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- Klinik und Poliklinik fĂŒr Chirurgie Abt. fĂŒr Viszeral-, Thorax- und GefĂ€Ăchirurgie (51) (remove)
Bei der Fokussanierung einer abdominellen Sepsis kommt meist eine Peritoneallavage mit physiologischer Kochsalzlösung zum Einsatz. Antibiotikahaltige Lösungen scheinen keinen Vorteil zu haben und der Zusatz von Antiseptika wie z. B. PHMB hat teils toxische Wirkungen. Aktuelle Studien haben gezeigt, dass die Kombination aus PHMB und LipofundinÂź gegenĂŒber PHMB in wĂ€ssriger Lösung eine geringere ZytotoxizitĂ€t bei erhaltener antiseptischer AktivitĂ€t in-vitro besitzt.
Um die Hypothese zu bestĂ€tigen, dass eine Peritoneallavage mit dieser Emulsion einen Vorteil fĂŒr das Ăberleben der abdominellen Sepsis bietet, wurde eine Ăberlebenskinetik am Sepsismodell CASPI durchgefĂŒhrt. In weiteren Experimenten wurde die bakterielle Besiedlung 24 h nach Sepsisinduktion in Blut, Lavage und Organen ermittelt. Des Weiteren erfolgten die Bestimmung der Zytokinspiegel, die Erstellung eines Blutbildes sowie die laborchemische Bestimmung des Serumkreatinins.
Die höchste Ăberlebensrate mit signifikantem Unterschied zu allen Vergleichsgruppen zeigte sich in der PHMB + LipofundinÂź-Gruppe mit 68,4 %, gefolgt von der mit NaCl lavagierten Gruppe mit 38,1 %. Die hohe Ăberlebensrate in der erstgenannten Gruppe korrelierte mit der niedrigsten bakteriellen Belastung in allen untersuchten Kompartimenten. PHMB in wĂ€ssriger Lösung fĂŒhrte zu einer signifikant erhöhten Sterblichkeit mit einer Ăberlebensrate von nur 5,3 %. Im Gegensatz zu allen anderen Gruppen bestanden signifikant erhöhte Kreatininspiegel, die auf ein akutes Nierenversagen hindeuteten.
Die Kombination von PHMB und LipofundinÂź könnte in Zukunft eine neue Therapieoption zur Behandlung der abdominellen Sepsis darstellen. Bis dato sind die Mechanismen in vivo, die den diametralen Unterschied im Ăberleben zwischen PHMB in Emulsion und in wĂ€ssriger Lösung ausmachen, nicht geklĂ€rt. Auch In-vivo-Studien zur ToxizitĂ€t stehen aus.
Das Gallenblasenkarzinom ist der hĂ€ufigste maligne Tumor des biliĂ€ren Systems und hat eine auĂerordentlich schlechte Prognose. In der hier vorliegenden Arbeit wurden verschiedene Aspekte der Krankheitsschwere und des Krankheitsverlaufs von 42 Patienten im Rahmen einer Einzel-Zentrums-Studie retrospektiv analysiert.
Durch Anwendung der Kaplan-Meier-Methodik wurden die Ăberlebensraten der verschiedenen Patientengruppen berechnet. Mit Hilfe des âGemeinsamen Krebsregisters der LĂ€nder Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und der Freistaaten Sachsen und ThĂŒringenâ wurden die Anzahl Patienten und die AusprĂ€gung der Erkrankung unserer Studiengruppe mit den Daten des Registers verglichen, um eine Aussage ĂŒber die Verteilung der Erkrankung und der Erkrankungsschwere der untersuchten Studiengruppe treffen zu können.
Die Ergebnisse zeigen, dass das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen oder Lebermetastasen zu einer deutlich schlechteren Ăberlebensrate von im Mittel 8.9 Monaten fĂŒhrt, im Gegensatz zu 47.2 Monaten in der Gruppe ohne aufgetretene Metastasen. Das mittlere GesamtĂŒberleben der Patienten innerhalb dieser Dissertation lag bei 9.1 Monaten. Weiterhin wurde das Gallenblasenkarzinom als Erkrankung des alten Menschen charakterisiert: In unserer Untersuchung lag das mittlere Alter zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bei 68.1 Jahren. Bei der Betrachtung der Geschlechterverteilung zeigte sich, dass die Mehrheit mit der von einem Gallenblasenkarzinom betroffenen Patienten mit einer Anzahl von 37 weiblich war.
Betrachtet man das Tumorstadium, so hatten 64% der operativ behandelten Patienten fortgeschrittene Tumore in den Stadien T3 und T4. Dementsprechend dem hĂ€ufig asymptomatischen Verlauf frĂŒher Erkrankungsstadien zeigten Patienten mit einem Zufallsbefund Gallenblasenkarzinom signifikant hĂ€ufiger niedrigere Tumorstadien (T1 und T2). DarĂŒber hinaus zeigte sich bei diesen Patienten eine signifikant geringere Anzahl von Metastasen. Demzufolge hatten Patienten mit dem Zufallsbefund Gallenblasenkrebs einen signifikant besseren klinischen Verlauf.
Insgesamt war die Inzidenz des Gallenblasenkarzinoms im Bereich Vorpommern nicht höher als statistisch in dieser lÀndlich geprÀgten Region zu erwarten ist.
Es konnte in der vorliegenden Arbeit auch gezeigt werden, dass das T-Stadium, das M- und das R-Stadium unabhÀngige prognostische Faktoren des Gallenblasenkarzinoms darstellen.
Der wichtigste prognostische Faktor ist die R0-Resektion, die bei 87.9% der in dieser Kohorte untersuchten Patienten durchgefĂŒhrt werden konnte, und die einzige Möglichkeit fĂŒr eine potentiell vollstĂ€ndige Genesung darstellt.
Diese Tatsachen zeigen, dass dringend effektivere Screening-AnsĂ€tze zur möglichst frĂŒhen Erkennung von Gallenblasenkarzinomen notwendig sind. ZusĂ€tzlich sind zur Verifizierung der vorgestellten Daten weitere Untersuchungen im Rahmen von Multicenterstudien oder groĂen retrospektiven Studien unerlĂ€sslich.
Kaltes, gewebevertrĂ€gliches Plasma (tissue tolerable plasma â TTP) besitzt vielfach nachgewiesene anti-Tumor Effekte und stellt eine potentielle Option fĂŒr die Tumortherapie dar. TTP ist ein partiell ionisiertes Gas, das durch Generierung reaktiver Spezies dosisabhĂ€ngig proliferationshemmende Eigenschaften besitzt und dabei selektiver auf maligne gegenĂŒber nicht-maligne Zellen wirkt. Das Pankreaskarzinom ist trotz moderner Medizin noch immer eine groĂe Herausforderung im klinischen Alltag. Charakteristisch fĂŒr das Pankreaskarzinom ist eine hochgradige Resistenz gegenĂŒber Chemotherapeutika. Das potenteste Standardchemotherapeutikum Gemcitabin verlĂ€ngert die mittlere Ăberlebenszeit nur um knapp zwei Wochen. TTP könnten hier eine Verbesserung bringen und durch synergistische Effekte eine TherapieergĂ€nzung darstellen.
Die vorliegende Arbeit untersucht in vitro die Effekte von TTP-behandeltem Medium und Gemcitabin auf murine 6606PDA-Pankreaskarzinomzellen und C57BL/6 Fibroblasten. Im ZellviabilitĂ€tsassay zeigte die Kombinationstherapie einen signifikant höheren inhibitorischen Effekt auf 6606PDA-Zellen als die jeweiligen Monotherapien. 25 s TTP-Behandlung fĂŒhrten bereits zu einer 50 % Reduktion der ZellviabilitĂ€t. Im Gegensatz dazu waren es bei den Fibroblasten 70 s. Die Zugabe des RadikalfĂ€ngers N-Acetylcystein bestĂ€tigte durch AbschwĂ€chung der TTP-Effekte die Mitbeteiligung reaktiver Spezies. Apoptose wurde im Caspase 3/7 Assay und p38 MAPK im Western Blot analysiert. Auch hier konnte die höchste Apoptoserate in 6606PDA-Zellen nach Kombinationsbehandlung nachgewiesen werden. Weiterhin inhibierte TTP alleine sowie in Kombination mit Gemcitabin signifikant die Tumorzellmigration. Durch die synergistischen Effekte war insgesamt eine Dosisreduktion von Gemcitabin bei signifikant hohem Tumorzelluntergang möglich.
Erstmalig konnte mit dieser Arbeit gezeigt werden, dass TTP-behandeltes Zellkulturmedium mit Gemcitabin in 6606PDA-Zellen synergistische anti-Tumor Effekte aufweist. Dabei konnten grundlegende Erkenntnisse ĂŒber die molekularen Wirkungen gewonnen werden. Diese Ergebnisse mĂŒssen nun in weiteren Arbeiten in vivo verifiziert werden, um spĂ€ter einen erfolgreichen Transfer âfrom bench to bedsideâ zu ermöglichen.
In 0,5 % bis 1,5 % aller chirurgischen Eingriffe kommt es zu einer tödlichen kardialen Komplikation. Bei dem steigendem Bedarf an operativen Therapien und den immer Ă€lter werden Patienten ist es nötig, eine erhöhte Aufmerksamkeit auf die Nebenerkrankungen der Patienten zu legen, um das perioperative Risiko zu minimieren und Patienten nicht unnötig zu gefĂ€hrden. Im Rahmen dieser Ăberlegung sind standardisierte Risikoevaluationen ein probates Mittel, welche bereits auf unterschiedlichen Wegen seit Jahren eingesetzt werden. Doch trotz steigender Aufmerksamkeit in den letzten Jahrzenten in Bezug auf die Risikoevaluation sind kardiale Komplikationen mit 42 % aller Komplikationen noch immer hĂ€ufig und mit einer hohen MorbiditĂ€t und LetalitĂ€t verbunden. Diese Arbeit ist die erste ihrer Art auf dem Gebiet der Viszeralchirurgie. Ziel war es, den Einfluss der seit 2009 eingesetzten Risikocheckliste âPrĂ€â auf die perioperative kardiale MorbiditĂ€t und LetalitĂ€t zu evaluieren. In der Klinik fĂŒr Allgemein- und Viszeralchirurgie des Helios Klinikum Erfurt wurden insgesamt 9.590 Operationsdaten im Zeitraum vom 01.01.2008 bis zum 31.12.2013 retrospektiv betrachtet. Es zeigte sich, dass in diesem Kollektiv die kardialen Komplikationsraten deutlich unter den in der Literatur angegebenen Werten lagen. Mit einem ca. 8-fach geringeren Risiko zur Vergleichsliteratur kam es zu 15 (0,24 %) kardialen Komplikation und 6-fach geringerem Risiko zu insgesamt drei (0,05 %) letalen kardialen Komplikationen bei Elektiveingriffen. DarĂŒber hinaus konnte gezeigt werden, dass in ĂŒber 41 % der durch die Checkliste âPrĂ€â indizierten prĂ€operativen kardiologischen Konsile eine Therapieanpassung stattfand. Die Number needed to treat liegt dabei bei 2,4. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen weiterhin, dass das Konzept der Checkliste âPrĂ€â mit geringem Aufwand und Ă€uĂerst effizient durchfĂŒhrbar ist. Patienten werden durch die Checkliste gut eingeschĂ€tzt und gegebenenfalls einer weiteren kardialen Diagnostik zugefĂŒhrt. Weiterhin scheint eine Ausweitung der Indikation auch auf Notfallpatienten sinnvoll. Zur BestĂ€tigung dieser vielversprechenden Ergebnisse sind weitere prospektive, multizentrische Studien sinnvoll.
Pankreaskarzinome zĂ€hlen zu den aggressivsten TumorentitĂ€ten, metastasieren frĂŒh und haben eine sehr schlechte Prognose. Aktuellen Untersuchungen zufolge liegt die FĂŒnf-Jahres-Ăberlebensrate nach einem in kurativer Absicht durchgefĂŒhrten Eingriff mit anschlieĂender Chemotherapie bei ca. 20 bis 30 %. Bedingt durch die meist erst sehr spĂ€t einsetzenden FrĂŒhsymptome sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung jedoch nur noch 10 bis 20 % der Tumoren operabel. Chronischer Stress könnte diese Prognose zusĂ€tzlich verschlechtern.
In dieser Arbeit wurde in vivo in einem murinen, syngenen und immunkompetenten Pankreaskarzinommodell mittels magnetresonanztomographischer Bildgebung untersucht, ob sich chronischer Stress auf die Tumorprogression eines orthotop implantierten Pankreaskarzinoms bei C57BL/6-MĂ€usen und deren Prognose auswirkte. Die Stressquantifizierung lieĂ sich ĂŒber die Erfassung eines Stressscores und mittels Messung von Corticosteron aus dem Serum der MĂ€use eindeutig validieren. Immunhistochemisch wurde die Expression der Matrixmetalloproteinase-9 im Tumorstroma untersucht.
Die Ergebnisse zeigten ein durch Stress induziertes schnelleres Tumorwachstum mit konsekutiv schlechterer Ăberlebensprognose. Eine unselektive ÎČ-Rezeptoren-Blockade mittels Propranolol reduzierte die in dieser Arbeit beschriebenen negativen Auswirkungen von Stress signifikant und verlĂ€ngerte das Ăberleben der tumortragenden Versuchstiere unter Stressbedingungen. Die immunhistochemische Aufarbeitung zeigte eine vermehrte MMP-9-Expression im Tumorstroma unter Stressbedingungen.
Die Blockade der ÎČ-Rezeptoren wĂ€re zukĂŒnftig eine mögliche additive therapeutische MaĂnahme, und erste klinisch retrospektive Kohortenstudien legen nahe, dass ÎČ-Blocker die Prognose von Tumorerkrankungen positiv beeinflussen können. ZukĂŒnftig könnte eine weitere intensive Erforschung stressassoziierter Auswirkungen und Signalkaskaden zum VerstĂ€ndnis und zur Weiterentwicklung dieser vielversprechenden therapeutischen AnsĂ€tze beitragen.
Operative Eingriffe am Menschen können durch die entstehenden Gewebeverletzungen eine postoperative Immunsuppression hervorrufen. Dabei wirken Mediatoren auf den Nervus vagus als zentrale Komponente des sogenannten cholinergen antiinflammatorischen Reflexes, welcher fĂŒr die Herabregulation des Immunsystems ursĂ€chlich ist.
Diese Arbeit untersucht die VerĂ€nderungen auf Ebene des Maus-Transkriptoms im Rahmen eines intakten N. vagus und im Rahmen einer Vagotomie jeweils nach operativem Trauma. Es wird dargestellt, welche Auswirkungen der Nervus vagus auf den Status der Genexpression hat und welche Gene fĂŒr die postoperative Immunsuppression ursĂ€chlich sein können.
Mit der Entdeckung der immunmodulatorischen Funktion des N. vagus ĂŒber den cholinergen antiinflammatorischen Signalweg ergeben sich neue Möglichkeiten hinsichtlich der Analyse immunologischer Reaktionen im Verlauf der postoperativen Immunsuppression. Die Immundysfunktion infolge eines operativen Eingriffs stellt im chirurgischen Alltag eine groĂe Herausforderung dar. Sie beeinflusst erheblich den Verlauf der Wundheilung sowie der Regeneration und bei sekundĂ€rer Infektion die Reaktion auf eine postoperativ erworbene Sepsis. Die Untersuchung der Folgen einer subdiaphragmalen Vagotomie in der postoperativ erworbenen ImmunschwĂ€che war eine zentrale Frage dieser Arbeit, da somit der Einfluss des N. vagus auf die postoperative Immundysfunktion beschrieben werden kann.
Die Vagotomie fĂŒhrte zu keiner BeeintrĂ€chtigung des Ăberlebens in der postoperativen ImmunschwĂ€che. Dies wĂ€re erst zu erwarten, wenn ein zusĂ€tzlicher infektiöser Stimulus im Sinne einer Sepsis hinzukĂ€me. In der Immunparalyse ist der Körper empfĂ€nglicher gegenĂŒber infektiösen Komplikationen durch u. a. eine erleichterte Ausbreitung von Erregern im Blut. So fĂŒhrte bei MĂ€usen ohne Einfluss des Vagus die chirurgisch induzierte Immundysfunktion zu einer erhöhten Keimlast in der Peritoneallavage. War bei den Tieren der N. vagus hingegen intakt, schien dies nicht der Fall zu sein. Es lieĂ sich somit nachweisen, dass die Vagotomie die Erregerausbreitung bei einer postoperativ erworbenen Immundysfunktion begĂŒnstigt und somit zu einem erhöhten sekundĂ€ren Infektionsrisiko beitragen könnte. Im Umkehrschluss ist möglicherweise anzunehmen, dass der Vagus eine eventuelle Rolle in der bakteriellen Last des Peritoneums spielt. In der frĂŒhen Phase der postoperativen Immunsuppression fördert die Durchtrennung des Vagus proinflammatorische Mechanismen ĂŒber eine erhöhte MCP-1 AusschĂŒttung. Somit wurde gezeigt, dass die Vagotomie entzĂŒndungsfördernde VorgĂ€nge, die zu einer Sepsis fĂŒhren könnten, begĂŒnstigt. Im Umkehrschluss ist eine protektive Rolle des Vagus in der frĂŒhen postoperativen Phase anzunehmen. Hingegen lieĂ sich im Zeitverlauf ĂŒber 72 Stunden eine prolongierte verminderte Immunabwehr der immungeschwĂ€chten Versuchstiere mit intaktem Vagus durch eine anhaltende IFN-Îł-Suppression zeigen. Der N. vagus könnte somit besonders in der spĂ€ten postoperativen Phase zu einer erhöhten InfektanfĂ€lligkeit der Patienten beitragen. Zusammenfassend weisen die Ergebnisse auf verschiedene Rollen des N. vagus zu verschiedenen Zeitpunkten in der Immundysfunktion nach chirurgischen Eingriffen hin. Damit wird ein neues Forschungsfeld eröffnet, dass die Auswirkungen des Nervus vagus bei postoperativ erworbener Immunsuppression einer genauen Analyse und somit einer Entwicklung von Therapien ermöglicht.
Die Anwendung der Polymerclips bei der Appendektomie ist sicher und effektiv. Die Ergebnisse bezĂŒglich der Sicherheit des Appendixverschlusses und dem Auftreten von postoperativen Komplikationen sind vergleichbar mit denen der Staplergruppe. Unsere Daten zeigen deutlich, dass ein erheblicher Prozentsatz (32%) der Routine-Appendektomien fĂŒr den Clipverschluss ohne Zunahme der intra- und postoperativen Komplikationen geeignet ist. Dies fĂŒhrt zu deutlich reduzierten Behandlungskosten. Unsere Studie unterstĂŒtzt die Verwendung nicht resorbierbarer Clips in FĂ€llen mit leichteren EntzĂŒndungen der Appendixbasis zur Reduktion von Behandlungskosten.
