sowohl das prCO² als auch das CO²gap blieben während des Beobachtungszeitraumes unverändert, ohne konsistente signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Der MEGX- Test wurde vor, während und nach der Katecholamingabe durchgeführt. Die Werte sanken nach der Operation ab und blieben dann auf erniedrigtem Niveau. Dopexamin und Dopamin hatten keinen Einfluss auf die Ergeb- nisse im MEGX- Test. Unter Dobutamin tendierten die MEGX- Werte zu einem weiteren Abfall. SCHLUSSFOLGERUNG: Die Verbesserung der hämodynamischen Parameter und der Parameter des Sauerstofftransportes durch die postoperative Gabe von Dopamin, Dopexamin oder Dobutamin stand in keinem Zusammenhang mit der Erhöhung des Blutflusses im Splanchnikusgebiet, gemessen anhand der Magentonometrie und des MEGX-Testes. Deshalb sehen wir, im Gegensatz zu anderen Untersuchungen, keinen Vorteil in der Anwendung von Dopexamin zur Verbesserung der Splanchnikusperfusion.
Die Strukturen eines Krankenhauses, insbesondere einer Universitätsklinik, sind geprägt von der Erbringung spezifischer Leistungen. Vertikale Strukturen und berufsständige Rücksichtnahmen dominieren den Alltag. Der Bereich mit den größten Kosten ist der Operationsbereich. Effiziente Modelle lassen sich anhand der Auswertung des Deckungsbeitrages definieren. Die bisherige dezentrale Operationsplanung, mit der Belegung fester Säle durch einzelne Fachgebiete, sollte heute obsolet sein. Flexible Strukturen, eine den Klinikumsvorstand direkt unterstehende OP-Koordination sowie die Auslagerung aller Tätigkeiten aus dem OP-Saal um die Schnitt-Naht-Zeit herum sind zwingend einzurichten. Nur so können die bisher anfallenden Überstunden nicht nur abgebaut werden, sondern auch zusätzliche Kapazitäten innerhalb der Regelarbeitszeit geschaffen werden. Dieses Prozessmanagement ermöglicht bereits im ersten Jahr einen direkten finanziellen Vorteil für das Klinikum.
Einleitung: Degenerative Erkrankungen der Aortenklappe finden sich in zunehmendem Masse im geriatrischen Patientengut (= 75 Jahre) in Kombination mit einem Operationspflichtigen Befund einer koronaren Herzerkrankung (KHK). Während sich auch im hohen Alter der Aortenklappenersatz (AKE) als die Therapie der Wahl bei singulärem Vitium erwiesen hat, ist unklar ob eine zusätzliche koronarchirurgische Versorgung die ermutigenden Ergebnisse bezüglich Überlebensdauer und Lebensqualität beeinflusst. Methoden: Von 4/1995 bis 4/1999 behandelten wir 67 Patienten (Alter = 75 Jahre), die sich einem Aortenklappenersatz ohne/mit aortokoronaren Bypass- Operation (37 vs. 30 Patienten) unterzogen. In 28 Fällen (41,8%) wurde eine biologische und in 39 ( 58,2%) eine mechanische Prothese implantiert. Das follow-up der 45 Frauen und 22 Männer betrug 9 bis 53 (mean 25 Monate). Als Risikofaktoren wurden berücksichtigt: Notfallmässiger Eingriff bei 23 (34,3%), eingeschränkte Ejektionsfraktion (= 35%) bei 14 (20,9%), Hypertrophie bei 46 (68,6%), Vorhofflimmern bei 15 (22,4%), obstruktive Lungenerkrankung bei 9 (13,4%), chronische Niereninsuffizienz bei 10 (14,9%), Hypertonus bei 44 (65,7%), Diabetes mellitus bei 25 ( 37,3%) Adipositas bei 16 (23,9%) der Patienten. Resultate: Zur Erfassung der Lebensqualität nutzten wir den Seattle Angina Questionnaire, der von dem betreuenden Hausarzt ausgefüllt wurde (Antwortquote 100%). Das subjektive Befinden der Patienten mit einem speziellen Fragebogen eruiert (Antwortquote 100%). Präoperativ waren 28,3 % im New York Heart Association (NYHA) Stadium IV, 59,8 % im NYHA Stadium III und 11,9 % der Patienten im NYHA Stadium II. Postoperativ waren es 0 % im NYHA Stadium IV, 3,5 % im NYHA Stadium III, 51,8 im NYHA Stadium II und 44,7 % im NYHA Stadium I. Zusammenfassung: Das Alter allein ist keine Kontraindikation für den Aortenklappenersatz mit/ohne aortokoronaren Bypass-Operation. Notfall-Indikation und Risikofaktoren sind Verantwortlich für eine erhöhte Frühmortalitätsrate in diesem Klientel; postoperative Lebensqualität und Mortalität rechtfertigen einen operativen Eingriff wie auch den mechanischen Klappenersatz, wenn es keine Kontraindikationen für eine Antikoagulation gibt. References: Pupello D.F et al.: Aortic valve replacement: Procedure of choice in elderly patients with aortic Stenosis. J Card Surg 1994;(Suppl.):148-153; Asimakopoulos, G. et al.: Aortic valve replacement in Patients 80 years of age and older: survival and cause of death based on 1100 cases: collective results from the UK Heart valve Registry. Circulation 1997;96:3403-3408; Spertus ,J.A et al: Development and evaluation of the Seattle Angina Questionnaire: a new functional Status measure for coronary artery disease. J Am Coli Cardiol 1995; 25: 333-341; Davis E.A et al: Bioprosthetic vs. mechanical prosthesis for aortic valve replacement in the elderly. Circulation 1996;94(suppl. II): 121-125; Shah, S.l. et al: Cardiac surgery in Patients over 75 years old: analysis of perioperative and long, term outcome. Am Jour Geriatr Cardiol 1994;3/1: 44-50