Doctoral Thesis
Diese prospektiv durchgefĂŒhrte Arbeit beschĂ€ftigt sich mit der sonographischen Darstellung des Pennation Angles (PA) des lumbalen Musculus multifidus (LMM) bei Patienten mit chronischem unspezifischem RĂŒckenleiden und dessen VerĂ€nderungen im Rahmen des stationĂ€ren minimalinvasiven WirbelsĂ€ulentherapie Regimes (sMIWT) wie es von 2011 bis 2013 in der Klinik fĂŒr OrthopĂ€die und orthopĂ€discher Chirurgie der UniversitĂ€tsmedizin Greifswald durchgefĂŒhrt wurde. In einer vorausgehenden Arbeit der Arbeitsgruppe konnte die Machbarkeit, Inter- sowie IntraraterreliabilitĂ€t der Methode gezeigt werden. Insgesamt wurden 52 Patienten und 25 Mitglieder einer Vergleichsgruppe in die Studie eingeschlossen. Der PA wurde als Mittel von drei verschiedenen -Winkeln zwischen dem oberflĂ€chlichen Blatt der Fascia thoracolumbalis und der Muskelfiederung des LMM definiert. Es erfolgten insgesamt fĂŒnf sonografische Messungen des Ansatzwinkels mit Hilfe eines paravertebralen Longitudinalschnittes auf Höhe LWK 4. Die erste vor Beginn, folgende Messungen im Anschluss an die aus tĂ€glichen epiduralen bzw. facettengelenksnahen Infiltrationen mit LokalanĂ€sthetika mit und ohne Zusatz von Corticosteroiden, intravenöser Analgesie und Physiotherapeutischen MaĂnahmen bestehende Behandlung. Ebenfalls wurde zu jedem Zeitpunkt der Number-Associated-Score (NAS) erhoben sowie an Aufnahme und Entlassungstagen der Ostwestry-Disability-Index (ODI). Durchschnittlich nach 56 Tage erfolgte eine telefonische Reevaluation des ODI und NAS. Es konnte ein signifikanter Unterschied (p= 0,009) des PA zwischen Aufnahmetag der Patienten (167,17° 1,41°) und der rĂŒckengesunden Kontrollgruppe (168,8° 2,51°) in der Sonographie gezeigt werden. Im Verlauf der Behandlung erfolgte eine signifikante VerĂ€nderung des Ansatzwinkels auf 169,77° (± 1,96°). Der NAS verbesserte sich im Verlauf der Behandlung signifikant von einem Median von 6 1,84 bzw. auf einen Median von 2 1,88 Punkten sowie der ODI sich von 40,76 16,9 auf 26,42 16,54 Punkten verbesserte. Damit haben NAS und PA einen Korrelationskoeffizienten von -0,506 bei einem p-Wert von < 0,001. Zum Zeitpunkt der Reevaluation waren die Werte fĂŒr ODI und NAS auf ihr Ausgangsniveau zurĂŒckgekehrt. Es ist nach dieser Arbeit nicht möglich RĂŒckschlĂŒsse anhand des PAs auf Lokalisation (Seite, Ausstrahlung) und AusprĂ€gung der Schmerzen zu schlieĂen. Im Studienvergleich erreicht das untersuchte sMIWT im Bezug auf NAS und ODI kurz und mittelfristig vergleichbare Werte. Die sonographisch ermittelten Winkeldifferenzen zwischen Patienten mit RĂŒckenleiden zu Probanden ohne Beschwerden entsprechen ebenfalls Daten aus vorangegangenen Publikationen. DarĂŒber hinaus konnte gezeigt werden, dass RĂŒckenschmerzreduktion anhand des Pennation Angles des LMM in der Sonographie gut darstellbar ist und SchmerzverĂ€nderung mit PA-VerĂ€nderungen im Ultraschallbild korrelieren. Somit ist die sonographische Messung des PAs des LMM eine geeignete Methode die Therapieeffekte des sMIWT darzustellen.