Hintergrund: Das Pankreaskarzinom ist ein maligner Tumor, der durch ein invasives Wachstum und ein ausgeprĂ€gtes Metastasierungsverhalten charakterisiert ist. Hinzu kommen in den meisten FĂ€llen die verzögerte Diagnosestellung durch die spĂ€te klinische Manifestation und die daraus resultierende hohe MortalitĂ€t. Durch die sich weiterentwickelnde Forschung konnte gezeigt werden, dass das Tumormikromilieu einen entscheidenden Einfluss auf die Wachstumseigenschaften des Pankreaskarzinoms hat. Insbesondere die Angiogenese, die durch die zahlreichen Wachstumsfaktoren, aber auch durch die von den Betaadrenorezeptoren ausgelöste Signalkaskade beeinflusst wird, trat in den Vordergrund der Forschung. Die MikrogefĂ€Ădichte ist ein MaĂ fĂŒr die AusprĂ€gung der Angiogenese und wird teils durch VEGF, aber auch durch Betaadrenorezeptoren beeinflusst. In einigen Studien konnte gezeigt werden, dass chronischer Stress die Konzentration von VEGF erhöht und damit einen positiven Einfluss auf die Angiogenese und das Tumorwachstum hat. Auch die Aktivierung der Betaadrenorezeptoren durch die Stresshormone Adrenalin und Noradrenalin fĂŒhrt zu einer vermehrten Angiogenese, Migration und Proliferation der Karzinomzellen.
Ziele: Es sollte zunĂ€chst eine Methode gefunden und etabliert werden, mit der unter standardisierten Bedingungen die MikrogefĂ€Ădichte, als MaĂ fĂŒr die Angiogenese, in vivo am murinen orthotopen syngenen Pankreaskarzinom gemessen werden konnte. Nach Etablierung der Methode sollte untersucht werden, inwieweit chronischer Stress das Tumorwachstum (in dieser Arbeit beispielhaft bestehend aus der MikrogefĂ€Ădichte und dem Tumorvolumen) positiv beeinflusst.
Methoden: Es erfolgte eine orthotope syngene Implantation von Pankreaskarzinomzellen der murinen Zelllinie 6606-PDA in den Pankreaskopf von immunkompetenten C57BL/6N MĂ€usen. Ein Stressmodell zur Applikation von chronisch akustischem Stress und Engestress wurde eingesetzt. Zur Messung der MikrogefĂ€Ădichte (MVD - microvessel density) am murinen orthotopen syngenen Pankreaskarzinom konnte ein in vivo Modell entwickelt werden. Hierzu wurde die Intravitalmikroskopie am lebenden Versuchstier mit einem nach extrakorporal gelagerten Pankreas mit Karzinom verwendet. Des Weiteren wurde das Tumorvolumen mit einem Kleintier-MRT und der Vermessung der sogenannten Interessenregionen (ROIs (âRegion of Interestâ)), sowie mit Hilfe einer elektronischen Schieblehre bestimmt.
Ergebnisse: Unter dem Einfluss von chronischem Stress nahmen in der vierwöchigen Versuchsgruppe sowohl die MVD als auch das Tumorvolumen signifikant zu. Es zeigte sich eine Zunahme der MVD von 152,4±24,83cm-1 in der Kontrollgruppe auf 186,1±11,27cm-1 in der Stressgruppe (p=0,03). Das Tumorvolumen vergröĂerte sich von 140,3±25,53mmÂł in der Kontrollgruppe auf 207,0±57,0mmÂł in der Stressgruppe (p=0,03).
In der sechswöchigen Versuchsgruppe zeigte sich ein Anstieg der MVD von 211,8±38,17cm-1 in der Kontrollgruppe unter chronischen Stressbedingungen auf 228,1±18,04cm-1 in der Stressgruppe (p=0,42). Das Tumorvolumen vergröĂerte sich von 285,0±51,6mmÂł in der Kontrollgruppe auf 336,6±60,17mmÂł unter chronischen Stressbedingungen in der Stressgruppe (p=0,31). Beide Unterschiede waren jedoch nicht signifikant.
Thesen: Anhand dieser Daten ist der positive Einfluss chronischen Stresses auf die Angiogenese, in dieser Arbeit gemessen in Form der MikrogefĂ€Ădichte, und somit auch auf das Tumorwachstum, gemessen als Tumorvolumen, höchstwahrscheinlich anzunehmen.
In der Vergangenheit konnte bereits gezeigt werden, dass die Versuchstiere unter Stressbedingungen nicht nur gröĂere Pankreaskarzinome ausbildeten, sondern sich auch die Konzentration von VEGF deutlich erhöhte. Insgesamt sind weitere Untersuchungen notwendig, um das Interaktionspotential von Stresshormonen mit anderen Wachstumsfaktoren, Signalkaskaden und zellulĂ€ren Komponenten nĂ€her zu verstehen. Dieses VerstĂ€ndnis könnte dann in weiteren Forschungsschritten dazu dienen, das Wachstumsverhalten des Pankreaskarzinoms gezielt zu beeinflussen oder gar im bestmöglichen Fall zu stoppen. Diese TherapieansĂ€tze könnten dann, bei deutlich geringerem Nebenwirkungspotential, einen Vorteil fĂŒr das PatientenĂŒberleben haben.
Ausblick: Die Intravitalmikroskopie ist eine gute Methode zur in vivo Untersuchung von Geweben und GefĂ€Ăen. Das Versuchstier kann unter kontrollierten Bedingungen ĂŒberwacht werden, so dass eine standardisierte Untersuchung möglich ist. Mit speziellen Kontrastmitteln und Filtern ist das Tumormikromilieu am lebenden Versuchstier gut untersuchbar. Auch in Zukunft eröffnet die Intravitalmikroskopie hervorragende Möglichkeiten zur in vivo Betrachtung und Beurteilung der Angiogenese swoie der Zell-Zell-Interaktionen, um das VerstĂ€ndnis des Tumormikro- und -makromilieus zu vergröĂern.
Lipohypertrophien (LHT) sind VerĂ€nderungen des subkutanen Fettgewebes, die durch die Langzeitanwendung von Insulin bei ca. 40 % der Patienten entstehen. Sie waren bisher von fraglicher klinischer Relevanz und teilweise schwierig zu diagnostizieren. Die Veröffentlichungen im Rahmen dieser kumulativen Dissertation untersuchten die pharmakotherapeutische Bedeutung von Lipohypertrophien und untersuchten erstmals die Thermographie als diagnostische Option fuÌr LHT. Dabei zeigte sich im euglykĂ€mischen Clamp-Versuch eine signifikant reduzierte BioverfuÌgbarkeit des Insulins nach Injektion in LHT von 78-80 % im Vergleich zur Applikation in gesundes Gewebe. Zwei der dreizehn Probanden zeigten keine Insulinwirkung. Die intraindividuelle VariabilitĂ€t war signifikant höher in LHT als im gesunden Gewebe. Bei der erstmaligen systematischen Untersuchung von LHT mit einer hochwertigen WĂ€rmebildkamera zeigte sich eine mĂ€Ăige diagnostische GuÌte, verglichen mit den ebenfalls teilweise schwierigen Methoden der Inspektion, Palpation und des Ultraschalls. Insbesondere in der Kontrollgruppe war eine klare Abgrenzung von gesundem Gewebe schwierig. Aufgrund der Beeinflussung der Sicherheit, EffektivitĂ€t und der Effizienz der Pharmakotherapie durch LHT, sollten diese als Injektionsort vermieden werden. Diese Arbeit konnte den Nutzen der Thermographie als diagnostische Option bei LHT zwar nicht klar beweisen, jedoch diesen auch nicht ausschlieĂen.
CCR4(-/-) MĂ€use ĂŒberleben in verschiedenen Sepsismodellen (LPS-Schock, CLP, CASP) im Vergleich zum CASP-operierten C57BL/6-Wildtyp besser. Durch Retransfusion von Splenozyten CASP-operierter CCR4(-/-) MĂ€use wurde gezeigt, dass dieser ĂŒberlebensfördernde Effekt auf den Wildtyp ĂŒbertragbar ist. Ein Anhalt fĂŒr einen Effekt durch die Retransfusion gröĂerer Mengen nekrotischer oder apoptotischer Zellen findet sich nicht. Auch ein rein proteinassoziierter Effekt scheidet aus. UrsĂ€chlich fĂŒr das verbesserte Ăberleben nach Retransfusion von CCR4(-/-) Zellen CASP-operierter MĂ€use könnte neben einer gering verĂ€nderten Zusammensetzung der retransfundierten Zellpopulationen vor allem eine forcierte Verteilung der retransfundierten CCR4(-/-) Zellen in die Milz und weg vom Thymus septischer EmpfĂ€ngertiere sein.
Sphingosin-1-phosphat beeinflusst als extrazellulĂ€rer Botenstoff eine Vielzahl verschiedener Zelltypen und damit zahlreiche biologische Prozesse. In dieser Arbeit wurde die Rolle des S1P-Signallings in murinen BMDM in vitro untersucht. ZunĂ€chst wurde das S1P-Rezeptorexpressionsprofil in proinflammatorischen, M1 polarisierten Makrophagen und anti-inflammatorischen, M2-polarisierten Makrophagen vergleichend charakterisiert. Es konnte gezeigt werden, dass sowohl S1P1 als auch S1P4 in AbhĂ€ngigkeit vom Polarisierungszustand der Makrophagen differentiell exprimiert werden. Daraus resultierten Unterschiede in der Wirkung von S1P auf grundlegende biologische Eigenschaften von M1- und M2-polarisierte Makrophagen. Klassisch polarisierte Makrophagen zeigten eine konzentrationsabhĂ€ngige chemotaktische Migration entlang eines S1P-Gradienten. Weiterhin steigerte S1P die Sekretion von TNF-α und IL-6 in unpolarisierten und alternativ polarisierten Makrophagen. S1P begĂŒnstigte weiterhin die proinflammatorische Makrophagenaktivierung unter M1-polarisierenden Kulturbedingungen. Das Phagozytoseverhalten sowohl von M1- als auch von M2polarisierten Makrophagen bleibt dagegen von S1P in vitro unbeeinflusst. Aufgrund seiner differentiellen Expression in M1- und M2-polarisierten Makrophagen liegt die Hypothese nahe, dass der S1P4-Rezeptor ein potentielles Ziel zur gezielten pharmakologischen Beeinflussung unpolarisierter und M2-polarisierter Makrophagen ist.
In der vorliegenden Arbeit wurden die Interaktionen zwischen murinen Pankreaskarzinomzellen (6606PDA) und Makrophagen untersucht. Von zentralem Interesse war die Synthese von Zytokinen und Chemokinen durch die Tumorzellen und Makrophagen unter normoxischen respektive hypoxischen Bedingungen und deren wechselseitige Beeinflussung ĂŒber das Mikromilieu des Tumors.
Das Ziel der Arbeit war es, in vitro mittels TumorzellĂŒberstand aus M0-Makrophagen Tumor-assoziierte Makrophagen (TAM) zu generieren und deren Eigenschaften mit denen von pro-inflammatorischen M1- sowie anti- inflammatorischen M2-Makrophagen zu vergleichen. Die TAM wiesen hinsichtlich ihrer iNOS- und Arginase-AktivitĂ€t sowie ihrer hohen TGF-ÎČ-Synthese Ăhnlichkeit mit dem M2-PhĂ€notyp auf. Zudem förderten TAM und M2-Makrophagen die Tumorzellproliferation. M1-Makrophagen waren durch eine hohe TNF-α-Synthese charakterisiert. Ihre ĂberstĂ€nde zeigten allerdings keinen Einfluss auf die Proliferation der 6606PDA-Zellen.
Die Tumorzellen wiesen eine sauerstoffabhĂ€ngige Synthese von Chemo- und Zytokinen auf. Unter Normoxie synthetisierten sie MCP-1, GM-CSF und TGF-ÎČ, unter Hypoxie VEGF und TGF-ÎČ. Zudem waren im Tumorzelllysat die Interleukine IL-4 und IL-10 nachweisbar, welche in der Lage sind, Makrophagen in Richtung des M2-PhĂ€notyps zu differenzieren.
In der Histologie muriner, orthotoper Pankreaskarzinome stellten sich TAM sowohl M1- als auch M2-differenziert dar. Die M2-TAM stellten den GroĂteil der Makrophagen dar und waren diffus im hypoxischen Tumorstroma verteilt. Die in deutlich geringerer Anzahl vorgefundenen M1-TAM lagen konzentriert in perivaskulĂ€ren Clustern sowie an der Invasionsfront der Tumoren vor, nur vereinzelt lieĂen sich M1-TAM im Tumorstroma darstellen. Damit befanden sich M1-TAM vorwiegend in Regionen mit vermutlich höherem Sauerstoffangebot. Die SauerstoffabhĂ€ngigkeit der Chemo- und Zytokinsynthese der Tumorzellen könnte die unterschiedliche Differenzierung und Verteilung der Makrophagensubpopulationen innerhalb der Pankreastumoren erklĂ€ren.
Zu diskutieren war der Einfluss der M1- respektive M2-differenzierten TAM auf die Tumorprogression. Sowohl die M1- als auch die M2-Makrophagen scheinen in der Lage zu sein, das Tumorwachstum beziehungsweise die Metastasierung zu fördern. Dabei wurde die Wirkung der Zytokine TNF-α (M1) und TGF-ÎČ (M2) nĂ€her diskutiert:
Beide Zytokine könnten ĂŒber direkte und indirekte Effekte das Tumorwachstum, die InvasivitĂ€t und die Metastasierung von Pankreaskarzinomen begĂŒnstigen und sich möglicherweise gegenseitig verstĂ€rken.
Dieser Einblick in das Mikromilieu des Pankreaskarzinoms verdeutlicht die komplexen ZusammenhĂ€nge und Wechselwirkungen zwischen Makrophagen und Tumorzellen. Es zeigte sich, dass man vermutlich nicht kategorisch in âböseâ, Tumorwachstum fördernde M2- und âguteâ, Tumorwachstum hemmende M1-Makrophagen trennen kann. Beide Makrophagenpopulationen könnten einen wichtigen Anteil zu der Progression des Pankreaskarzinoms beitragen.
Diese Arbeit verbindet den Einfluss der 6606PDA-Zellen auf die Differenzierung von Makrophagen, ĂŒber das Mikromilieu der Tumoren, mit der Verteilung verschiedener Makrophagenpopulationen innerhalb muriner Pankreastumoren. Dabei könnten unterschiedliche Sauerstoffkonzentrationen in verschiedenen Tumorarealen ursĂ€chlich fĂŒr dieses Differenzierungsverhalten sein. Das Vertiefen der Erkenntnisse ĂŒber AblĂ€ufe innerhalb des Tumormikromilieus und die Unterbindung dieser Prozesse könnte zukĂŒnftig neue Therapieoptionen beim Pankreaskarzinom ermöglichen.
Der âcholinerge antiinflammatorische Signalwegâ beschreibt einen vagalen, neuroimmunologischen Reflexmechanismus, der einen hemmenden Einfluss auf Immunzellen des Retikuloendothelialen Systems in lokalen und generalisierten EntzĂŒndungsgeschehen ausĂŒbt. Vermittelt wird dieser Reflexmechanismus ĂŒber den α7-Subtyp des nikotinischen Acetylcholinrezeptors auf Makrophagen. Die in der Leber lokalisierten Kupffer-Zellen reprĂ€sentieren ca. 80 â 90% der Gewebsmakrophagen des Körpers. WĂ€hrend die neuroimmunologische Regulation von Peritoneal- und Alveolarmakrophagen sowie Monozyten durch den N. vagus gut dokumentiert ist, ist die Rolle der Kupffer-Zellen im âcholinergen antiinflammatorischen Signalwegâ noch unbekannt.
In der vorliegenden Arbeit wurde der parasympathische Einfluss auf die residente Makrophagenpopulation der Leber, die Kupffer-Zellen, untersucht. Nikotin als Agonist am α7nAChR zeigte in vitro im LPS-Modell keine Alteration der Zytokinantwort von Kupffer-Zellen aus nativen C57Bl/6-MĂ€usen. Hingegen fĂŒhrte die subdiaphragmale Vagotomie zu einer Reduktion der in vitro TNF-α-Antwort von Kupffer-Zellen nach Stimulation mit LPS.
Die Daten dieser Arbeit erweitern den Wissensstand ĂŒber die neuroimmunologische Interaktion zwischen Parasympathikus und den residenten Makrophagenpopulationen des Körpers. In Analogie zur sympathischen Regulation des Immunsystems, das abhĂ€ngig vom angesprochenen Rezeptortyp sowohl pro- als auch antiinflammatorisch wirken kann, deuten die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zu murinen Kupffer-Zellen darauf hin, dass auch der Parasympathikus, neben seinen bekannten antiinflammatorischen Eigenschaften, kompartimentalisiert ebenfalls proinflammatorisch wirken könnte.
Makrophagen stellen einen wesentlichen Bestandteil des leukozytĂ€ren Infiltrates des Kolonkarzinoms und anderer maligner Tumoren dar. FĂŒr eine Reihe anderer TumorentitĂ€ten konnte bereits nachgewiesen werden, dass tumor-assoziierte Makrophagen das Wachstum, die Neoangiogenese und die Metastasierung fördern. Bisherige Studien zur Rolle der Makrophagen im Kolonkarzinom zeigten hingegen widersprĂŒchliche Ergebnisse.
Um den Einfluss von Makrophagen auf das Wachstums- und Metastasierungsverhalten im Kolonkarzinom genauer zu untersuchen, wurde zum einen ein orthotopes, syngenes Kolonkarzinommodell, zum anderen ein Lebermetastasenmodell unter Verwendung der murinen Kolonkarzinomzelllinie CT-26 in der immunkompetenten Balb/c-Maus verwendet und die Makrophagen bzw. Kupffer-Zellen mittels intraperitonealer Injektion von Clodronat-Liposomen selektiv depletiert. Die Tumorvolumina bzw. die Metastasenanzahl wurden mittels 7-Tesla Kleintier-MRT bestimmt und das Tumorgewicht per Feinwaage ermittelt. Die Makrophagen- und GefĂ€Ădichte in den orthotopen Tumoren sowie die Kupffer-Zelldichte im Lebermetastasenmodell wurden mit Hilfe der Immunhistochemie ausgewertet.
Die Makrophagendepletion fĂŒhrte zu einer signifikanten Verringerung des Tumorwachstums im orthotopen Kolonkarzinommodell und verminderte hier gleichzeitig die Anzahl an Tieren, die eine Peritonealkarzinose bzw. Lebermetastasen entwickelten. DarĂŒber hinaus fĂŒhrte die Depletion zu einer signifikanten Hemmung der Neoangiogenese im Kolonkarzinom. Im Lebermetastasenmodell fĂŒhrte die Kupffer-Zelldepletion zu einer signifikant geringeren Anzahl an Lebermetastasen, wobei die Kupffer-Zelldichte direkt mit der Metastasenanzahl korrelierte.
Die Ergebnisse unterstĂŒtzen die Vermutung, dass tumor-assoziierte Makrophagen im Kolonkarzinom, wie auch in einigen anderen malignen Erkrankungen, eine tumor-unterstĂŒtzende Rolle ausĂŒben. DarĂŒber hinaus scheinen Kupffer-Zellen einen entscheidenden Promotor bei der Ausbildung von Lebermetastasen darzustellen.
