Doctoral Thesis
Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II ist eine antikörpervermittelte Immunreaktion. Nur ein Teil der HIT-Patienten entwickelt allerdings lebensbedrohliche Komplikationen wie Thrombosen. Faktor V Leiden, die Prothrombin G20210A-Mutation und der Methylentetrahydrofolatreduktase(MTHFR)-C677T-Polymorphismus gelten als genetische Risikofaktoren fĂŒr die Entstehung von Thrombosen. In der vorliegenden Arbeit wird der Stellenwert der drei Mutationen als mögliche Risikofaktoren fĂŒr die Entstehung HIT-assoziierter Thrombosen untersucht. In der Gruppe aller untersuchten HIT-Patienten lieĂ sich keine signifikant erhöhte Inzidenz der Faktor-V-Leiden-Mutation, des Prothrombin G20210A und des MTHFR-C677T-Polymorphismus im Vergleich zu Kontrollgruppen nachweisen. Auch bei den einzelnen Untergruppen der mit thrombembolischen Komplikationen symptomatischen HIT-Patienten zeigte sich kein Zusammenhang zwischen dem Vorliegen der Mutationen mit venösen oder arteriellen HIT-assoziierten Thrombosen. Diese Ergebnisse deuten daraufhin, daĂ keine der drei untersuchten Mutationen ein herausragender Risikofaktor fĂŒr die Manifestation thrombembolischer Komplikationen bei HIT-Patienten darstellt.
Thromboembolische Ereignisse bei Hypophysentumoren - ist die HyperprolaktinÀmie ein Risikofaktor ?
(2013)
Innerhalb der Normalbevölkerung ist das Auftreten von Thrombosen oder gar thromboembolischen Ereignissen nicht zu erklĂ€ren. ZwangslĂ€ufig mĂŒssen hier verschiedene Risiken bzw. prothrombogene Faktoren bestehen welche diese Ereignisse auslösen. Hier können bisher asymptomatische Gerinnungsstörungen oder okkulte Tumorleiden eine Rolle spielen. Weitere Ursachen können Ănderungen von Hormonspiegeln sein. Das pluripotent wirkende Hormon Prolaktin ist als Modulator der Thrombozytenfunktion und der proinflammtorischen Reaktion nachgewiesen worden. Unsere Arbeit zeigt keinen signifikanten Unterschied in der Thromboserate der neurochirurgischen Patienten mit einer HyperprolaktinĂ€mie im Vergleich zu einer Normalbevölkerung bzw. der als reprĂ€sentativ gewerteten SHIP- Probanden. Dennoch ist die Thromboserate bei erhöhter Prolaktin- Serumkonzentration erhöht. Somit muss Prolaktin als ein Co- Faktor der Thromboseentstehung gewertet werden. Die Therapie der Akut- und SpĂ€tfolgen einer Thrombose stellt neben der Belastung fĂŒr den Patienten eine zunehmende gesundheits-ökonomische Problematik dar. Somit kommt der eingehenden Darstellung der verschiedenen Risikofaktoren bzw. der UrsachengefĂŒge eine entscheidende Bedeutung zu. In der weiterfĂŒhrenden Erforschung der Prolaktinzielstrukturen und der Wirkungsmechanismen sowie der Auflage von prospektiven Studien kann zur endgĂŒltigen KlĂ€rung beitragen werden.