An der Klinik und Poliklinik fĂŒr OrthopĂ€die und orthopĂ€dische Chirurgie der UniversitĂ€tsmedizin Greifswald wurde im Untersuchungszeitraum vom 01.04.2012 bis zum 01.05.2013 das Outcome durch die Infiltrationstherapie bzw. der konservativen Therapie an insgesamt 220 RĂŒckenschmerzpatienten anhand 6 verschiedener Scores evaluiert. Ziel war es erstens festzustellen, ob die in die Studie eingeschlossenen Patienten direkt nach der Therapie und 4-6 Wochen postinterventionell von den durchgefĂŒhrten Injektionen profitieren und zweitens zu klĂ€ren ob akut dekompensierte Patienten von der zugefĂŒhrten Therapie besseren Nutzen ziehen als chronische Schmerzpatienten. FĂŒr diese Untersuchung wurden 95 Patienten in die Studie eingeschlossen. Diese wurden in drei Gruppen eingeteilt. Gruppe A stellte die Fraktion der chronischen Schmerzpatienten dar (n=57). Diese Patienten zeigten degenerative WirbelsĂ€ulenerkrankungen und klagten seit â„ 3 Monaten ĂŒber Kreuzschmerzen. Sie wurden mit epiduralen und/oder Facetteninfiltration therapiert. Die Gruppe B bestand aus 22 akut dekompensierten Patienten. In diese Gruppe wurden alle Patienten eingeschlossen, die entweder unter einem erstmaligen Ereignis litten oder nach einem beschwerdefreien Intervall von 6 Monaten unter akut aufgetretenem RĂŒckenschmerz klagten. Gruppe C setzte sich aus 16 konservativ behandelten Patienten zusammen. Diese wurden durch medikamentöse und physiotherapeutische MaĂnahmen stationĂ€r versorgt. Die Studienteilnehmer fĂŒllten jeweils 6 Fragebögen zum Zeitpunkt T1, vor der Therapie, zum Zeitpunkt T2, direkt postinterventionell, und zum Zeitpunkt T3, nach einer vergangenen Zeit von 4-6 Wochen, aus. Die Fragebögen ermittelten die objektive funktionelle körperliche EinschrĂ€nkung mit Hilfe der Scores des FfbH-R (Funktionsfragebogen Hannover RĂŒckenschmerz) und des ODI (Oswestry Disability Index), die Lebenszufriedenheit allgemein und mit der Gesundheit mit Hilfe des FLZ (Fragen zur Lebenszufriedenheit), die körperliche und mentale Lebenszufriedenheit wurden mit dem SF-12 Score ermittelt und depressive und Angstsymptome wurden mit den psychologischen Fragebögen CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) und HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale-deutsche Version) eruiert. ZusĂ€tzlich wurde zu allen Untersuchungszeitpunkten der subjektiv empfundene Schmerz mit Hilfe der Numerischen Analogskala (NAS) ermittelt. Die in dieser Studie ermittelten Ergebnisse konnten nachweisen, dass die jeweils zugefĂŒhrte Therapie eine signifikante Schmerzreduktion sowohl direkt nach der Intervention als auch nach 4 bis 6 Wochen in allen drei Gruppen erbrachte. Weiterhin konnte bei chronischen Schmerzpatienten eine signifikante Steigerung der funktionellen KapazitĂ€t auf den Skalen des FfbH-R und ODI direkt nach der Injektion (Zeitpunkt T2) beobachtet werden. Es zeigte sich, dass zu diesem Zeitpunkt chronische Schmerzpatienten signifikant besser von der Therapie profitieren als akut Dekompensierte und konservativ Behandelte. Die funktionelle KapazitĂ€t wurde zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung im Vergleich zur Ausgangssituation in allen drei Gruppen signifikant gesteigert. Es konnte also eine langfristige Wirkung ĂŒber 4-6 Wochen der Infiltration und der konservativen Therapie in Bezug auf die körperliche EinschrĂ€nkung (ODI und FfbH-R) nachgewiesen werden. Weiterhin steigerte sich die körperliche Lebenszufriedenheit (Sf-12, PCS) zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung in allen drei Gruppen