ZukĂŒnftige Therapien könnten darauf abzielen, selektiv bestimmte Makrophagenpopulationen wie die tumor-assoziierten Makrophagen oder Kupffer-Zellen zu depletieren. Eine weitere Möglichkeit bestĂŒnde in der Umdifferenzierung von tumor-assoziierten Makrophagen (M2) in proinflammatorische Makrophagen (M1), die dann suppressiv oder zytotoxisch auf den Tumor wirken.
Des Weiteren wurden zwei Untersuchungsmethoden zur Darmbildgebung in der Maus mittels MRT entwickelt, die eine deutliche Steigerung der BildqualitĂ€t und einen zusĂ€tzlichen Informationsgewinn in Tierversuchen ermöglichen. Beide Untersuchungstechniken erwiesen sich als gut reproduzierbar und erlauben eine longitudinale Beurteilung von Darmerkrankungen ĂŒber einen lĂ€ngeren Zeitraum.
In weiteren Versuchen mĂŒsste nun die SensitivitĂ€t und SpezifitĂ€t der beiden beschriebenen Methoden bei der Untersuchung pathologischer LĂ€sionen des Darmes beurteilt werden.
Die postoperative Immundysfunktion ist ein bis heute noch nicht verstandenes PhĂ€nomen. Das Mausmodell der postoperativen Immundysfunktion (SID-Modell) leistet hierbei einen Beitrag zur KlĂ€rung der zugrunde liegenden Mechanismen. Diese Arbeit charakterisiert das SID-Modell und kombiniert es mit dem klinischen Modell des orthotopen Pankreaskarzinoms. Klinisch sichtbare und immunologisch nachweisbare Prozesse der postoperativen Immundysfunktion, wie sie am Menschen regelhaft beobachtet werden, sind auch im SID-Modell nachweisbar. Die Operation nach dem Modell der SID erzeugt einen postoperativen paralytischen Ileus, der bis zu einer Woche anhĂ€lt. Begleitend zu dem paralytischen Ileus treten die charakteristischen Darmwandödeme und dilatierten Darmschlingen auf. Weiterhin kommt es zu einer Migration von neutrophilen Granulozyten in die Darmwand. Auch vom Aspekt des Traumas entspricht das Modell der SID einem groĂen chirurgischen Eingriff, was durch den Nachweis der erhöhten systemischen und lokalen HMGB1-Konzentrationen gezeigt wird. Die komplexen immunologischen VorgĂ€nge im SID-Modell lassen sich anhand ausgewĂ€hlter Zytokine und Stresshormone nachvollziehen und sind den immunologischen Prozessen nach groĂen chirurgischen Interventionen am Menschen sehr Ă€hnlich. So fĂŒhrt das Modell der SID an mehreren Stellen zu einem ausgeprĂ€gten Eingriff in den Regelkreis der hypothalamo-hypophysĂ€r-adrenalen Achse und des Immunsystems. Der perioperative Stress aktiviert die hypothalamo-hypophysĂ€r-adrenale Achse, die wiederum durch Glukokortikoide die Konzentration pro-inflammatorischer Zytokine minimiert. Diese begĂŒnstigen ihrerseits die Freisetzung von Glukokortikoiden. Dem entgegen fördert das durch ein operatives Trauma freigesetzte HMGB1 die Sekretion pro-inflammatorischer Zytokine aus Immunzellen. Es steht somit nun ein Modell zur VerfĂŒgung, das das PhĂ€nomen der postoperativen Immundysfunktion der Grundlagenforschung zugĂ€nglich macht.
ZusĂ€tzlich zur erfolgreichen Charakterisierung zeigt sich ein interessanter klinischer Bezug zum orthotopen Pankreaskarzinom-Modell. Dabei löst das SID-Modell einen erheblichen negativen Einfluss auf das Ăberleben von MĂ€usen mit einem Pankreaskarziom aus. Das SID-Modell könnte eine hĂ€ufig existierende Situation am Menschen, bei denen sich ein Karzinom oder Metastase chirurgisch nicht vollstĂ€ndig resezieren lieĂ, abbilden und der Entwicklung neuer Strategien, wie etwa einer perioperativen Immunmodulation, dienen.
ZUSAMMENFASSUNG
Fragestellung:
Die intraoperative Gallengangsverletzung bei laparoskopischer Cholecystektomie ist eine folgenschwere Komplikation, welche einen erheblichen Einfluss auf LebensqualitĂ€t und Lebenserwartung des betroffenen Patienten hat. Als eine der Hauptursachen wird die ungenĂŒgende Darstellung bzw. Fehlinterpretation der extrahepatischen Gallenwegsanatomie angesehen. Ein allgemein akzeptiertes Verfahren zur routinemĂ€Ăigen intraoperativen Gallengangsdarstellung konnte sich bisher nicht etablieren. Der protektive Effekt einer routinemĂ€Ăigen IOC wird kontrovers diskutiert und deren Einsatz wegen zahlreicher methodischer Nachteile in weiten Teilen Deutschlands nicht praktiziert. Mit der NIR-FC steht seit 2008 eine neue Untersuchungsmethode zur VerfĂŒgung, welche in ersten Studien vielversprechende Ergebnisse erzielen konnte. Bisher existieren noch wenige Daten zum Einsatz dieser Methode in der klinischen Routineversorgung, insbesondere hinsichtlich der Frage einer Vergleichbarkeit zur IOC. Ziel dieser Studie war es daher zu prĂŒfen, wie praktikabel sich die NIR-FC im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie anwenden lĂ€sst, welche Faktoren die Methode beeinflussen und welche Ergebnisse sich im direkten Vergleich zur IOC erzielen lassen.
Patienten und Methoden:
In einer prospektiven, nicht randomisierten, monozentrischen Studie wurde an 184 Patienten wĂ€hrend der LC die Cholangiografie per NIR-FC und IOC durchgefĂŒhrt. Die Darstellung intra- und extrahepatischer Gallenwege, anatomischer Normvarianten, vorhandener Gallengangskonkremente und Gallengangsleckagen wurde per Studienprotokoll erfasst und anschlieĂend unter BerĂŒcksichtigung möglicher Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht, Adipositas, Zeitintervall der ICG-Applikation und Indikation zur Cholecystektomie ausgewertet.
Ergebnisse:
Die DurchfĂŒhrung der NIR-FC war in allen FĂ€llen komplikationslos und benötigte signifikant weniger Zeit als die IOC. Die IOC fĂŒhrte in einem Fall zu einer versorgungsplichtigen GallengangslĂ€sion. Sonstige Leckagen an den GallengĂ€ngen oder im Gallenblasenbett waren mit beiden Methoden nicht nachweisbar. Die Darstellung der intrahepatischen GallengĂ€nge gelang nur in AusnahmefĂ€llen per NIR-FC, dagegen zuverlĂ€ssig in der IOC. Der DC war nach PrĂ€paration des Calot-Dreiecks mit beiden Methoden gleich zuverlĂ€ssig nachweisbar, bei den ĂŒbrigen Strukturen DHC und DC-DHC-Konfluenz war die IOC ĂŒberlegen. Beim Zeitintervall zwischen ICG-Applikation und NIR-FC zeigte sich ein Vorteil zugunsten der Gabe am OP-Tag gegenĂŒber der Gabe am Vorabend. Die besten Ergebnisse lieĂen sich bei Gabe am OP-Tag nach einem Intervall von 30 Minuten erzielen. Der Faktor âEntzĂŒndungâ in der Anamnese ging mit schlechteren Ergebnissen der NIR-FC einher. Bei Patienten mit höhergradiger Adipositas (BMI â„ 40) lieĂen sich vor Dissektion des Calot-Dreiecks DC und DHC signifikant schlechter nachweisen als bei nicht ĂŒbergewichtigen Patienten (BMI < 30). Ein weiterer EinfluĂfaktor war das Geschlecht. Bei den weiblichen Patienten war der DHC vor der Dissektion signifikant hĂ€ufiger darstellbar als bei den mĂ€nnlichen Patienten. Eine entsprechende Tendenz zeigt sich ebenso fĂŒr den DC und den DC-DHC-Konfluenz. Anatomische Normvarianten waren ebenso wie Kontrastmittelaussparungen hĂ€ufiger per IOC nachzuweisen.
Schlussfolgerung:
Die Methode der NIR-FC lĂ€sst sich intraoperativ einfach und sicher ohne relevanten Zeitverlust anwenden. Sie ist beliebig oft wiederholbar, ermöglicht die Gallengangsdarstellung ohne Zeitverzögerung und aus verschiedenen Blickwinkeln. Das verwendete Kontrastmedium ist praktisch nebenwirkungsfrei und pharmakologisch inaktiv. Die Identifizierung des DC nach Dissektion des Calot-Dreiecks gelingt mit gleicher ZuverlĂ€ssigkeit wie bei der IOC, jedoch ohne deren invasive Risiken. Die Limitationen der Technik liegen in der begrenzten Eindringtiefe des NIR-Lichtes, was die Ergebnisse bei ausgeprĂ€gter visceraler Adipositas und EntzĂŒndungsvorgĂ€ngen einschrĂ€nkt. Hinsichtlich der Beurteilung der intrahepatischen GallengĂ€nge, anatomischer Normvarianten und einer Choledocholithiasis ist die Methode technisch bedingt der IOC unterlegen. Die NIR-FC erweist sich jedoch als hilfreiches Instrument zur Identifikation der GallengĂ€nge, insbesondere des DC, noch wĂ€hrend der PrĂ€paration auch bei anspruchsvollem Situs. Dadurch kann mit gröĂerer Sicherheit der critical view of safety erreicht werden. Die NIR-FC hat somit das Potenzial, bei vergleichsweise geringem Aufwand und Risiko, die Gefahr von Gallengangsverletzungen zu reduzieren. Ein routinemĂ€Ăiger Einsatz im Rahmen der laparoskopischen Cholecystektomie kann daher empfohlen werden.
Das primĂ€re Ziel dieser Studie war der wissenschaftliche QualitĂ€tsnachweis von GefĂ€ĂverschlĂŒssen mit einem 5mm-KlammernahtgerĂ€t mit neuartigen D-Form-Klammern.
Die Messung des BerstungsdrĂŒcke stellt eine wissenschaftlich etablierte Methode zum QualitĂ€tsnachweis von chirurgischen VerschlĂŒssen und Anastomosen unabhĂ€ngig von der Methode (Ligatur, Hochenergie-Versiegelung, Clip-Ligatur oder Klammernaht) dar. Hierzu findet sich in der medizinischen Literatur eine Vielzahl an experimentellen Versuchsaufbauten, denen allen ein ausgeprĂ€gter Untersucher-abhĂ€ngiger Bias inhĂ€rent ist, da der Druck von einem Untersucher visuell erfasst wurde. Neben diesem Bias wurde bis anhin der Berstungsdruck als komplettes AufreiĂen der VerschluĂstelle definiert wurde, was nicht auf die chirurgische Praxis anwendbar ist.
Aus diesem Grund haben wir einen experimentellen Aufbau entwickelt, der es erlaubt, den Berstungsdruck vollautomatisch und Untersucher-unabhĂ€ngig zu erfassen. Zudem wurde der Berstungsdruck nicht als komplettes Bersten der Klammernaht sondern als erstes Auftreten einer interventionspflichtigen Leckage definiert. Die so gemessenen BerstungsdrĂŒcke sind somit auf die chirurgische Praxis anwendbar.
Mit diesem in dieser Studie validierten Versuchsaufbau wurde in der Phase 2 die BerstungsdrĂŒcke von konventionelle 12mm KlammernahtgerĂ€ten mit denen von neu entwickelten 5mm KlammernahtgerĂ€ten an bovinen und porcinen Karotiden sowie an porcinen Jugularisvenen verglichen.
In Phase 1 wurden der Versuchsaufbau und die vollautomatische Erfassung des Berstungsdruckes validiert. Nach Durchtrennung von 15 GefĂ€Ăsegmenten mit insgesamt 30 Messpunkten wurde der Berstungsdruck sowohl automatisch durch das System wie auch durch 2 unabhĂ€ngige Versucher visuell ermittelt. Die Analyse statistisch relevante Korrelation zwischen den automatisch ermittelten und den Untersucher-ermittelten BerstungsdrĂŒcken.
Da dieses System vollstĂ€ndig Computer-basiert ist, lĂ€sst sich ein individueller Untersucher-abhĂ€ngiger Bias vollstĂ€ndig ausschlieĂen.
In Phase 2 erfolgte die vergleichende Berstungsdruckmessung zwischen einem 5 mm-KlammernahtgerĂ€t mit neuartigen D-Form-Klammern und einem herkömmlichen 12mm messendem KlammernahtgerĂ€t mit bekannten D-Form-Klammern. Die Messung wurde an je 15 porcinen Karotiden, 15 bovinen Karotiden sowie an 15 porcinen Jugularvenen durchgefĂŒhrt. Dies ergab insgesamt 90-Messpunkte pro KlammernahtgerĂ€t.
Der Vergleich der Ergebnisse der Berstungsdruckmessungen zeigt, dass kein statistisch signifikanter Unterschied der BerstungsdrĂŒcke zwischen D-Form- und B-Form-KlammernahtgerĂ€ten besteht.
SchlieĂlich konnte in Phase 3 gezeigt werden, dass weder der bestehende intravaskulĂ€re Druck noch eine zusĂ€tzliche Spannung einen Einfluss auf die Ergebnisse der Berstungsdruckmessungen haben.
Basierend auf diesen Ergebnissen konnte gezeigt werden, dass die neuartigen, 5mm D-Form-KlammernahtgerĂ€te eine sichere und effektive Methode zur GefĂ€Ădurchtrennung bieten.
Dadurch tun sich hier groĂe Möglichkeiten zur weiteren Miniaturisierung der ZugĂ€nge in der endoskopischen Chirurgie auf.
Insbesondere in minimal-invasiven Thoraxchirurgie, bei der die OperationszugĂ€nge in den IntercostalrĂ€umen angelegt werden, kann diese Miniaturisierung zu einer weiteren Verminderung des operativen Traumas und der postoperativen Schmerzen fĂŒhren.
Das Pankreaskarzinom ist die vierthĂ€ufigste Krebstodesursache in der Bundesrepublik Deutschland. Bisher stehen zur Therapie eines fortgeschrittenen Tumors nur wenige Optionen zur VerfĂŒgung, gleichzeitig gestaltet sich die FrĂŒherkennung des Pankreaskarzinoms als schwierig. Aufgrund der geringen 5-Jahres-Ăberlebensrate von 8 % sind neue ForschungsansĂ€tze zur Untersuchung von Ursachen, PrĂ€ventions- und Therapieoptionen von groĂem Interesse. Die Forschung in der Zellkultur spiegelt die AblĂ€ufe im menschlichen Organismus nur unzureichend wider. Somit ist eine DurchfĂŒhrung von Tierversuchen hĂ€ufig unvermeidlich. Trotzdem sollte es aus ethischen sowie auch kostentechnischen und bĂŒrokratischen GrĂŒnden angestrebt werden, die Anzahl der Tierversuche auf ein Minimum zu reduzieren. Als Bindeglied zwischen in vitro und in vivo Forschung kann das Chorioallantoismembran-Modell im bebrĂŒteten HĂŒhnerei als Möglichkeit zum Ersatz von Tierversuchen dienen. Die Chorioallantoismembran ist ein nicht innerviertes GefĂ€Ăsystem, welches analog der menschlichen Plazenta der Versorgung des avianen Embryos dient. Der aviane Embryo selbst fĂ€llt in der gesamten BebrĂŒtungszeit nicht unter das Tierschutzgesetz.
Im Rahmen der Methodenetablierung erfolgte die Untersuchung verschiedener TrĂ€gersubstanzen und Hilfsmittel zur Kultivierung von Pankreaskarzinomzelllinien auf der Chorioallantoismembran. Zudem erfolgte die Untersuchung der Auswirkungen des Stresshormons Isoproteronol auf das Tumorwachstum der Pankreaskarzinomzelllinie Colo357 in Bezug auf FlĂ€che, zentraler TumorflĂ€che, Volumen und GefĂ€Ăwachstum im Sinne einer Neoangiogenese nach einem Scoresystem. Die Auswertung erfolgte mittels HĂ€matoxylin-Eosin- und immunhistochemischer FĂ€rbungen sowie den Programmen Image J, GraphPad Prism und Excel.
Es konnte ein Wachstum der Zelllinien Colo357, BxPC-3, 6606PDA, Panc02 und PANC-1 erzielt werden. In den Versuchsreihen nach Stimulation der Pankreaskarzinomzelllinie Colo357 konnte bei der Beurteilung des Scores zur Betrachtung des GefĂ€Ăwachstums ein Unterschied zwischen den mit Katecholaminen behandelten und den unbehandelten Zelllinien ermittelt werden. Dieser war jedoch gerade nicht signifikant mit p=0,0766. Bei der Untersuchung der TumorflĂ€che zeigte sich lediglich ein geringer Unterschied zwischen den beiden Gruppen, der mit p=0,0900 nicht signifikant war. Hiernach erfolgte die Betrachtung der zentralen TumorflĂ€che. Hier konnte ein sehr signifikanter Unterschied mit p=0,0056 nachgewiesen werden. Diese Tendenz lieĂ sich in der Berechnung des Tumorvolumens bestĂ€tigen. Es zeigte sich ein hochsignifikant vermehrtes Tumorwachstum in der mit Isoproteronol behandelten Gruppe mit p=0,0001.
Das Chorioallantoismembran-Modell ist zur AnzĂŒchtung von Pankreaskarzinomzelllinien geeignet und ermöglicht als Bindeglied zwischen in vitro und in vivo Forschung die Untersuchung verschiedener Parameter wie Tumorwachstum, Neoangiogenese und die Betrachtung der Auswirkungen von Pharmaka. Exemplarisch konnte der stimulierende Einfluss von Isoproterenol als Hormon chronischen Stresses auf das Tumorwachstum aus murinen Tierversuchen bestĂ€tigt werden. Somit kann dieses Modell zur Reduktion von Tierversuchen beitragen und ermöglicht trotzdem Einblicke, welche in der in vitro Forschung nicht zu erzielen sind.
Das fortgeschrittene, metastasierte Pankreaskarzinom stellt allen Fortschritten innerhalb der Onkologie zum Trotz weiterhin eine Diagnose mit infauster Prognose dar, deren palliative Therapiemöglichkeiten ebenfalls nicht zufriedenstellend sind. Seit einigen Jahren besteht die Hoffnung den vierten Aggregatzustand in Form von ânicht-thermischem Plasma' (NTP) in der modernen Tumortherapie einzusetzen. Dies beruht auf der Generierung zahlreicher reaktiver Sauerstoff- und Stickstoffspezies, die in der Balance aus Wachstum und Apoptose von Tumoren eine entscheidende Rolle einnehmen. In Zusammenschau aller im Rahmen dieser Arbeit erhobenen in vitro Ergebnisse und der hierzu einsehbaren Literatur lĂ€sst sich eine selektive, anti-tumoröse Wirkung von NTP festhalten, die sich in reduzierter ZellviabilitĂ€t und -proliferation, sowie effektiver Apoptoseinduktion ohne Bildung von Nekrosen Ă€uĂert. Diese Effekte werden vorrangig ĂŒber im Medium gelöste reaktive Sauerstoff- und Stickstoffspezies vermittelt, sodass auch zellfreie, NTP-behandelte FlĂŒssigkeit diese Wirkung erzielt. In einem syngenen Mausmodell einer Peritonealkarzinose des Pankreaskarzinoms konnten die antiproliferativen und proapototischen Effekte dieser indirekten NTP-Behandlung nachgestellt werden. Die repetitive intraperitoneale Applikation resultierte in einer signifikanten Reduktion der Tumoren hinsichtlich Anzahl, GröĂe und Gewicht. Dabei zeigte sich eine beachtliche effektive Eindringtiefe innerhalb der TumorlĂ€sionen. Lokale oder systemische Nebenwirkungen konnten unter der Therapie nicht beobachtet werden, insbesondere wiesen die ĂŒbrigen aufgearbeiteten intraperitonealen Gewebe keine makro- oder mikroskopisch sichtbaren VerĂ€nderungen auf und auch die Blutzusammensetzung zeigte sich unverĂ€ndert gegenĂŒber der Kontrollgruppe. In dieser Arbeit wurde zudem - nach Kenntnisstand des Autors - erstmals der Einfluss einer indirekten NTP-Behandlung auf das Ăberleben immunkompetenter, Tumor-tragender MĂ€use untersucht und hierbei ein signifikanter Ăberlebensvorteil demonstriert.