Die vorliegende Studie ist eine Teilauswertung der HIT-Studie, die zwischen 2003 und 2005 unter der Leitung von Prof. A. Greinacher am UniversitĂ€tsklinikum Greifswald durchgefĂŒhrt wurde. Sie untersuchte 614 Traumapatienten hinsichtlich der Heparin induzierten Thrombozytopenie. Im Rahmen der HIT-Diagnostik fand auch ein Thrombosescreening statt. In dieser Studie sollten Risikogruppen fĂŒr eine Thrombose identifiziert werden, um in Zukunft Patienten mit einem besonders hohen Thromboserisiko leichter zu erkennen. ZusĂ€tzlich sollte das postthrombotische Syndrom bei posttraumatischen Thrombosen nĂ€her untersucht werden. Im Rahmen ihres stationĂ€ren Aufenthalts wurden die Patienten tĂ€glich hinsichtlich möglicher Thrombosen untersucht und ihre Verletzungen sowie Operationen klassifiziert. Zur Thromboseprophylaxe erhielten sie doppelblind-randomisiert unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin. Bei einem klinischen Thromboseverdacht oder spĂ€testens bei Entlassung fand ein Kompressionsultraschall beider Beine statt; auĂerdem wurde der D-Dimer-Antigenspiegel bestimmt. Drei Monate nach der Entlassung erfolgte ein Follow-up bezĂŒglich der weiteren Therapie und möglicher Komplikationen. Im Sommer 2009 luden wir die Thrombosepatienten zu einer Nachuntersuchung hinsichtlich des postthrombotischen Syndroms ein. Dabei wurden die Patienten im Hinblick auf eine chronisch venöse Insuffizienz als mögliche Folge der Thrombose untersucht. Es erfolgte eine Einteilung nach der CEAP-Klassifikation, eine erneute Ultraschalluntersuchung des betroffenen Beins sowie eine digitale Photoplethysmographie. Von 614 teilnehmenden Traumapatienten erlitten 6,8 % (n=42) eine Thrombose der tiefen Beinvenen. Zwei Patienten erkrankten wĂ€hrend ihres stationĂ€ren Aufenthaltes an einer Lungenembolie, zwei weitere nach ihrer Entlassung. Das entspricht 0,65 % aller Patienten bzw. 8,7 % aller Patienten mit thromboembolischen Ereignissen. Die Drei-MonatsmortalitĂ€tsrate betrug 0,81 % (n=5) aller Patienten. Drei von ihren verstarben an einer Lungenembolie. Eine erhöhte Thrombosewahrscheinlichkeit konnte nach groĂen Operationen, insbesondere der HĂŒfte und des Femurs, schweren Verletzungen und bei Ă€lteren Patienten festgestellt werden. Frakturen der unteren ExtremitĂ€t fĂŒhrten dabei besonders hĂ€ufig zu Thrombosen. Dabei fiel auf, dass 3 von 4 Thrombosen nach einer Fraktur der unteren ExtremitĂ€t ipsilateral zur Verletzung auftraten. 59 % der Thrombosen waren asymptomatisch und wurden nur durch das Screening entdeckt. Die Auswertung hinsichtlich Heparinen und HIT ergab, dass beide Heparinarten zur Thromboseprophylaxe gleich wirksam waren. Allerdings war das HIT-Risiko bei niedermolekularem Heparin deutlich niedriger. 12 % der Patienten mit Thrombose (n=5) hatten eine HIT. Die Auswertung der D-Dimer-Antigenspiegel zeigte einen signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Thrombose und eine Tendenz zu höheren Werten bei schwereren Verletzungen und gröĂeren Operationen. Die Schwankungsbreite war jedoch so groĂ, dass eine Bestimmung des Wertes in der Unfallchirurgie wenig sinnvoll erscheint. Eine Analyse der Nachbehandlung mit Hilfe der Patientenfragebögen und Arztbriefe lieĂ erkennen, dass weniger als die HĂ€lfte der Thrombosepatienten ausreichend behandelt wurde. Die Ergebnisse wiesen dabei auf Probleme sowohl im ambulanten als auch im stationĂ€ren Sektor hin. Aufgrund der geringen Fallzahl von nur sechs Patienten ist die AussagefĂ€higkeit dieser Studie hinsichtlich des postthrombotischen Syndroms nur eingeschrĂ€nkt möglich. Allerdings konnte die digitale Photoplethysmographie VerĂ€nderungen in der venösen HĂ€modynamik nach Thrombose nachweisen. Die Ultraschalluntersuchung zeigte bei allen bis auf einen Patienten VerĂ€nderungen der Venen. Im Gegensatz zu den amerikanischen Leitlinien empfehlen die deutschen Leitlinien zur Thrombose derzeit (Stand: November 2011) kein Screening von Traumapatienten zur Thrombose. Da die Mehrzahl der Thrombosen in der Unfallchirurgie asymptomatisch, die Risiken einer nicht behandelten Thrombose jedoch erheblich sind, scheint ein Screening von bestimmten Risikogruppen unter Traumapatienten empfehlenswert. Das gilt besonders fĂŒr Ă€ltere Traumapatienten, nach groĂen Operationen und Verletzungen und vor allem nach Frakturen der unteren ExtremitĂ€t. Hierbei sollte insbesondere das ipsilaterale Bein BerĂŒcksichtigung finden.