signifikant. In der âallgemeinen Lebenszufriedenheitâ, ermittelt mit Hilfe des FLZ, konnten keine signifikanten Unterschiede durch die Therapie erreicht werden. DafĂŒr wurde bei chronischen Schmerzpatienten eine signifikante Steigerung der âZufriedenheit mit der Gesundheitâ (FLZ-G) durch die Infiltrationstherapie sowohl direkt nach der Intervention als auch zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung erreicht. Es konnte zudem nachgewiesen werden, dass die Intervention bei chronischen Schmerzpatienten zu einem signifikanten RĂŒckgang von depressiven Symptomen fĂŒhrt. Es kam zu den Zeitpunkten T2 und T3 zu einer Verringerung der in den Fragebögen CES-D und HADS ermittelten DepressivitĂ€t. Die eingangs vermutete Hypothese, dass Patienten mit akuten RĂŒckenschmerzen besser von den Infiltrationen profitieren als chronische Schmerzpatienten muss durch die hier ermittelten Ergebnisse abgelehnt werden. Zusammenfassend ist zu sagen, dass alle Patienten der drei Gruppen in Bezug auf die Schmerzreduktion und die Reduktion der körperlichen EinschrĂ€nkung von der Therapie Nutzen erzielen können. Bei Patienten mit chronischen RĂŒckenschmerzen kann sogar eine Reduktion von depressiven Symptomen und eine Steigerung der Zufriedenheit mit der Gesundheit erzielt werden. Sowohl die konservative Therapie als auch die Infiltrationen an der WirbelsĂ€ule sind im klinischen Alltag weiterhin bei Patienten mit sowohl akuten als auch chronischen Kreuzschmerz empfehlenswert.
Diese Arbeit sollte als Methodenfindungsstudie die Möglichkeiten verschiedener Untersuchungstechniken hinsichtlich ihrer Verwendbarkeit in der RĂŒckenschmerzdiagnostik beleuchten. Genauer gesagt, sollte das gesuchte Untersuchungswerkzeug prinzipiell in der Lage sein, den Therapieerfolg stationĂ€rer Infiltrationstherapie bei chronischen RĂŒckenschmerzpatienten objektiv nachzuweisen. Dazu wurde die Ăberlegung aufgestellt, dass im Zuge der Entwicklung chronischer RĂŒckenschmerzen eine Verkrampfung der stabilisierenden RĂŒckenmuskulatur eintritt. Diese Verkrampfung sollte als eine VerĂ€nderung des Ansatzwinkels des M. multifidus an der Fascia thorakolumbalis darstellbar sein. FĂŒr die Darstellung dieser VerĂ€nderung wurden auf der Basis theoretischer Ăberlegungen die Röntgentechnik, Magnetresonanztomographie, Computertomographie und Ultraschall mit einander verglichen. Aufgrund der Merkmale - Schadfreiheit des zu untersuchenden Patienten, - Kosten der Untersuchung, - VerfĂŒgbarkeit des Messinstrumentes und - Darstellbarkeit weichteiliger Strukturen wurde die Ultraschalltechnik als Mittel der Wahl erkannt. Im praktischen Teil der Arbeit wurde im Rahmen eines Intra- und Interratervergleiches die praktische Anwendbarkeit des Messverfahrens getestet. Das Ziel war zu eruieren, ob die beiden Messenden statistisch auffĂ€llige Ergebnisse bei der Messung der Ansatzwinkel aufweisen wĂŒrden. Dieses Ziel konnte erreicht werden. Die Messungen zeigen eine deutliche Darstellung der anatomischen Strukturen und die Messergebnisse sind statistisch unauffĂ€llig. Die einzige Ausnahme bildet die Intraratermessung eines Untersuchers bei der Erfassung der Messwerte ĂŒber eine Pause zwischen zwei Messungen. Diese UnregelmĂ€Ăigkeit lĂ€sst darauf schlieĂen, dass im Laufe einer Messung die untersuchenden Patienten so still wie möglich liegen bleiben sollten, damit die Konstanz der Messungen nicht durch Bewegung verfĂ€lscht werden kann. Hier könnten erneute Untersuchungen zur KlĂ€rung beitragen, wie weit statistische AuffĂ€lligkeiten bei anderen Untersuchern auftreten.