Die prĂ€sentierte Arbeit stellt einen wichtigen Schritt in der Entwicklung neuer Therapieoptionen des metastasierten Pankreaskarzinoms dar, als dass die selektive in vitro Wirksamkeit von NTP nun auch in vivo in einem komplexen Organismus wie der immunkompetenten Maus nachgestellt werden konnte. KĂŒnftige Arbeiten zu den NTP-Regulationsmöglichkeiten durch FlĂŒssigkeits- und Plasmamodifikationen werden mutmaĂlich das vollstĂ€ndige Potential dieses neuartigen Therapieansatzes offenbaren.
Das Pankreaskarzinom weist unter allen Krebsarten eine der niedrigsten Ăberlebensraten auf. Der einzige kurative Therapieansatz ist die chirurgische Resektion, unterstĂŒtzt durch chemotherapeutische Regime. In den aktuellen Leitlinien findet sich keine Empfehlung fĂŒr eine immunmodulatorische Therapie.
Im Rahmen dieser Dissertation sollte die Wirkung des CCR4-Chemokin-Rezeptors auf die Progression des murinen Pankreaskarzinoms untersucht werden.
Es wurden unter Verwendung der Tumorzelllinie 6606PDA in einem murinen orthotopen Pankreaskarzinommodell CCR4-Knockout-MÀuse und WildtypmÀuse verglichen. Der Rezeptor ist in die gezielte Migration von Immunzellen involviert und wurde unter anderem auf Makrophagen beschrieben. Hierzu liegen im Mausmodell keine Erkenntnisse vor. Daher wurden die Tumoren verglichen, um die Rolle der tumorassoziierten Makrophagen zu analysieren.
In der Tumorvolumenmessung mittels 7-Tesla-MRT zeigten die WildtypmĂ€use nach 5 Wochen gröĂere Tumoren (442.1 ± 57.86 mm3) im Vergleich zu den CCR4-Knockout-MĂ€usen (114.0 ± 19.24 mm3, p<0,0001). Nach Induktion orthotoper Pankreaskarzinome zeigten die CCR4-Knockout-MĂ€use in der Ăberlebenskinetik ein lĂ€ngeres medianes Ăberleben (76 Tage) im Vergleich zu den WildtypmĂ€usen (33 Tage, p=0,0039). In der histopathologischen Auswertung zeigte sich bei den Pankreaskarzinomen der CCR4-Knockout-MĂ€use eine geringere Makrophagendichte (0,14±0,026 %F4/80+TumorflĂ€che) im Vergleich zu denen der WildtypmĂ€use (0,390± 0,060 %F4/80+ TumorflĂ€che, p=0,0019). In vitro zeigten Makrophagen mit Verlust des CCR4-Chemokin-Rezeptors (6622 ± 839 Makrophagen) im Vergleich zu Wildtyp-Makrophagen (49230 ± 11080 Makrophagen) in modifizierten Boyden-Kammern eine geringere Migration von Makrophagen auf 6606-Tumorzellen hin (p=0,0018).
Im Rahmen dieser Dissertation konnte die Beeinflussung von Makrophagen durch das murine Pankreaskarzinom nachgewiesen werden. Der Verlust des CCR4-Chemokin-Rezeptors fĂŒhrte zu einer verlangsamten Progression des Pankreaskarzinoms, zu einem lĂ€ngeren Ăberleben der Versuchstiere und zu einer geringeren Makrophagendichte im Tumorgewebe.
WĂ€ren diese neuen Erkenntnisse aus dem Mausmodell auf den Menschen ĂŒbertragbar, so könnten chirurgische und chemotherapeutische Therapien unterstĂŒtzt und um einen immunmodulatorischen Therapieansatz ergĂ€nzt werden. Ein anti-CCR4 Antikörper wurde in aktuellen Studien erfolgreich bei humanen hĂ€mato-onkologischen Tumoren angewendet. ZukĂŒnftig sollte eine Erforschung des Antikörpers beim Pankreaskarzinom erwogen werden.
Die Erhebung der Anamnese sowie die klinische Untersuchung stellen die wichtigsten Grundpfeiler der Ă€rztlichen TĂ€tigkeit sowie die Basis der Arzt-Patienten-Beziehung dar. Hieraus ergibt sich der besondere Stellenwert, diese Basistechniken an die Medizinstudenten und jungen Ă€rztlichen Kollegen weiterzugeben. Im Ă€rztlichen Alltag ist hierbei eine zeiteffiziente Befunderhebung von groĂer Bedeutung, da in der Chirurgie oftmals eine rasche Therapieeinleitung fĂŒr den Therapieerfolg ausschlaggebend ist. Werden standardisierte Schemata bereits in der Lehre integriert, bieten sie die Möglichkeit, die Anamnese- und Befunderhebung zu optimieren. Nach selektiver Literaturrecherche wurde in Anlehnung an das im angelsĂ€chsischen Raum verbreitete Modell fĂŒr die Anamnese und körperliche Untersuchung ein systematisches Schema zunĂ€chst in der Chirurgie der UniversitĂ€tsmedizin Greifswald etabliert, dann durch Studenten und Dozenten evaluiert und optimiert. Im Rahmen einer bundesweiten Umfrage wurde dieses systematische Schema im Anschluss an alle Lehrstuhlinhaber der Abteilungen fĂŒr Allgemein- und Viszeralchirurgie mit der Bitte um Durchsicht zur Einarbeitung von VerbesserungsvorschlĂ€gen gesandt. Von allen angeschriebenen Lehrstuhlinhabern antworteten 89 Prozent mit Kommentaren zur Optimierung der Schemata. Auf dieser Grundlage wurde das Schema erneut ĂŒberarbeitet und seit dem Wintersemester 2011 in den Untersuchungskurs der Studenten des 5. Semesters im ersten klinischen Studienjahr in der UniversitĂ€tsmedizin Greifswald intergriert. Im Rahmen eines multimedialen Konzeptes wurde ein Video zur Demonstration der UntersuchungsablĂ€ufe und âtechniken fĂŒr die ErgĂ€nzung eines Selbststudiums der Studenten gedreht, auf welches jeder Student via Internet zugreifen kann. Die positiven Evaluationen zeigten einen Anstieg sowohl in der Allgemein- und Viszeralchirurgie als auch in der Thorax- und GefĂ€Ăchirurgie. Das erarbeitete standardisierte Schema fĂŒr Anamnese und körperliche Untersuchung dient den Studenten der Medizin als Leitfaden zum Erlernen sowie als Werkzeug zur systematischen DurchfĂŒhrung dieser Ă€rztlichen Basistechniken. Nach bundesweiter ĂberprĂŒfung und Optimierung kann es auch auf weitere Abteilungen und Fachbereiche ĂŒbertragen werden und klinik- und universitĂ€tsĂŒbergreifende Anwendung finden. Durch einen standardisierten Charakter werden Patientendaten vollstĂ€ndiger erfasst und wichtige Untersuchungsschritte seltener vergessen, was zur Erhöhung der Patientensicherheit fĂŒhrt. Ebenfalls wird die Beantwortung rechtlicher oder gutachterlicher Fragestellungen durch eine vollstĂ€ndigere Dokumentation erleichtert.
Die disseminierte intravasale Gerinnung (DIG) ist eine hĂ€ufige Komplikation einer schweren Sepsis mit nach wie vor oftmals letalen Folgen. Sie stellt eine anfĂ€nglich hyperkoagulatorische Gerinnungsstörung im MikrogefĂ€Ăsystem dar, welche, geprĂ€gt durch den exzessiven Verbrauch von Gerinnungsfaktoren, zu einer systemischen Blutungsneigung im Organismus fĂŒhrt. Deren Therapie wiederum ist aufgrund der simultanen Gefahr von Thrombosierung und Blutung Ă€uĂerst komplex. Es sind zahlreiche selbstverstĂ€rkende Interaktionen zwischen Inflammation und Gerinnung bekannt, weshalb Untersuchungen zur medikamentösen Intervention im Gerinnungssystem sowohl unter prophylaktischen wie auch therapeutischen Aspekten besonders interessant und notwendig erscheinen. Insbesondere der Faktor Xa-Hemmer Rivaroxaban und der Thrombozytenaggregationshemmer Clopidogrel werden in der modernen Medizin zunehmend angewandt und von einer groĂen Anzahl an Patienten tĂ€glich zur VerhĂŒtung thrombembolischer Ereignisse eingenommen. Vor diesem Hintergrund haben wir unter Anwendung dieser beiden Wirkstoffe untersucht, ob die jeweils selektive Blockade des plasmatischen bzw. zellulĂ€ren Schenkels des Gerinnungssystems einen möglichen prĂ€ventiven Effekt auf die septische Koagulopathie, respektive die Sepsis-getriggerte DIG, ausĂŒben kann. Um die qualitative Wirksamkeit der Medikamente in vivo unter wissenschaftlichen Kautelen zu prĂŒfen, wurde zunĂ€chst die iatrogen ausgelöste Colon Ascendens Stent Peritonitis (CASP) als bereits etabliertes Modell der schweren Sepsis angewendet und anhand der vier Kriterien der Internationalen Gesellschaft fĂŒr Thrombose und HĂ€mostase (ISTH) auf die Entwicklung einer DIG ĂŒberprĂŒft. 20 Stunden nach Sepsisinduktion trat bei den VersuchsmĂ€usen eine signifikante Thrombozytopenie ein, verbunden mit einem D-Dimer-Anstieg sowie einem rotationsthrombelastometrisch gemessenen, systemisch-hypokoagulatorischen Zustand. Ein, entgegen den ISTH-Vorgaben, detektierbarer Fibrinogenanstieg ist mit hoher Wahrscheinlichkeit einer starken Akut-Phase-Reaktion in der murinen Sepsis geschuldet. Zum weiteren VerstĂ€ndnis der Gerinnungssituation in der CASP wurden Rolle und FunktionalitĂ€t der Thrombozyten und deren Regeneration durch das Hormon Thrombopoietin nĂ€her beleuchtet. Mittels eines Aktivierungsassays konnten wir konstatieren, dass murine Thrombozyten in der Sepsis generell schwĂ€cher auf agonistische Reize reagierten, sich das Zellalter jedoch nicht auf deren ReagibilitĂ€t auswirkte. Die prophylaktische Gabe von Rivaroxaban und Clopidogrel fĂŒhrte in den septischen MĂ€usen zu einer weniger starken Thrombozytopenie und zu geringeren Thrombozytenagglomeraten in den Lebern. Unter Clopidogrelprophylaxe zeigten sich auch weitere signifikant mildernde Effekte auf den D-Dimer-Spiegel und den Fibrinogenanstieg. Jedoch konnten der globale hypokoagulatorische Gerinnungszustand, ebenso wie die Serumaminotransferasen als Marker des Leberversagens unter beiden Medikamenten nicht auf signifikante Weise verĂ€ndert werden. Allerdings manifestierte sich insbesondere unter Thrombozytenaggregationshemmung eine deutlich abgeschwĂ€chte proinflammatorische Reaktion in der CASP. Zusammenfassend ergab sich in der CASP bei Blockade des Faktors Xa ein geringer prophylaktischer Effekt durch Rivaroxaban, wohingegen sich die Thrombozytenaggregationshemmung unter Clopidogrel mit einer signifikant gedĂ€mpften septischen Inflammation und Koagulopathie und einem deutlich gĂŒnstigerem Gesamtbild Ă€uĂerte.
FTY720 ist ein Immunsuppressivum, das zur Behandlung der schubförmigen Multiplen Sklerose (MS) zugelassen ist. FTY720 dĂ€mpft das adaptive Immunsystem, indem es durch seinen funktionellen Antagonismus am Sphingosin-1-Phosphat-Rezeptor 1 zu einer Sequestration von T-Zellen in sekundĂ€r lymphatischen Organen fĂŒhrt. Bislang ist allerdings unklar, ob durch diese FTY720-induzierte Lymphopenie Patienten mit MS einem erhöhten Risiko fĂŒr schwerere VerlĂ€ufe postoperativer infektiöser Komplikationen, wie zum Beispiel einer abdominellen Sepsis, ausgesetzt sind. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es die Auswirkung einer FTY720-induzierten Lymphopenie auf den Verlauf einer postoperativen polymikrobiellen Sepsis im murinen colon ascendens stent peritonitis (CASP)-Modell zu untersuchen. ZunĂ€chst erfolgte eine ausfĂŒhrliche Charakterisierung verschiedener Leukozytenpopulationen und Zytokine im Verlauf der CASP, welche die Grundlage fĂŒr die Untersuchung der FTY720-induzierten VerĂ€nderungen bildete. AnschlieĂend erfolgte eine ausfĂŒhrliche Charakterisierung der Auswirkung von FTY720 auf Zellpopulationen und Zytokine in sekundĂ€r lymphatischen Organen nach Induktion einer CASP. DarĂŒber hinaus wurde eine Ăberlebenskinetik mit FTY720- und Placebo behandelten Tieren im CASP-Modell durchgefĂŒhrt. Hierbei wurde die HĂ€lfte der Tiere der jeweiligen Gruppe mit einem Breitspektrumantibiotikum behandelt. Die Behandlung mit FTY720 nach CASP-Induktion bewirkte eine Umverteilung der Zellpopulationen im peripheren Blut, in der Peritonealhöhle und in der Milz. Sowohl die lymphoide als auch die myeloide Zellreihe waren hierbei betroffen. Allerdings gab es keinen Unterschied im Ăberleben zwischen FTY720- und Placebo behandelten Tieren nach CASP-Induktion. Die Behandlung mit einem Breitspektrumantibiotikum erhöhte das Ăberleben in FTY720- und Placebo behandelten Tieren gleichermaĂen. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen, dass eine Hemmung der T-Zellmigration sowie die Induktion einer peripheren Lymphopenie mit einer verminderten Anzahl an T- und B-Zellen das Ăberleben im CASP-Modell nicht beeinflusste. Es kann daher vermutet werden, dass die Behandlung mit FTY720 in Patienten mit MS, die an einer Sepsis leiden, wahrscheinlich mit keiner erhöhten MortalitĂ€t einhergeht.
Diese Arbeit befasste sich mit dem Einfluss der tumorassoziierten Makrophagen (TAM) auf die 6606-PDA-Pankreaskarzinomzellen in vivo und in vitro. Bei der Betrachtung der Interaktion zwischen Tumorzellen und Makrophagen in vitro zeigte sich, dass die Pankreaskarzinomzellen ein Milieu erzeugten, in dem sich M1-Makrophagen zu M2-Makrophagen differenzierten. Des Weiteren wurde anhand des VitalitĂ€tsassays nachgewiesen, dass M2-Makrophagen einen stimulierenden Effekt auf die Tumorzellproliferation hatten, wĂ€hrend M1-Makrophagen die Tumorzellproliferation hemmten. Im Mausmodell wurde der Einfluss der Makrophagen untersucht. Hierbei wurde die Infiltration von Makrophagen in das Pankreaskarzinom nachgewiesen. Durch medikamentöse Makrophagen-Reduktion wurde signifikant die Rekrutierung von Makrophagen in die Pankreaskarzinome der Versuchstiere verringert. Unter Reduktion der TAM kam es zu einem signifikant verminderten Tumorwachstum und zu einer deutlich verringerten Tumorangiogenese. FĂŒr das Tumorwachstum sind MMP (Matrix Metallo Proteinasen) wichtige Voraussetzung. Der Gehalt von MMP-9 und MMP-12, welche von Makrophagen produziert werden können, ergaben keinen signifikanten Unterschied in beiden Versuchsgruppen. Hier muss die FĂ€higkeit der Tumorzellen, diese Enzyme selbst zu produzieren, als mögliche Ursache fĂŒr die Ă€hnlich hohe Expression trotz Reduktion der TAM-Infiltration diskutiert werden. Die Bestimmung von VEGF in den Tumoren und in den Seren der Versuchstiere ergab einen Anstieg dieses Wachstumsfaktors in der Gruppe mit Makrophagen-Reduktion. Der höhere VEGF-Gehalt in den Tumoren mit verminderter Makrophagen-Infiltration kann als Ausdruck der Tumorhypoxie und der fehlenden Mikrovaskularisation sowie als Versuch der Makrophagen-Rekrutierung interpretiert werden. Die Betrachtung der Interleukin-Expression unter Makrophagen-Reduktion zeigte, dass MCP-1 im Serum der Versuchsgruppe mit TAM-Reduktion signifikant erhöht war. Ebenfalls wurde in den Tumoren selbst ein hoher Gehalt an MCP-1 nachgewiesen. MCP-1 ist ein sehr potenter Mediator der Makrophagen-Migration. Seine Expression könnte als Folge der verminderten Makrophagen-Population ebenfalls kompensato-risch erhöht gewesen sein. Mit dem Nachweis von IL-4 und IL-10 im Tumorgewebe, auch unabhĂ€ngig von der Infiltration durch Makrophagen, konnte die PrĂ€senz zweier wichtiger Induktoren der alternativen Makrophagen-Aktivierung bewiesen werden. Dies stĂŒtzt die Hypothese, dass die Differenzierung der M2-Makrophagen im Tumorgewebe selbst stattfindet. Das Pankreaskarzinom ist eine maligne Erkrankung, fĂŒr deren Therapie nach wie vor nur begrenzte MaĂnahmen zur VerfĂŒgung stehen. Ein prĂ€ziseres VerstĂ€ndnis der Pa-thogenese ist daher von groĂer Wichtigkeit. Durch nĂ€here Betrachtungen des Tumor-mikromilieus und der Wechselwirkungen zwischen Immunsystem und Tumorzellen könnte es möglich sein, neue therapeutische AnsĂ€tze fĂŒr die Behandlung von Patien-ten mit einem Pankreaskarzinom zu generieren. Insbesondere könnte die Hemmung der M2-Makrophagendifferenzierung sowie die Induktion von M1-Makrophagen im Tumor fĂŒr die Therapie des Pankreaskarzinoms ein vielversprechender Ansatz sein.
Das Pankreaskarzinom ist eine Erkrankung, welche durch ein aggressives Wachstum und Metastasierungsverhalten, eine spĂ€te klinische Manifestation und eine hohe MortalitĂ€t der Patienten gekennzeichnet ist. In den letzten Jahren rĂŒckte der Einfluss des Tumormikromilieus auf die Wachstumseigenschaften des Pankreaskarzinoms zunehmend in den Fokus der Forschung. Hierbei scheinen nicht nur die zellulĂ€ren Bestandteile eine Rolle zu spielen, sondern auch Wachstumsfaktoren, die zu einer Modulation von Wachstums- und Metastasierungsbedingungen beitragen. Die lokale und systemische Bedeutung von TGF-beta 1 als Wachstumsfaktor fĂŒr das Pankreaskarzinom scheint dabei ambivalent zu sein. In AbhĂ€ngigkeit von der TumorentitĂ€t, seiner Konzentration und der Verteilung ĂŒber einen bestimmten Zeitraum scheint er teilweise gegensĂ€tzliche Funktionen zu ĂŒbernehmen. Zu evaluieren galt es, ob Stresshormone einen Einfluss auf die TGF-beta 1 Sekretion im Pankreaskarzinom ausĂŒben. In vitro konnten wir in Versuchen mit Stresshormonen zeigen, dass die murine Pankreaszelllinie 6606-PDA sowohl unter dem α-Agonisten Norepinephrin, als auch unter dem beta-Agonisten Isoproterenol mit einer Steigerung der TGF-beta 1 Sekretion in einem zeit- und konzentrationsabhĂ€ngigen Kotext reagiert. Dieser Effekt wurde nicht durch eine signifikant gesteigerte Proliferation verursacht. In vivo konnte dieser Effekt ebenfalls nachgewiesen werden, dahingehend, dass TGF-beta auch in den Tumoren der chronisch gestressten Versuchstiere, sowohl intrazellulĂ€r, als auch zytosolisch, erhöht war. Im Gegensatz hierzu waren die TGF-beta 1 Serumkonzentrationen der Versuchstiere unter Stressbedingungen tendenziell erniedrigt. In der Vergangenheit konnte bereits gezeigt werden, dass MĂ€use unter Stressbedingungen gröĂere Pankreastumore ausbilden. Ob die GröĂe der Tumoren unter Stressbedingungen mit der lokal gesteigerten TGF-ÎČ Sekretion direkt korreliert, sollte in zukĂŒnftigen Arbeiten untersucht werden. Desweiteren sollte in weiteren Arbeiten eine genaue Unterscheidung bezĂŒglich der Steigerung der einzelnen Isoformen bzw. deren inaktiven Vorstufen unter Stressbedingungen getroffen werden. Insgesamt sind weitere Untersuchungen notwendig um das Interaktionspotential von Stresshormonen mit anderen Wachstumsfaktoren, Signalkaskaden und zellulĂ€re Komponenten in Bezug auf die TGF-beta bzw- TGF-beta 1 Sekretion Pankreaskarzinoms nĂ€her zu verstehen. Bei Kenntnis der zugrundeliegenden molekularbiologioschen VorgĂ€nge und Interaktionen innerhalb des Tumomikromilieus und deren Auswirkungen auf die Tumorbiologie des Pankreaskarzinoms lieĂe sich dessen Wachstumsverhalten gezielt beeinflussen. Somit wĂ€re eine gezielte Therapie des Pankreaskarzinoms möglich, welche das PatientenĂŒberleben verbessern könnte.
Das Pankreaskarzinom ist die zehnthĂ€ufigste (MĂ€nner) bzw. neunthĂ€ufigste (Frauen) Tumorerkrankung in Deutschland. Aufgrund der hĂ€ufig fatalen Prognose ist es gleichzeitig die vierthĂ€ufigste Krebstodesursache in Deutschland. 5 Jahre nach Diagnosestellung sind im Mittel nur noch weniger als 8 % der Betroffenen am Leben. Bei regelhaft fehlenden FrĂŒhsymptomen erfolgt die Diagnosestellung hĂ€ufig in bereits fortgeschrittenen Tumorstadien mit stark begrenzten therapeutischen Möglichkeiten. Da vielfĂ€ltige Wechselwirkungen von chronischem Stress und beschleunigter Tumorprogression bekannt sind, könnte Stress die Ă€uĂerst limitierte Prognose des Pankreaskarzinoms noch zusĂ€tzlich verschlechtern. Hierzu untersuchte die vorliegende Arbeit den Einfluss von Katecholaminen auf progressionsfördernde VerĂ€nderungen der Tumorzellbiologie von Pankreaskarzinomzelllinien in vitro. Untersucht wurden die Expression von MMP-2/-9, das Migrations- und Invasionsverhalten der Tumorzellen sowie die Auswirkungen von Katecholaminen auf das Proliferationsverhalten. Um eine mögliche Relevanz dieser Befunde in vivo zu ĂŒberprĂŒfen wurde die Tumorprogression unter chronischer Stressexposition in einem syngenen, orthotopen und immunkompetenten Tumormodell an C57BL/6N MĂ€usen mittels Ăberlebensanalysen und magnetresonanztomografischer Bildgebung untersucht. SchlieĂlich wurde mit Propranolol in vitro und in vivo eine mögliche therapeutische Option evaluiert. Es ergaben sich vielfĂ€ltige Hinweise fĂŒr eine durch Stress erleichterte Tumorprogression des Pankreaskarzinoms in vivo und in vitro. Katecholamine stimulieren die Gelatinase-AktivitĂ€t, Migration, Invasion und Proliferation humaner Pankreaskarzinomzellen. Chronischer Stress fĂŒhrt in einem immunkompetenten Mausmodell zu erhöhter Tumorlast und verschlechterter Ăberlebensprognose. Diese Effekte sind zumindest partiell durch eine ÎČ-Rezeptorblockade mit Propranolol reversibel. Die vorliegende Untersuchung beschreibt fatale Auswirkungen von chronischem Stress auf die Tumorprogression. Auf Hinweise zu primĂ€r- und tertiĂ€rprĂ€ventiven Effekten von Betablockern bei malignen Grunderkrankungen des Menschen könnten bald adjuvante perioperative Studien mit einer Propranololgabe nach Tumorresektion folgen.
Wir entwickelten ein klinikeigenes evidenzbasiertes Fast-Track-Konzept. Wir untersuchten 180 Patienten, die am Colon oder Rektum reseziert wurden. Die Studiengruppe wurde nach dem entwickelten Fast-Track-Konzept behandelt. Sie bestand aus 134 Patienten. Die Kontrollgruppe wurde nach traditionellem Schema behandelt. Sie bestand aus 46 Patienten. Zwischen den beiden Gruppen bestanden keine signifikanten Unterschiede bei postoperativem Erbrechen wĂ€hrend der ersten drei untersuchten Tage. Auch hinsichtlich der Reinsertion einer Magensonde konnten zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede nachgewiesen werden. Signifikante Unterschiede in den postoperativen Infusionsmengen bestanden bereits ab dem ersten postoperativen Tag. Die Patienten der Studiengruppe verblieben signifikant kĂŒrzer auf der Intensivstation. Der Kostaufbau in der Fast-Track-Gruppe wurde zeitgerecht toleriert und zeigte signifikante Unterschiede zur Kontrollgruppe. RegelmĂ€Ăige DarmmotilitĂ€t und StuhlgĂ€nge setzten bei der Studiengruppe signifikant eher ein. Die Rate allgemeiner Komplikationen konnte in der Fast-Track-Gruppe signifikant auf 6% gesenkt werden. Die Rate chirurgischer Komplikationen zeigte keine signifikanten Unterschiede. Die Patienten der Studiengruppe konnten signifikant eher aus dem Krankenhaus entlassen werden.
Die Sepsis ist die Haupttodesursache auf nicht kardiologischen Intensivstationen mit einer MortalitĂ€t zwischen 30-50%. Auf Grund der epidemiologischen Entwicklung unserer Gesellschaft, einer Indikationsausweitung invasiver und operativer Verfahren sowie steigender Antibiotikaresistenzen und immunsuppressiver Therapien ist die Inzidenz der Sepsis steigend. ForschungsbemĂŒhungen zur Verbesserung der Sepsistherapie haben in den letzten Jahrzehnten immer wieder erfolgsversprechende prĂ€klinische Ergebnisse in in vitro und in vivo Modellen aufzeigen können. Die Translation in den klinischen Alltag ist dabei jedoch zumeist gescheitert. Die aktuelle Sepsistherapie basiert somit nach wie vor auf den kausalen SĂ€ulen der Fokuskontrolle und antimikrobiellen Therapie. Intensivmedizinische MaĂnahmen wie die hĂ€modynamische Stabilisierung oder die DurchfĂŒhrung von Organersatzverfahren können definitionsgemÀà nicht mehr der kausalen, sondern nur noch der supportiven oder gar adjunktiven Therapie zugeordnet werden. In den letzten Jahren ist die Alteration der endothelialen Barriere im Rahmen systemisch entzĂŒndlicher Prozesse mit der Ausbildung eines sogenannten âCapillary leakage syndromeâ mit konsekutiver Ausbildung eines Multiorganversagens auf Grund einer Organminderperfusion zunehmend in den Fokus der Grundlagenwissenschaft gerĂŒckt. Trotz dieser enormen pathophysiologischen Bedeutung ist bis heute noch keine Therapieform zur Stabilisierung der Endothelbarriere in septischen Patienten etabliert. Der parazellulĂ€re Spalt der endothelialen Barriere wird durch Adherens- und Tight Junctions abgedichtet, wobei das AdhĂ€sionsprotein Ve-cadherin die Hauptkomponente darstellt und somit die entscheidende Rolle in der endothelialen IntegritĂ€t einnimmt. DarĂŒberhinaus ist Ve-cadherin in die Endothel-Leukozyten-Interaktion, sowie der makromolekularen PermeabilitĂ€t partizipiert und kann zusĂ€tzlich als Rezeptor fĂŒr das Fibrinspaltprodukt Bbeta 15-42 dienen. Petzelbauer et al. konnten zeigen, dass eine synthetisch hergestellte Bbeta 15-42 Sequenz (FX06) den Reperfusionsschaden in einem Tiermodell des Herzinfarktes durch eine verminderte leukozytĂ€re Transmigration als Resultat der kompetitiven Interaktion mit Ve-cadherin signifikant reduzieren konnte. In der hier vorliegenden Arbeit wurde der Hypothese nachgegangen, ob FX06 das Ăberleben in einem Modell der murinen polymikrobillen Sepsis, Colon ascendens Stent Peritonitis, durch eine Stabilisierung der endothelialen Barriere verbessern kann. Des Weiteren wurde der Einfluss von FX06 auf die systemische Zytokinfreisetzung untersucht. Die gewonnen Daten zeigen, dass es durch die Applikation von FX06 zu einer Stabilisierung der Endothelbarriere, vor allem in der Lunge, kommt und somit auch das Ăberleben signifikant verbessert ist. Das Zytokin- und Chemokinprofil wird dabei nicht durch FX06 beeinflusst. Zusammenfassend lĂ€sst sich festhalten, dass FX06 einen möglichen neuen therapeutischen Ansatz zur Stabilisierung der Endothelbarriere darstellt und somit das Ăberleben in der polymikrobiellen Sepsis verbessern könnte. Zu Evaluierung des genauen Wirkmechanismus von FX06, sowie möglichen Nebenwirkungen und Dosisfindungskurven bedarf es weiterer intensiver Forschungsanstrengungen.
Mit dem cholinergen antiinflammatorischen Signalweg (CAP) konnte in den letzten Jahren eine vielversprechende Therapieoption identifiziert werden, um die unverĂ€ndert hohe LetalitĂ€t der klinischen Sepsis entscheidend zu senken. Die Untersuchung des therapeutischen Nutzens einer pharmakologischen Parasympathikusstimulation in der murinen polymikrobiellen Sepsis der Colon Ascendens Stent Peritonitis (CASP) war eine Hauptfragestellung dieser Arbeit. Untersucht wurden die Auswirkungen von Nikotin auf das Ăberleben und die Zytokinspiegel in der CASP. Es konnte gezeigt werden, dass die EffektstĂ€rke des CAP im Vollbild der polymikrobiellen Sepsis ihre Limitation erfĂ€hrt. Hierdurch wurde die Hypothese gefestigt, dass eine Stimulation des CAP vornehmlich in Hyperinflammationsmodellen protektiv wirkt, aber keine oder sogar eine nachteilige Wirkung in Sepsismodellen mit wesentlicher Infektionskomponente besitzt. Der CAP wirkt folglich antiinflammatorisch, aber nicht antiinfektiös. Chirurgische Eingriffe besitzen eine immunmodulierende Wirkung. Kleine chirurgische Eingriffe können immunaktivierend wirken, gröĂere Operationen hingegen das Immunsystem paralysieren. Diese beiden diametralen VerlĂ€ufe könnten einen entscheidenden Einfluss auf das Outcome einer postoperativen Sepsis haben. Ein regelrecht konditioniertes Immunsystem könnte eine Schutzwirkung entfalten und die SepsismorbiditĂ€t und -mortalitĂ€t senken. Diese Arbeit hat gezeigt, dass kleinere, sterile periphere Eingriffe eine Art âoperative Impfwirkungâ besitzen. Erkenntnisse ĂŒber die Reaktions- und Regulationsmechanismen nĂ€hren die Hoffnung, durch geeignete Anpassung des operativen Behandlungsregimes eine immunologische Alteration herbeifĂŒhren zu können und so den Ausgang groĂer chirurgischer Eingriffe in Zukunft entscheidend verbessern zu können.
Die obere gastrointestinale Blutung ist trotz aller Verbesserungen des Blutungsmanagements in den letzten Jahren noch immer mit einer hohen MortalitĂ€t verbunden. Dabei stellt vor allem das Auftreten von Rezidivblutungen nach endoskopischer Blutstillung, einen wesentlichen Risikofaktor dar. Die transarterielle Katheterembolisation (TAE) gilt dabei bei unkontrollierbaren Ulkusblutungen bereits als etabliertes therapeutisches Verfahren und verdrĂ€ngt zunehmend die Blutungschirurgie, welche mit hohen MorbiditĂ€ts- und LetalitĂ€tsraten verbunden ist. Um das Outcome jedoch weiter zu verbessern, ist zusĂ€tzlich zur Verwendung weniger invasiver Verfahren, wie der TAE, die Vermeidung von Rezidivblutungen erforderlich. Ein neues Konzept besteht deshalb in der prophylaktischen TAE der Arteria gastroduodenalis nach entsprechender endoskopischer Blutstillung bei Hochrisikopatienten mit einem blutenden Ulcus duodeni. Ziel dieser Arbeit war es nun zum ersten Mal die Effizienz und Machbarkeit dieses Konzeptes zu analysieren. SĂ€mtliche Patienten, welche im Auswertungszeitraum (2008 â 2012) aufgrund eines blutenden Ulcus duodeni am HELIOS Klinikum Erfurt therapiert wurden, sind in diese retrospektive Arbeit eingeschlossen worden. Dabei wurden Patienten mit einem niedrigen Rezidivblutungsrisiko konservativ behandelt, wĂ€hrend Patienten mit einem hohen Rezidivblutungsrisiko eine prophylaktische TAE nach endoskopischer Blutstillung erhielten. Der technische Erfolg der prophylaktischen TAE lag dabei bei 98% und der klinische Erfolg bei 87%. Bei Patienten mit TAE bei unkontrollierbarer Blutung konnte in 100% ein technischer Erfolg und in 93% ein klinischer Erfolg ohne weiteren Blutungshinweis erzielt werden. Majorkomplikationen traten dabei bei der prophylaktischen TAE nur in 4% der FĂ€lle auf. Die mit der Ulkusblutung assoziierte LetalitĂ€t lag dabei insgesamt bei 4,3%. Ein chirurgisches Vorgehen aufgrund einer Blutung war nur noch in einem einzelnen Fall (0,9%) notwendig. Die Ergebnisse dieser Arbeit zeigen, dass das Konzept einer prophylaktischen TAE bei Hochrisikopatienten sicher und effizient durchfĂŒhrbar ist. Durch ein derartiges Vorgehen lassen sich Rezidivblutungen verhindern und das Outcome deutlich verbessern. Die Blutungschirurgie hingegen gerĂ€t dabei immer mehr in den Hintergrund und muss nur noch in AusnahmefĂ€llen durchgefĂŒhrt werden.
Zusammenfassung Die vorliegende Arbeit befasst sich mit der ĂberprĂŒfung des dermatologischen Nutzens der EinfĂŒhrung eines Hautschutzplans in der Chirurgie. Methode: Die durchgefĂŒhrten Untersuchungen dienten der prospektiven Beobachtung der Hautbarrierefunktion unter Einfluss von Hautschutz- sowie Hautpflegeprodukten. Dementsprechend wurden mittels hautphysiologischer Messverfahren die Hautparameter Hautfeuchtigkeit, Hautlipidgehalt, TEWL sowie AOP vor und nach der Umsetzung der Standardarbeitsanweisung (SAA) gemessen. Die ersten Messungen vor der Umsetzung der SAA erfolgten ĂŒber einen Messzeitraum von zwei Wochen. Im Anschluss erfolgten nacheinander zwei weitere Messreihen. In der zweiten Messreihe wurden das Hautschutzprodukt A und das HautpflegeprĂ€parat B verwendet; in der dritten Messphase das Hautschutzmittel A und das Hautpflegeprodukt C, weil das Hautpflegemittel B aufgrund ungenĂŒgender QualitĂ€t wĂ€hrend des Eincremens (krĂŒmelige KonsistenzverĂ€nderungen) sowie von Hautirritationen bei einem Probanden durch das Hautpflegeprodukt C ersetzt werden musste. Die Messparameter Hautlipidgehalt, TEWL und AOP haben sich als zuverlĂ€ssige GröĂen fĂŒr die Evaluation der HautverĂ€nderungen unter dem Einfluss von Hautschutz- und pflegeprodukten erwiesen. Ergebnisse: Beim TEWL gab es in Messreihe 2 eine signifikante Verbesserung im Vergleich zu den Vorwerten. Es zeigte sich, dass die Hautparameter wĂ€hrend der Nutzung des Hautpflegemittels C in der Kombination mit dem Hautschutzprodukt A (Messreihe 3) trotz des zusĂ€tzlichen Einsatzes von Irritanzien (aggressiveres Hautdesinfektionsmittel â ManorapidÂź synergy) nahezu gleichbleibend waren (TEWL) bzw. nur sehr geringfĂŒgig abfielen (Hautfeuchtigkeitsgehalt). Die Messwerte der Hautfeuchtigkeit waren auch in Messreihe 2 nicht signifikant verbessert. Zeitgleich lassen die Messwerte (im Mittel zwischen 30 - 40) die Interpretation âtrockene Hautâ fĂŒr den gesamten Verlauf und die gesamte Studienpopulation, d. h. wĂ€hrend aller Messreihen zu (Heinrich et al. 2003). Die Messwerte fĂŒr AOP waren signifikant höher im Vergleich zu den Messergebnissen ohne den Einsatz von Hautschutz- und Hautpflegeprodukten. Das AOP erfuhr in Messereihe 3 im Vergleich zu Messreihe 2 erneut eine signifikante Verbesserung. Beim Hautlipidgehalt wurde in Messreihe 2 keine signifikante Verbesserung nachgewiesen. In Messreihe 3 hingegen konnte eine signifikante Verbesserung fĂŒr den Hautlipidgehalt gezeigt werden. Schlussfolgerungen: Zusammenfassend lĂ€sst sich sagen, dass die Umsetzung eines Hautschutzplans mit regelmĂ€Ăiger Anwendung von Hautschutz und Hautpflege chirurgischen Disziplinen empfohlen werden kann. Auf Grund der hohen Hautbelastung der Chirurgenhand und möglicherweise auch auf Grund der vergleichsweise kurzen Anwendungsdauer blieb allerdings das Merkmal âtrockene Hautâ unbeeinflusst. Im Vergleich der HautpflegeprĂ€parate war Produkt C dem Produkt B ĂŒberlegen.
Die chirurgische HĂ€ndedesinfektion stellt eine der am meisten akzeptierten hygienischen MaĂnahmen im Gesundheitswesen dar. Die regelmĂ€Ăige Anwendung von HĂ€ndedesinfektionsmitteln birgt jedoch die Gefahr, die Haut der HĂ€nde nachhaltig zu schĂ€digen. Zur persönlichen SchutzausrĂŒstung eines Chirurgen sollte demzufolge die regelmĂ€Ăige Anwendung von Hautschutz- und HautpflegeprĂ€paraten gehören, um die Haut zu schĂŒtzen und zu pflegen. Ziel der online durchgefĂŒhrten Fragebogenerhebung war die Ermittlung reprĂ€sentativer Angaben zur Compliance von Hautschutz und Hautpflege im Alltag des deutschen Chirurgen. 1433 DatensĂ€tze wurden in die Auswertung einbezogen. 57 % der antwortenden Chirurgen gaben an, dass Ihnen der Unterschied zwischen Hautschutz- und Hautpflegecreme bekannt sei. 5,2% wenden zu Arbeitsbeginn ein HautschutzprĂ€parat und 13,7% eine Hautpflegecreme an. 77,8% setzen keines der beiden Produkte zu Arbeitsbeginn ein. Als GrĂŒnde fĂŒr eine Nichtanwendung wurde in 23,9% der Arbeitsstress, in 27,6% unangenehmes GefĂŒhl und in 10,2% Zweifel an der NichtbeeintrĂ€chtigung der Wirksamkeit der chirurgischen HĂ€ndedesinfektion genannt. 46 % der Chirurgen gaben an, unter mindestens einer HautverĂ€nderung zu leiden. Aus dieser Datenerhebung ergibt sich die Notwendigkeit, chirurgisches Personal zur Anwendung von Hautschutz- und HautpflegeprĂ€paraten zu motivieren und aufzuklĂ€ren. Da der Einfluss von Hautschutz- und HautpflegeprĂ€paraten auf die chirurgische HĂ€ndedesinfektion bisher nicht praxisrelevant untersucht wurde, nahmen wir die bestehenden Zweifel der Befragten zum Anlass, diese Fragestellung in einer Anwendungsstudie zu ĂŒberprĂŒfen. An der Studie nahmen 26 freiwillige Teilnehmer teil. Sie fand ĂŒber einen Zeitraum von 18 d im cross-over Verfahren statt. Die WirksamkeitsprĂŒfung der chirurgischen HĂ€ndedesinfektion ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen der Gruppe, die Hautschutz- und HautpflegeprĂ€parate anwendete und der Gruppe, die auf diese Produkte verzichtete. ErwartungsgemÀà war die Hautfeuchte nach der Pflegephase signifikant höher als in der Phase ohne Anwendung von Hautschutz und Hautpflege. Die Ergebnisse zeigen, dass Hautschutz und Hautpflege wie in der hier gewĂ€hlten PrĂŒfkonstellation auch wĂ€hrend des Arbeitsalltags des Chirurgen ohne BeeintrĂ€chtigung der HĂ€ndedesinfektionswirkung möglich ist.
Das Tragen textiler Unterziehhandschuhe ist eine Möglichkeit zur Verringerung feuchtigkeitsbedingter HautschĂ€den. Mit dieser Machbarkeitsstudie sollten Erfahrungen mit dem Einsatz textiler aufbereitbarer Unterziehhandschuhe im stationĂ€ren Pflegebereich gesammelt und dabei insbesondere Fragen zur Logistik, Kosten, Trageeigenschaften und Akzeptanz beantwortet werden. Ăber drei Monate wurde auf einer Intensivpflegestation der Einsatz von Unterziehhandschuhen mit 18 Mitarbeitern getestet. Nach jedem Tragen wurden mittels Dokumentationsbogen Angaben zur Nutzung und Akzeptanz standardisiert abgefragt. Die Handschuhe wurden als NetzwĂ€sche gemÀà den Richtlinien fĂŒr die Aufbereitung von KrankenhauswĂ€sche aufbereitet und erneut zur Nutzung bereitgestellt. WĂ€hrend und zum Ende der Studie wurden die teilnehmenden Mitarbeiter im Rahmen einer Fragebogenerhebung ausfĂŒhrlich hinsichtlich ihrer Erfahrungen zur Anwendung der Baumwoll-Unterziehhandschuhe und ihrer persönlichen Beurteilung bezĂŒglich der Trageeigenschaften befragt. WĂ€hrend der Studiendauer wurden 2165 Anwendungen mit einer nötigen Umlaufmenge von 687 Paar Handschuhen dokumentiert. Daraus ergab sich ein Tagesverbrauch von durchschnittlich 4 Paar pro Person. Die durchschnittliche Tragedauer betrug 28,6 min. Die Unterziehhandschuhe zeigten sich von den Trageeigenschaften und der Aufbereitbarkeit als geeignet. Die aufbereitungsbedingte MaterialermĂŒdung war gering und fĂŒhrte nicht zum Verlust der Trageeigenschaften; nur wenige Handschuhe mussten aussortiert werden. Bei Studienende waren noch 90,5 % der Handschuhe vorhanden und weiter einsetzbar. Die Anschaffungs- und Aufbereitungskosten betrugen fĂŒr die gesamte Umlaufmenge von 687 Paar Handschuhen 973,20 Euro bzw. 0,45 Euro pro Anwendung, wenn man von einer vollstĂ€ndigen Abschreibung der Handschuhe mit Studienende ausgeht. Die tatsĂ€chlichen Kosten unter Einbeziehung des Restwertes der Handschuhe sind entsprechend geringer. Die Akzeptanz und Compliance zur Nutzung der Unterziehhandschuhe war bemerkenswert gut. Das lag zum einen an den Eigenschaften der Handschuhe, zum anderen an der Reduktion des Schwitzens und dem positiv empfundenen Einfluss auf die Haut der HĂ€nde. Mit der Studie konnte die DurchfĂŒhrbarkeit des routinemĂ€Ăigen Einsatzes textiler Unterziehhandschuhe als HautschutzmaĂnahme gezeigt werden. Bei bedarfsgerechter Bereitstellung und mit entsprechender Erfahrung in der Anwendung ist die praktische Nutzung von Unterziehhandschuhen unkompliziert realisierbar. Voraussetzung sind die AufklĂ€rung der Anwender und die Implementierung der Logistik der Aufbereitung.
Device-assoziierte Infektionen machen einen erheblichen Anteil der nosokomialen Infektionen aus. Die Inzidenz von Infektionen durch periphere venöse GefĂ€Ăkatheter wurde in dieser prospektiven Beobachtungsstudie an 89 peripheren Venenkatheter auf einer allgemein-chirurgischen Station mithilfe eines Infektionserfassungsbogen, erarbeitet vom Institut fĂŒr Hygiene und Umweltmedizin Greifswald, angelehnt an die Infektionskriterien der CDC, ermittelt. 16 von 20 Infektionen fielen in einen Zeitraum von vier Wochen, in dem Studenten des I. Tertials ihre Pflichtassistenz auf der Allgemeinen Chirurgie erfĂŒllten. Unzureichende Kenntnis in den Bereichen der durchzufĂŒhrenden HygienemaĂnahmen sowie des aseptischen Arbeitens vor und bei der Insertion eines peripheren venösen GefĂ€Ăkatheters sind als Einflussfaktoren anzunehmen. Um zu gewĂ€hrleisten dass ein einheitlicher Hygienestandard bei der DurchfĂŒhrung der auszufĂŒhrenden TĂ€tigkeiten vorausgesetzt werden kann, mĂŒssen Studenten im Praktischen Jahr vor Beginn ihrer Pflichtassistenzen nicht nur an theoretischen, sondern auch an praktischen Schulungen teilnehmen.
âPlasmamedizinâ bezeichnet einen jungen und interdisziplinĂ€ren Forschungsbereich. An der Schnittstelle zwischen Physik, Biologie und Medizin werden potentielle Anwendungsmöglichkeiten physikalischer Plasmen fĂŒr medizinische Zwecke untersucht. Seit der Entwicklung nicht-thermischer, gewebekompatibler Plasmaquellen mit einer Plasmatemperatur in oder nur gering ĂŒber physiologischen Temperaturbereichen, gewinnt die Erforschung potentieller therapeutischer Einsatzmöglichkeiten am Menschen immer mehr an Bedeutung. Die Bildung von reaktiven Sauerstoff- und Stickstoffspezies, die Emission von UV-Strahlung sowie milde Hyperthermie stellen fĂŒr die Tumortherapie nutzbare Effekte dar. Die Behandlung maligner Erkrankungen ist eine der gröĂten Herausforderungen an die moderne Medizin. Beim Pankreaskarzinom und vielen weiteren Tumorerkrankungen stellen selbst geringste maligne Residuen nach chirurgischer Tumorresektion einen wichtigen Prognosefaktor dar. Auf der Suche nach geeigneten adjuvanten Therapieoptionen könnte gewebekompatibles AtmosphĂ€rendruckplasma (tissue tolerable plasma - TTP) in Zukunft eine Möglichkeit zur Reduktion von Tumorrezidiven darstellen. In der vorliegenden Arbeit wurde zunĂ€chst in vitro die Wirkung von TTP auf die humane Pankreaskarzinomzelllinie COLO 357 untersucht. Die Zellkultur-Analysen zeigten einen deutlichen Einfluss der TTP-Anwendung auf das Ăberleben der Tumorzellen. Die zellschĂ€digenden Effekte traten nicht unmittelbar, sondern im Verlauf von Tagen auf. Im AnnexinV-FITC/DAPI-Assay fĂŒhrten bereits Plasmabehandlungen von 5 bis 10 Sekunden Dauer zu einer signifikanten Apoptoseinduktion. ZellschĂ€digende Effekte nahmen bei lĂ€ngerer Plasmabehandlungsdauer zu und der Anteil apoptotischer und toter Zellen erreichte 72 Stunden nach Plasmabehandlung sein Maximum. Die Applikation von nicht ionisiertem Argon-Gas bewirkte hingegen keine signifikante ZellschĂ€digung. LĂ€ngere Behandlungsdauern bis 20 Sekunden fĂŒhrten im Propidiumiodid-Assay zu vermehrt nicht-apoptotischen Zelltod. In dieser Arbeit gelang zudem die Etablierung einer geeigneten in vivo-Methode zur Untersuchung der direkten Plasmaanwendung bei soliden Tumoren auf der Chorioallantoismembran befruchteter HĂŒhnereier im TUM-CAM-Modell. In vivo induzierte die TTP-Applikation nur in den oberflĂ€chlichen Zelllagen der Tumoren Apoptose. Es wurde jedoch eine effektive Gewebepenetrationstiefe (depth of effective tissue penetration â DETiP) von bis zu 60 ÎŒm erreicht. ZukĂŒnftig könnte der intraoperative adjuvante Einsatz von TTP bei potentiellen R1-Resektionen möglicherweise zur Tumorreduktion beitragen und somit die Prognose des Pankreaskarzinoms verbessern.
Nachweis der Expression von Adrenorezeptoren auf murinen und humanen Pankreaskarzinomzelllinien
(2013)
Das Pankreaskarzinom ist eine der bösartigsten Krebserkrankungen des Menschen und gehört zu den hĂ€ufigsten Krebstodesursachen. Die heute zur VerfĂŒgung stehenden Therapiemöglichkeiten sind begrenzt und nicht zufriedenstellend. Es ist umso wichtiger neue und alternative TherapieansĂ€tze zu erforschen, um in Zukunft den Patienten eine bessere Prognose und PrĂ€ventionsmaĂnahmen zu ermöglichen. Generell scheint Stress und die dadurch bedingte AusschĂŒttung von Stresshormonen eine wichtige Rolle in der Tumorpathogenese zu haben. Es konnte bereits bei einigen anderen TumorentitĂ€ten gezeigt werden, dass Stress, vermittelt ĂŒber Katecholamine und die konsekutive Aktivierung von Adrenorezeptoren zu einer Proliferation, Invasion und Migration von Tumorzellen fĂŒhren kann. Ebenso konnte ein inhibitorischer Effekt auf das Tumorwachstum nach der Behandlung mit entsprechenden Antagonisten, also Adrenorezeptor-blockierenden Substanzen, beobachtet werden. Obwohl es diese Erkenntnisse bereits gibt, sind die zu Grunde liegenden Pathomechanismen auf molekularer und zellulĂ€rer Ebene nur unzureichend erforscht. Ein VerstĂ€ndnis gerade dieser Pathomechanismen bildet jedoch die Grundlage fĂŒr die Entwicklung neuer Therapieoptionen. Die vorliegende Arbeit charakterisiert murine und humane Pankreaskarzinomzellen auf zellulĂ€rer Ebene bezĂŒglich des Vorhandenseins von Adrenorezeptoren. Die verschiedenen Pankreaskarzinomzelllinien wurden mit drei unterschiedlichen wissenschaftlich etablierten Methoden auf die Genexpression und das Vorhandensein der Rezeptoren untersucht. ZunĂ€chst wurde mittels des Real-Time-PCR-Verfahrens die Genexpression der Rezeptoren auf den Zellen ermittelt und quantifiziert. Im folgenden Schritt wurden die Adrenorezeptoren auĂerdem auf Proteinebene mit Hilfe der Western Blot-Methode auf den Tumorzellen dargestellt. AbschlieĂend konnten die Rezeptorproteine in der ImmunfluoreszenzfĂ€rbung nachgewiesen und so veranschaulicht werden. Die Arbeit konnte zeigen, dass sowohl alpha- als auch beta-Rezeptoren bei den murinen und den humanen Karzinomzelllinien exprimiert werden. Zum Teil konnten Unterschiede bezĂŒglich des Vorhandenseins der Subtypen der Adrenorezeptoren ausgemacht werden. Der beta1-Adrenorezeptor wurde nur bei den humanen Karzinomzelllinien MiaPaCa-2 und BXPC-3 nachgewiesen, wohingegen der beta2-Rezeptor bei allen untersuchten Zelllinien nachgewiesen werden konnte. Die Expression des alpha1b-Adrenorezeptor wurde bei den murinen Zelllinien 6606PDA, 6606liver und DT7265 und der humanen Zelllinie BXPC-3 nachgewiesen. Der alpha1d-Rezeptor wurde nur bei murinen Zelllinien, d.h. bei 6606PDA, 6606liver, TD1, TD2, DT7265 gefunden. Die Expression des alpha2a-Adrenorezeptors wurde mit Ausnahme der humanen Zelllinie BXPC-3 bei allen anderen untersuchten Pankreaskarzinomzelllinien nachgewiesen werden, wohingegen der alpha2b-Adrenorezeptor nur bei den humanen Zelllinien nachgewiesen werden konnte. Welche Bedeutung diesen Unterschieden in QualitĂ€t und QuantitĂ€t zukommt, bleibt weiterhin offen. Sicher ist, dass jede der Pankreaskarzinomzelllinien mit Stressrezeptoren ausgestattet ist. Welche Funktion sie haben und wie groĂ ihre Bedeutung fĂŒr die Tumorpathogenese ist, muss in weiteren Studien untersucht werden. Möglicherweise könnten die Adrenorezeptoren der Pankreastumorzellen als Angriffspunkt neuer Therapien dienen.
Im ersten Teil erfolgt ein Vergleich der postoperativen LebensqualitÀt der Single-Port-Cholezystektomie mit der konventionellen laparoskopischen Cholezystektomie mittels LebensqualitÀtsfragebogen SF-36 und Nottingham Health Profil in prospektiver bizentrischer Studie mit 66 Patienten. Im zweiten Teil die Untersuchung der Fallzahlenentwicklung von 2008 bis 2010 nach Anwendung der Single-Port-Methode in Deutschland und Vorstellung einer Marketingstrategie zur Fallzahlensteigerung.
In der vorliegenden Arbeit wurde der Einfluss von endogenem TNF-related apoptosis inducing ligand (Trail) auf die murine polymikrobielle Sepsis untersucht, weil Vorversuche ergeben hatten, dass die Applikation von exogenem Trail bei Sepsis zu einem Ăberlebensvorteil fĂŒhrt. FĂŒr die Untersuchungen wurden transgene Trail defiziente Tiere mit C57BL/6 Wildtyp Tieren verglichen. Die Colon ascendens stent peritonitis (CASP) diente als Modell fĂŒr die polymikrobielle peritoneale Sepsis. Anders als nach den Ergebnissen der Vorversuche zu erwarten, konnte in der Ăberlebenskinetik kein Nachteil durch die endogene Trail-Defizienz festgestellt werden. Die bakterielle Clearance war durch den genetisch bedingten Mangel an Trail nicht eingeschrĂ€nkt. Im Blut war die Elimination der BakteriĂ€mie sogar effizienter. Durchflusszytometrisch wurden unterschiedliche Zellpopulationen identifiziert und verglichen, um die Auswirkungen der Trail-Defizienz auf Einzelzellebene zu beleuchten. GITR eignete sich im CASP-Modell nicht als Marker fĂŒr regulatorische T-Zellen. Seine Expression stieg durch die Aktivierung der T-Zellen unabhĂ€ngig von der Zugehörigkeit zu den Effektor T-Zellen oder den regulatorischen T-Zellen. Deshalb wurden die regulatorischen T-Zellen in dieser Arbeit durch den Transkriptionsfaktor Foxp3 und den Aktivierungsmarker CTLA-4 charakterisiert. Der Anteil der regulatorischen T-Zellen war in der transgenen Trail-/- Versuchsgruppe im Vergleich zu der Kontrollgruppe erhöht. Diese Beobachtung konnte durch die immunhistochemische FĂ€rbung von regulatorischen T-Zellen bestĂ€tigt werden. Die Expression des Trail-Rezeptors DR5 stieg bei CASP in der transgenen Trail-defizienten Versuchsgruppe an, wohingegen in der Wildtyp Gruppe keine VerĂ€nderungen beobachtet wurden. Allerdings besitzen die Trail-defizienten Tiere nach aktuellem Wissen keinen Liganden fĂŒr diesen Todesrezeptor. Dennoch zeigten sie bei CASP einen höheren Anteil apoptotischer Zellen als Wildtyp-Tiere. Dies wurde sowohl mit Zellzyklusanalysen und TUNEL-FĂ€rbungen gezeigt. Da der Zelltod nicht durch Trail hervorgerufen sein konnte, wurde nach weiteren Apoptose-induzierenden Substanzen in diesem Sepsismodell gesucht. Weder die durchflusszytometrische Bestimmung von TNF-Rezeptoren noch die Bestimmung von Glukokortikoiden im Serum mittels ELISA zeigten bei CASP Anstiege in der Trail-/- Versuchsgruppe oder in Wildtyp-Tieren. SchlieĂlich wurde die ReaktivitĂ€t der Immunzellen bei CASP ex vivo untersucht. Dazu wurden die Zellen in vitro stimuliert und die Zytokinspiegel im Ăberstand bestimmt. In einigen Experimenten wurde Apoptose in vitro durch Applikation eines universellen Caspaseinhibitors unterbunden. Die ĂŒberraschenden Ergebnisse zeigten eine Zunahme der proinflammatorischen Zytokine, vor allem TNF-α und INF Îł und des antiinflammatorischen Zytokins Il-10. Insgesamt stĂŒtzen die Ergebnisse die Arbeitshypothese, dass Trail-Defizienz bei Sepsis negative Auswirkungen hat, nicht. Die ĂŒberraschende Beobachtung, dass der sepsisinduzierte Zelltod in Abwesenheit des âTodessignalsâ Trail zunimmt, eröffnet interessante Perspektiven fĂŒr die zukĂŒnftige Forschung.
Durch die chirurgische HĂ€ndedesinfektion soll eine möglichst effektive Verminderung der Koloniezahlen der HĂ€nde des chirurgischen Personals vor DurchfĂŒhrung eines operativen Eingriffs erreicht werden. Alle zusĂ€tzlich verwendeten Produkte sollten auf einen Einfluss auf die HĂ€ndedesinfektion untersucht werden, um eine abschwĂ€chende Wirkung auszuschlieĂen. Biosorb ist eine Handcreme, die von chirurgischem Personal nach dem Desinfizieren der HĂ€nde verwendet wird, um FlĂŒssigkeitsreste aufzunehmen und so das Anlegen der OP-Handschuhe zu erleichtern. Hauptbestandteile des Produktes sind Ethanol und MaisstĂ€rke. In der vorliegenden Studie wurde Biosorb auf einen Einfluss auf die Langzeitwirkung der chirurgischen HĂ€ndedesinfektion untersucht. Ebenfalls untersucht wurde, ob ein Einfluss auf die HandschweiĂproduktion im Handschuh durch die Anwendung von Biosorb nachweisbar ist. Dieses könnte die Gefahr von HautschĂ€den durch das im Handschuh herrschende feuchte Milieu vermindern. Es konnte in der vorliegenden mit 26 Probanden durchgefĂŒhrten Studie nach 90 minĂŒtigem Handschuhtragen kein Effekt auf die Bakterienzahlen der HĂ€nde durch die Verwendung von Biosorb nachgewiesen werden. Auch die Menge des im Handschuh gebildeten HandschweiĂes wurde durch Bio-sorb nicht beeinflusst. Da eine Kontamination des OP-Gebiets mit der im Biosorb enthaltenen MaisstĂ€rke u.a. zu stĂ€rkeinduzierter Peritonitis, AdhĂ€sionen, Wundheilungs-störungen und Tumorzellwachstum fĂŒhren kann, sollte die Handcreme auf Grund des nicht nachweisbaren Einflusses auf die SchweiĂproduktion der HĂ€nde nicht mehr verwendet werden.
Die HĂ€ndedesinfektion ist essentiell zur Verhinderung nosokomialer Infektionen. Hierbei zeigen sich alkoholische Desinfektionsmittel auf Basis von Ethanol und Propanolen als besonders effektiv. Bei ethanolhaltigen Desinfektionsmitteln konnte eine Resorption im toxisch relevanten AusmaĂ ausgeschlossen werden. Bei der Anwendung von Propanolen fanden sich nach exzessiver HĂ€ndedesinfektion erhöhte Serumspiegel, die eine Bewertung unter Praxisbedingungen notwendig machten, um eine gesundheitliche GefĂ€hrdung durch Anwendung im tĂ€glichen Gebrauch auszuschlieĂen. In diesem Zusammenhang stellte sich die Frage, ob es bei praxisnaher chirurgischer HĂ€ndedesinfektion mit okkludierter Haut eine relevante dermale Resorption der Propanole gibt und ob diese als gesundheitsgefĂ€hrdend anzusehen ist. Auf Grund der Literaturrecherche zu ResorptionsvorgĂ€ngen an der Haut war eine dermale Resorption wahrscheinlich. Die Anzahl von in-vitro Untersuchungen ĂŒberwiegt jedoch. Nur wenige in-vivo Studien beschĂ€ftigen sich mit der Frage, ob und in welchem AusmaĂ Propan-1-ol und Propan-2-ol im Rahmen der alkoholischen HĂ€ndedesinfektion resorbiert werden. Mit Hilfe von 10 operativ tĂ€tigen Probanden wurden bei 3 verschiedenen propanolhaltigen Desinfektionsmitteln (Gehalt von 70 % [w/w] Propan1-ol, 63,14 % [w/w] Propan-2-ol, 30 % [w/w] Propan-1-ol und 45 % [w/w] Propan-2-ol) die dermale Resorption nach Applikation untersucht. Je Proband kam an drei verschiedenen Tagen jeweils eines der Desinfektionsmittel zum Einsatz. An jedem Versuchstag erfolgten eine hygienische und drei chirurgische HĂ€ndedesinfektion mit dem jeweils zu testenden PrĂ€parat in vorgegebenen ZeitrĂ€umen. Zu verschiedenen Zeitpunkten wurden Blutproben genommen, um die Resorption und die Metabolisierung in AusmaĂ und zeitlichem Verlauf darstellen zu können. Durch die Untersuchung der Blutproben fanden wir signifikante Erhöhungen der Propanol-Serumspiegel unabhĂ€ngig vom verwendeten PrĂ€parat. Die maximale mediane Blutkonzentration wurde fĂŒr Propan-1-ol bei 4,09 mg/l und fĂŒr Propan-2-ol mit 2,56 mg/l bestimmt. Der maximale Serumspiegel von Propan-1-ol wurde mit 25,8 mg/l und bei Propan-2-ol unter der Verwendung des Propan-1-ol MonoprĂ€parats mit 5,4 mg/l ermittelt. Bei der Verwendung der Wirkstoffkombination traten maximale Serumspiegel von 9,7 mg/l fĂŒr Propan-1-ol und 5,3 mg/l fĂŒr Propan-2-ol auf. FĂŒr den 44 Metaboliten von Propan-1-ol, Aceton, fanden wir in allen Versuchen einen signifikanten Anstieg. FĂŒr Propionaldehyd, der Hauptmetabolit von Propan-2-ol, waren keine Erhöhungen messbar. Die gemessenen Werte zeigen eine Beziehung zwischen Applikation und Resorption der Propanole auf, die signifikant ist, aber im Vergleich zu toxikologisch relevanten Mengen gering erscheint. Unklar ist der Einfluss einer pulmonalen Resorption. Eine akute gesundheitliche GefĂ€hrdung durch eine Propanolresorption im Zusammenhang mit der chirurgischen HĂ€ndedesinfektion ist bei gesundem Anwender und vorschriftsmĂ€Ăiger Applikation unwahrscheinlich. Die langfristigen Auswirkungen sind durch die vorliegenden Daten nicht sicher abschĂ€tzbar. Bei weiteren Studien sollte die pulmonale Resorption berĂŒcksichtigt werden.
In der vorliegenden Arbeit wurde in vitro und in vivo die Rolle der Thrombozyten in der Sepsis untersucht. In vitro wurde humanes plĂ€ttchenreiches Plasma und Vollblut mit LPS und TRAP-6 stimuliert und eine mögliche Aktivierung der Thrombozyten durchflusszytometrisch ĂŒberprĂŒft. Im PRP kam es zu einem leichten Anstieg von P-Selektin, einem Aktivierungsmarker und AdhĂ€sionsmolekĂŒl auf Thrombozyten, nach Kostimulation von TRAP-6 und LPS im Vergleich zur TRAP-6 behandelten Gruppe. Im Vollblut zeigte sich nach LPS-Zugabe dagegen ein signifikanter Anstieg von Leukozyt-Thrombozyt-Aggregaten und eine Zunahme der P-Selektin-Expression auf den aggregatbildenden Thrombozyten. In vivo wurde als etabliertes Sepsismodell die Colon Ascendens Stent Peritonitis (CASP) durchgefĂŒhrt. Weibliche C57BL/6-MĂ€use wurden einer 16 G CASP unterzogen und nach 20 h untersucht. Unbehandelte Tiere dienten als Kontrollgruppe. Es wurde ein signifikanter Abfall der Thrombozytenzahl im peripheren Blut septischer Tiere beobachtet. Um die Ursache fĂŒr diese verminderte PlĂ€ttchenanzahl zu finden, wurden zuerst immunhistochemische FĂ€rbungen von Leber, Lunge, Niere und Milz angefertigt um dort mögliche Thrombozytenanreicherungen zu entdecken. In diesen zeigte sich allerdings nur in der Leber eine deutliche Zunahme von Thrombozyten nach CASP. In Lunge, Niere und Milz war kein signifikanter Anstieg zu verzeichnen. Als zweiter möglicher Grund fĂŒr die Thrombozytopenie wurde die disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) als bekanntes PhĂ€nomen der Sepsis in Betracht gezogen. Zur ĂberprĂŒfung wurde der Fibrinogengehalt im Plasma per ELISA bestimmt, da bei starker Gerinnung dessen Gehalt sinkt. Dabei zeigte sich allerdings eine Zunahme von Fibrinogen im Plasma bei den septischen Tieren im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe. Fibrinogen sank also nicht im Sinne einer Verbrauchskoagulopathie, wie es zu erwarten wĂ€re, sondern stieg im Sinne eines Akute-Phase-Proteins. Weiterhin wurde der Einfluss des Chemokinrezeptors CCR4 in der Sepsis untersucht, da CCR4-/--MĂ€use im Vergleich zu C57BL/6-Tieren nach CASP einen Ăberlebensvorteil haben. Zuerst wurde die Expression von CCR4 auf mRNA-Ebene in mononukleĂ€ren Zellen des peripheren Blutes und CD4+-Zellen der Milz 20 h nach CASP gemessen. In beiden Zellpopulationen zeigte sich im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe eine signifikant verringerte Transkription von CCR4. Da auch Thrombozyten CCR4 exprimieren, wurde sowohl die Immunhistochemie, als auch der ELISA bei CCR4-/--Tieren nach CASP durchgefĂŒhrt um mögliche Unterschiede zur Wildtyp-Maus festzustellen. In beidem war allerdings kein Unterschied zwischen C57BL/6- und CCR4-/--Tieren zu sehen. Da Thrombozyten in vitro durch LPS aktiviert wurden, vor allem im Zusammenspiel mit anderen Blutzellen und septische Tiere sowohl eine Thrombozytopenie als auch eine PlĂ€ttchenakkumulation in der Leber zeigten, sind die PlĂ€ttchen im Krankheitsverlauf der Sepsis von Bedeutung. Der Chemokinrezeptor CCR4 scheint im Zusammenhang mit Thrombozyten in der Sepsis von untergeordneter Bedeutung zu sein. In anderen Immunzellen, vor allem T-Helfer-Zellen, wird dessen Expression im Zellkern im Verlauf der Sepsis reguliert und könnte damit Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben.
Von 3000 Untersuchungshandschuhen, die von PflegekrĂ€ften auf einer Intensiv- und einer Weaningstation getragen wurden, waren 308 perforiert (10,3 %). Insgesamt wurden 389 einzelne Perforationen in den defekten Hand- schuhen gefunden. Latexhandschuhe (13,9 %) wiesen höhere Perforations- raten auf als Nitrilhandschuhe (6,6 %). Nur 5,2 % der Perforationen wurden durch den jeweiligen TrĂ€ger bemerkt. Lange Tragedauer, Desinfizieren der Handschuhe, schlechter Sitz der Handschuhe, Waschen des Patienten sowie Desinfizieren von FlĂ€chen begĂŒnstigten das Auftreten von Perforationen. Keinen Einfluss auf die Perforationsrate hatten dagegen der jeweilige TrĂ€ger und die GröĂe der Handschuhe. Auch fĂŒr die verwendeten Waschmittel und Cremes wurde kein Einfluss auf das Perforationsrisiko festgestellt. Die Tragedauer hatte den wichtigsten Einfluss auf die Perforationsrate. FĂŒr die hier untersuchten Arbeitsbereiche könnte eine BeschrĂ€nkung der Tragedauer auf 15 min einen Kompromiss zwischen Sicherheit und Realisierbarkeit im klinischen Alltag darstellen. FĂŒr eine generelle Empfehlung zur Maximaltragedauer von Untersuchungshandschuhen reichen die ermittelten Daten nicht aus, da zu viele Faktoren die Perforationsrate beeinflussen. Gesundheitseinrichtungen sollten, basierend auf individuellen Risiken, eigene Empfehlungen formulieren. Die niedrigere Perforationsrate bei Nitrilhandschuhen spricht dafĂŒr, dass diese vermehrt getragen werden sollten. Zumindest im Umgang mit hochinfektiösen Patienten könnte der Gebrauch auf Nitrilhandschuhe beschrĂ€nkt werden. Alternativ sollte fĂŒr Latexhandschuhe double gloving praktiziert werden. Insgesamt sollten medizinische Einrichtungen sorgfĂ€ltig auf die QualitĂ€t ihrer Handschuhe achten. Das wiederholte Auftragen von Desinfektionsmitteln auf die Handschuhe scheint das Auftreten von Perforationen zu begĂŒnstigen. Generell sollte davon abgeraten werden, Untersuchungshandschuhe zu desinfizieren. Aus GrĂŒnden der PraktikabilitĂ€t ist es aber in bestimmten Situationen vertretbar, bis zu drei Desinfektionen der Handschuhe durchzufĂŒhren. Weiterhin sollte stets auf den passgenauen Sitz der Handschuhe geachtet werden. Ăberdies ist es wichtig, das Pflegepersonal ĂŒber die Gefahr der Infektionsverbreitung durch Erregertranslokation durch Mikroperforationen in Handschuhen aufzuklĂ€ren und dadurch die Compliance gegenĂŒber Hygienevorschriften zu fördern. Dazu sollte eine konkrete Einweisung zum Gebrauch von Untersuchungshandschuhen stattfinden.
Eine Maximalkomplikation der Sepsis stellt das Multiorganversagen dar, welches mit dem Auftreten einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC) und gleichzeitig einem letalen Endpunkt assoziiert ist. Es gibt bisher keine wirksame Therapie, zuletzt scheiterte die Anwendung von aktiviertem Protein C (APC) in klinischen Studien. Es fehlt an geeigneten Tiermodellen, um die Grundlagen der Pathophysiologie der DIC zu verstehen. Die Colon Ascendens Stent Peritonitis (CASP) stellt ein Modell der Schweren Sepsis dar. In der schweren Sepsis kommt es bei 37 % der Patienten zu einer DIC. Die klinischen Diagnosekriterien der DIC sollten im Mausmodell der CASP analysiert werden, um anschlieĂend Untersuchungen zur Bedeutung des CC-Chemokinrezeptors 4 (CCR4) auf Thrombozyten fĂŒr die DIC zu tĂ€tigen. Hierzu wurden zunĂ€chst durchflusszytometrische Untersuchungen zur Aktivierung des Thrombozyten in der Sepsis getĂ€tigt, welche zeigten, dass es zu einer vermehrten AusschĂŒttung von α-Granula im septischen Verlauf kam. Der Thrombozyt beteiligt sich anscheinend aktiv durch die AusschĂŒttung seines Sekretoms an den immunologischen VorgĂ€ngen einer Sepsis. ZusĂ€tzlich konnte mit molekularbiochemischen und proteinbiochemischen Methoden gezeigt werden, dass der Thrombozyt die FĂ€higkeit des SpleiĂens und der Proteinbiosynthese aus entwicklungsgeschichtlich jĂŒngeren Zeiten konservierte. Im Modell der CASP zeigte die Wildtyp-Maus eine signifikant erniedrigte Thrombozytenzahl, erniedrigte Fibrinogenplasmaspiegel, Thrombozytenablagerung in der Leber und eine verlĂ€ngerten extrinsische Gerinnungszeit. Diese Kriterien beschreiben das klinische Vorhandensein einer DIC. In den vergleichenden Untersuchungen des AusmaĂes der DIC der CCR4-defizienten Maus mit der Wildtyp-Maus konnten keine Unterschiede detektiert werden. Die CCR4-defiziente Maus hat einen Ăberlebensvorteil in der Sepsis trotz der klinischen Kriterien einer DIC. Sowohl der Fibrinogen-ELISA als auch die Immunfluoreszenzhistologien hatten methodisch bedingte SchwĂ€chen. Es bleibt jedoch festzuhalten, dass die vorgelegte Arbeit keinen negativen Einfluss des CCR4 auf die DIC detektieren konnte. Die Bedeutung der CCR4-vermittelten Aggregation des Thrombozyten fĂŒr den Organismus bleibt unklar. Festzuhalten ist, dass das CASP-Modell geeignet ist um das klinisch-analytische Bild einer DIC in der Schweren Sepsis zu untersuchen. Vor dem Hintergrund mangelnder realitĂ€tsnaher Tiermodelle leistet dies einen Beitrag fĂŒr weitere Forschung. Die Experimente zur mRNA-Regulation und Protein-Synthese bilden einen weiteren Baustein im VerstĂ€ndnis des Thrombozyten als kernlose Immunzelle. In ihrer Gesamtheit soll die vorgelegte Arbeit die Sichtweise auf Thrombozyten schĂ€rfen. Es handelt sich hierbei nicht um âMegakaryozytenzelltrĂŒmmerâ, deren Funktion ausschlieĂlich in der Blutgerinnung zu suchen ist. Vielmehr können Thrombozyten als eine Art Andenken an die Phylogenese des Immunsystems angesehen werden. DreiĂigmillionen Jahre Entwicklungsgeschichte sind zwischen dem Amöbozyten und dem Thrombozyten vergangen und haben ein breites Rezeptor- und Mediatorrepertoire erhalten. Ob diese dem Organismus im Falle einer Sepsis nutzen oder eher schaden bleibt zu klĂ€ren. Dass das Fehlen von Thrombozyten in bestimmten inflammatorischen Konstellationen einen Vorteil darstellt, ist auch fĂŒr die abdominelle Sepsis untersucht. Die Depletion von Thrombozyten erzeugt eine 60 %-ige Verringerung des zellulĂ€ren Ădems und des pulmonalen Schadens. In folgenden Untersuchungen soll das Modell der CASP genutzt werden um den Einfluss von Thrombozyten auf die DIC und das Ăberleben in der CASP zu untersuchen.
Die Auswirkungen eines abdominalchirurgischen Eingriffs auf das Immunsystem stellen im klinischen Alltag ein bedeutendes Problem dar. Ein operatives Trauma stört das Gleichgewicht des Immunsystems und verursacht eine Immundysfunktion. So ist die MortalitĂ€t einer postoperativ erworbenen Sepsis um ein Vielfaches höher als die einer spontan auftretenden. Deshalb sind dringend Modelle erforderlich, die es ermöglichen, die Mechanismen der postoperativen Immundysfunktion zu charakterisieren. Beim Intestinalen Manipulationsmodell (IMM), an der UniversitĂ€t Bonn ursprĂŒnglich als Ileusmodell konzipiert, wird bei eröffnetem Abdomen des Versuchstiers der Darm durch moderate Kompression manipuliert. Das simuliert die klinische Situation eines bauchchirurgischen Eingriffs. Unter der Fragestellung, ob sich IMM als Modell der postoperativen Immundysfunktion eignet, wurden verschiedene Parameter der systemischen Immunantwort untersucht. Um die Effekte durch die Manipulation des Darms darzustellen, verglichen wir verschiedene Schweregrade des operativen Traumas. In einem nĂ€chsten Schritt sollte geklĂ€rt werden, ob durch die Kombination IMM mit einem Sepsis-Modell, der problematische klinische Verlauf einer postoperativ auftretenden Sepsis simuliert werden kann. 1) Jede Form des chirurgischen Eingriffs fĂŒhrte zu einer Immundysfunktion. Dies konnte sechs Stunden postoperativ anhand einer erhöhten IL6-Konzentration im Serum, der supprimierten Sekretionsleistung stimulierter Splenozyten und einer Reduktion zirkulierender Lymphozyten gezeigt werden. Dabei war die Immunreaktion bei weitem nicht so schwer, dass eine gesteigerte Apoptoserate von Thymozyten beobachtet werden konnte. 2) Bei den genannten Effekten handelte es sich um weniger als drei Tage anhaltende PhĂ€nomene. Diese waren zudem abhĂ€ngig vom AusmaĂ des operativen Traumas, wie die protrahierte und verstĂ€rkte Zytokin-Sekretionsstörung stimulierter Splenozyten aus MĂ€usen mit dreimaliger Manipulation des Darms zeigte. 3) Die Ăberlebensrate einer postoperativ induzierten Sepsis war in den vor der Sepsisinduktion operierten MĂ€usen gegenĂŒber den zuvor nicht operierten erhöht. Weiterhin unterschieden sich die operierten Gruppen voneinander abhĂ€ngig vom Zeitpunkt der Sepsisinduktion. In der vorliegenden Arbeit konnte gezeigt werden, dass IMM wichtige Merkmale einer postoperativen Immundysfunktion nachstellen kann. ZusĂ€tzlich erfĂŒllt dieses Modell die Voraussetzungen, um die Auswirkungen einer postoperativ erworbenen Sepsis kĂŒnftig untersuchen zu können.
TRAIL ist ein Mitglied der TNF-Familie und kann Apoptose in vielen Tumorzellen auslösen, ohne dabei nicht transformierte Zellen zu schĂ€digen. Leider haben viele Tumorzellen Mechnismen entwickelt, sich der TRAIL induzierten Apoptose zu entziehen. Es war Gegenstand dieser Arbeit die Rolle von TRAIL, seinen Rezeptoren den Bindungspartnern OPG und RANKL, sowie innerhalb chronischer Inflammation und Stress zu untersuchen. Vier verschiedene Pankreaskarzinomzelllinien, MiaPaCa2, Panc1, BXPC3 und Colo357 wurden dabei in vitro auf die oben genannten Parameter untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass TRAIL Apoptose in MiaPaca2 um bis zu 27% steigert, Colo357 bis zu 35%. Panc1(<6%) und BXPC3(14%) zeigten sich nahezu resistent. Die Resistenz gegenĂŒber TRAIL scheint mit der Abnahme funktioneller TRAIL-Rezeptoren DR4 und DR5 sowie der Zunahme nicht funktioneller Decoyrezeptoren DcR1/2 in Zusammenhang zu stehen. Interessanterweise zeigte sich keine Korrelation zwischen der Genexpression der TRAIL-Rezeptoren und der auf Proteinebene gemessenen TRAIL-Rezeptoren. OPG scheint ebenfalls die Resistenz gegenĂŒber TRAIL zu fördern (BxPc3>Panc1>Colo357), es konnte bei MiaPaCa nicht gemessen werden. RANKL konnte nur in geringen Konzentrationen bei der Zelllinie Panc1 nachgewiesen werden. LPS, welches ein inflammatorisches MolekĂŒl darstellt zeigte insgesamt keinen Effekt, bzw. nur einen moderaten Anstieg von OPG bei Colo357. Chronischer Stress scheint ebenfalls keinen Effekt auf die TRAIL Wirkung zu haben.
Die Sepsis (Typ B) als Folge des regelhaft auftretenden postoperativen Immundysfunktions-syndroms ist prognostisch als besonders ungĂŒnstig einzustufen und ein immer noch schwer beherrschbares Problem auf chirurgischen Intensivstationen. Eine adĂ€quate Therapie ist vor diesem Hintergrund unbedingt erforderlich. In diesem Kontext war es das Ziel, den Einfluss von R-848 als synthetischen TLR7-Agonisten in murinen Sepsismodellen zu untersuchen und nĂ€here Aussagen ĂŒber die Expression von TLR7 in der murinen Sepsis zu gewinnen. Methodisch wurde die 16G-CASP als endogenes und die i.v.-Infektion mit Burkholderia pseudomallei als exogenes Sepsismodell verwendet. Sowohl immunhistochemisch als auch auf molekularer Ebene (mRNA) konnte eine schwache Expression von TLR7 in nativen murinen Milzmakrophagen, B-Zellen und plasmazytoiden dendritischen Zellen und im Verlauf der Sepsis eine Hochregulation dieses Rezeptors gezeigt werden. Ex vivo wurde der Nachweis erbracht, dass R-848 in vergleichbarem MaĂe wie LPS pro- und antiinflammatorische Zytokine induziert. Eine immunstimulatorische Potenz des TLR7-Agonisten konnte in der nativen Maus anhand von Analysen der Zytokine nach Gabe von R-848 in vivo gezeigt werden. TLR7-Stimulation Ă€ndert den Ablauf der Sepsis in vivo, was zunĂ€chst im CASP-Modell untersucht wurde. Die Ăberlebenskinetik zeigte einen Trend zur MortalitĂ€tsreduktion nach R-848-Vorbehandlung. Unter Burkholderieninfektion konnte eine signifikante VerlĂ€ngerung des Ăberlebens ebenfalls ermittelt werden. Um diesen Unterschied erklĂ€ren zu können, wurden als nĂ€chstes die bakterielle Belastung und Zytokinspiegel verschiedener Kompartimente unter TLR7-Stimulation 12 und 20 Stunden nach CASP analysiert. Bei tendentiell gegenlĂ€ufigem Zytokinprofil zeigte sich die Bakterienzahl unter R-848-Stimulation sowohl im Peritoneum, als auch in der Milz signifikant gegenĂŒber der Kontrolle abgesunken. R-848 konnte in vorinfizierten RAW-Makrophagen die Phagozytoserate gegenĂŒber der physiologischen Kontrolle steigern, zeigte jedoch keinen Unterschied bei nicht-infizierten Makrophagen. In einem Replikations- und Invasionsassay fand sich die intrazellulĂ€re Keimzahl unter R-848-Stimulation um 50 Prozent nicht signifikant abgesunken. Septische Apoptoseraten korrelieren mit dem Schweregrad des Sepsisverlaufs. Der protektive EinfluĂ von R-848 konnte anhand eines signifikanten RĂŒckgangs der Apoptoserate in immunologisch bedeutenden Organen gezeigt werden. TLR7 als primĂ€r fĂŒr die Virusabwehr bekannter Mustererkennungsrezeptor kann demnach auch in systemischen bakteriellen Infektionen ein mögliches Ziel immuntherapeutischer Interventionen sein, was weitergehend untersucht werden sollte.
Die transanale Vakuumtherapie â ein interventionelles Verfahren zur Behandlung von Anastomoseninsuffizienzen am unteren Gastrointestinaltrakt - Zusammenfassung Hintergrund: Extraperitoneale Anastomoseninsuffizienzen stellen mit einer HĂ€ufigkeit zwischen 3 und 30 % eine bedeutende Komplikation mit hoher MorbiditĂ€t nach operativen Eingriffen am unteren Gastrointestinaltrakt dar. Die transanale Vakuumtherapie(ETVARD)ist eine junge, interventionelle Methode zur Behandlung extraperitonealer Insuffizienzen ohne Sepsis. Methode: Von Januar 2002 bis MĂ€rz 2007 konnten 17 Patienten mittels ETVARD behandelt werden. Die Methode umfasst das endoskopische Darstellen, SĂ€ubern und Vermessen der Insuffizienzhöhle mit Einlage des angepassten Vakuumschwammes und einer kontinuierlichen Sogbehandlung. Als Voraussetzungen fĂŒr eine erfolgreiche Therapie erwiesen sich die einfache endoskopische Erreichbarkeit der Insuffizienzhöhle, die Patientencompliance und die Erfahrung des Endoskopikers. Ergebnisse: In 16 von 17 FĂ€llen konnte ETVARD erfolgreich beendet werden. Bei einem Patienten wurde ein Abbruch bei intraabdomineller Abszedierung notwendig. Die Anastomosenhöhe war im Mittel bei 5,3 cm ab ano (1-11cm ab ano) lokalisiert. Die Insuffizienzhöhlen variierten mit einer GröĂe zwischen 2 x 2 cm und 10 x 12 cm. Die Behandlungsdauer betrug durchschnittlich 21,4 Tage mit 10,7 Endoskopien und 5,4 Schwammwechseln. Die totale Höhlenverschlusszeit betrug im Mittel 52 Tage. Bei 15 Patienten kamen zusĂ€tzliche Fibrinklebungen zum Einsatz (Mittelwert 4 Klebungen/Patient). Die statistische Auswertung ergab einen signifikanten Einfluss einer neoadjuvanten Radio-/Chemotherapie auf die Behandlungsdauer (p<0,029), die HöhlengröĂe (p<0,03), die komplette Höhlenverschlusszeit (p<0,03) und die Anzahl der notwendigen Endoskopien (p<0,041). Patienten mit einem höheren Lebensalter wiesen signifikant lĂ€ngere Behandlungszeiten auf (p<0,029). Unter der transanalen Vakuumtherapie kam es zu einem signifikanten RĂŒckgang von klinischen EntzĂŒndungszeichen - Temperaturen (p<0,028) sowie der laborchemischen EntzĂŒndungsparameter â CrP (p<0,05) und Leukozytenanzahl (p<0,003). Das Vorhandensein eines protektiven Ileostoma wies, bei Ausbildung einer Insuffizienz, keinen signifikanten Einfluss auf die HöhlengröĂe, die Behandlungsdauer oder die Höhlenverschlusszeit auf. Die Kontrolluntersuchungen zeigten in 14 FĂ€llen eine unauffĂ€llige Anastomose, in einem Fall eine Anastomositis mit flachem Ulkus und in einem Fall eine Anastomositis mit Hypergranulationen. Eine Stenosierung der Anastomosenregion wurde nicht beobachtet. Alle befragten Patienten empfanden das Therapiekonzept als gut tolerabel. Zusammenfassung: Die endoskopische transanale vakuumassistierte Drainage erwies sich als effektive interventionelle Behandlungsoption fĂŒr das Management extraperitonealer Anastomoseninsuffizienzen.
Einfluss der subdiaphragmalen Vagotomie auf die Immunantwort in der murinen polymikrobiellen Sepsis
(2008)
Neben seiner bekannten Funktion im Autonomen Nervensystem zeigt der Nervus vagus bedeutende EinflĂŒsse auf das Immunsystem. Bei diesem als âcholinergic anti-inflammatory pathwayâ diskutierten Weg beeinflusst das Autonome Nervensystem ĂŒber Efferenzen des Nervus vagus Zellen des Immunsystems. Im Rahmen dieser Arbeit wurde der Einfluss einer vollstĂ€ndigen subdiaphragmalen Vagotomie auf die Immunantwort in der akuten polymikrobiellen Peritonitis und Sepsis untersucht. Um das Ăberleben und den Verlauf einer Sepsis unter Vagotomie bei MĂ€usen zu betrachten, wurden die Tiere im ersten Teil der Arbeit gleichzeitig einer CASP und einer Vagotomie unterzogen. Zur Sepsisinduktion wurde das chirurgische Modell der Colon ascendens stent peritonitis (CASP) an MĂ€usen gewĂ€hlt. Durch die CASP kann die Situation einer polymikrobiellen Sepsis realistisch nachgebildet werden. Die Durchtrennung des anterioren und posterioren Anteils des Nervus vagus erfolgte subdiaphragmal. Dieses Modell entspricht dem typischen Bild einer abdominellen Vagotomie, wie sie nach Magen- und Speiseröhrenresektion klinisch vorkommen kann. In der Ăberlebenskinetik zeigte sich, dass die Vagotomie allein keinen Einfluss auf das Ăberleben der Versuchstiere hat. In den septischen Tieren fĂŒhrte sie jedoch zu einer erhöhten MortalitĂ€t. In den darauffolgenden Ex-vivo-Experimenten wurde dieser Zusammenhang nĂ€her untersucht. Die bakterielle Belastung in verschiedenen Organen und Kompartimenten wurde gemessen. Dabei wurde ein massiver Bakterienbefall des gesamten Organismus nach CASP gesehen. Die Vagotomie zeigte dabei keinen zusĂ€tzlichen Einfluss auf die Beseitigung der Bakterien. Eine verĂ€nderte Immunantwort nach Vagotomie in septischen Tieren konnte anhand der Konzentration diverser Zytokine im Serum und im LeberĂŒberstand gesehen werden. Wobei die Vagotomie einen Anstieg von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen bewirkte. Die Leber wurde mittels Bestimmung der Leberenzyme im Serum und histologischer FĂ€rbung eingehend untersucht. Hierbei sah man einen Anstieg der Leberenzyme und einen histopathologischen Leberschaden in den septischen Tieren. Die Vagotomie allein fĂŒhrte ebenfalls zu höheren Leberenzymen im Serum der MĂ€use. Histopathologisch zeigten die vagotomierten Tiere in der Leber keine AuffĂ€lligkeiten. Zusammenfassend konnte gezeigt werden, dass der Nervus vagus ein wichtiger Immunmodulator in der murinen polymikrobiellen Sepsis ist. Eine alleinige Vagotomie zeigte dabei keinen Einfluss auf das Immunsystem. Allerdings wirkte sie sich in Kombination mit einer septischen Komplikation negativ auf das Ăberleben aus. Bei einer Vielzahl bauchchirurgischer Eingriffe ist der Erhalt des Nervus vagus schwierig oder nicht möglich. So unterliegen Patienten nach Magen- und Speiseröhrenresektionen einer erhöhten perioperativen MortalitĂ€t. Hierbei stellt der âcholinergic anti-inflammatory pathwayâ einen möglichen Angriffspunkt fĂŒr eine effektive Therapie septischer Patienten nach Oberbauchchirurgie dar.
Die von uns erhobenen Daten belegen eine transiente Dysfunktion des angeborenen und des adaptiven Immunsystems nach chirurgischen Operationen. Ăbereinstimmend mit den Ergebnissen anderer Arbeitsgruppen beobachteten wir eine Suppression des angeborenen Immunsystems mit einer reduzierten monozytĂ€ren HLAâ DR Expression im postoperativen Verlauf. Diese war abhĂ€ngig von der GröĂe des Eingriffes. Die IntensitĂ€t und LĂ€nge dieser postoperativen Immundysfunktion korrelierte mit der Schwere des chirurgischen Traumas. Patienten mit einer stĂ€rkeren und lĂ€nger andauernden Immunsuppression haben dementsprechend ein erhöhtes Risiko fĂŒr postoperative, infektiöse Komplikationen. Schwer septische Patienten zeigten unabhĂ€ngig vom Outcome im Verlauf keinen Anstieg der Expressionsniveaus und verblieben in einem immunparalytischen Zustand. Im Gegensatz dazu stieg bei Patienten ohne postoperative Komplikationen die HLAâ DR Expression zwischen dem ersten und dritten postoperativen Tag signifikant an. Ein Zusammenhang mit dem Auftreten einer postoperativen schweren Sepsis, in unserem Patientenkollektiv meist am 6 Tag postoperativ auftretend wird durch unsere Daten nahe gelegt. Die Einteilung der Sepsis in Typ A und Typ B verbindet die postoperativ vorhandene Immunsuppression chirurgischer Patienten mit dem dadurch gesteigerten Risiko einer schweren Sepsis. Bei Patienten mit einer Typ B Sepsis ist das Immunsystem aufgrund der vorhergehenden Operation wesentlich eingeschrĂ€nkt. Insbesondere im Zusammenhang mit dem weitaus schlechteren Outcome bei Patienten mit Typ B Sepsis ist eine frĂŒhzeitige Bestimmung des Immunstatus postoperativ als prĂ€ventive MaĂnahme zur frĂŒhzeitigen Erkennung dieser Erkrankung sinnvoll. Eine prĂ€operative Disposition fĂŒr einen komplizierten Verlauf charakterisiert durch eine verminderte OberflĂ€chenaktivitĂ€t der Monozyten, wie sie von anderen Arbeitsgruppen bei Malignomen beobachtet wurde konnte nicht nachgewiesen werden. Ebenfalls verĂ€nderten neoadjuvante Therapieschemen weder die prĂ€-, noch die postoperative Expression von HLADR MolekĂŒlen auf der OberflĂ€che von Monozyten. Neben dem angeborenen Immunsystem kam es nach groĂen chirurgischen Eingriffen zu einer Alteration der adaptiven Abwehr. Alle in unserer Studie eingeschlos- senen Patienten waren postoperativ von einer generalisierten Reduktion der transkriptionalen AktivitĂ€t der Tâ Zellen betroffen, diese war bei Patienten mit septischen Komplikationen stĂ€rker ausgeprĂ€gt. Die Ursachen fĂŒr die schnelle Ănderung des PhĂ€notyps der Monozyten und Tâ Lymphozyten nach chirurgischen Eingriffen mĂŒssen in weiteren Untersuchungen genauer analysiert werden. Unsere Resultate belegen, dass die Determination von Monozyten und Tâ Zell Parametern zur frĂŒhzeitigen Identifikation von Hochri- sikopatienten nach chirurgischen Eingriffen sinnvoll ist. In weiteren prospektiven Studien muss geklĂ€rt werden, ob die Dynamik der HLAâ DR Expression auf Monozyten auch bei gröĂeren Patientenkollektiven eine Vorhersage fĂŒr postoperative Komplikationen zulĂ€sst. Weiterhin ist fraglich ob mit der Microarray Technologie und der damit identifizierbaren Genexpression eine genaue Analyse der Abwehrlage des Patienten möglich ist. Der Vergleich der KomorbiditĂ€tsfaktoren Alter und BMI zeigte vermehrt Komplikationen und eine verminderte HLAâ DR Expression in der Gruppe der ĂŒbergewichtigen Patienten. Wir konnten in unserer Studie zeigen, dass Patienten mit einem erhöhten BMI ein höheres Risiko fĂŒr postoperative Komplikationen haben. Insbesondere zeigte sich eine signifikant erhöhte Rate der schwereren Sepsis bei Patienten mit einem BMI >30. Die Nutzung des BMI zur ErgĂ€nzung bereits bestehender Risikostratifizierungssysteme scheint sinnvoll. Mit den unterschiedlichen Risikostratifizierungen konnten Patienten mit einer eingeschrĂ€nkten postoperativen HLA- DR Expression identifiziert werden. Insbesondere bei Patienten, die mit der modifizierten Risikostratifizierung beurteilt wurden waren diese Unterschiede hochsignifikant.