Doctoral Thesis
Refine
Year of publication
- 2017 (2) (remove)
Document Type
- Doctoral Thesis (2) (remove)
Keywords
- Leiomyom (2) (remove)
GegenwĂ€rtig gilt eine prĂ€operative Differenzierung zwischen Leiomyomen (LM), den LM-Varianten/STUMP und den uterinen Sarkomen, insbesondere den Leiomyosarkomen (LMS) und low-grade endometriale Stromasarkomen als schwierig. Konsekutiv wird ein hoher Anteil von uterinen Sarkomen unter der Indikation von LM inadĂ€quat operiert. Die Zielsetzung dieser Studie bestand darin anhand eines gröĂeren Patientinnenkollektivs histologisch gesicherte regelhafte LM anamnestisch, klinisch und paraklinisch zu charakterisieren. Des Weiteren wurden die in diesem Rahmen gefundenen LM-Varianten/STUMP und uterine Sarkome gesondert analysiert. Die Ergebnisse dieser Arbeit wurden mit den unter weitgehend identischen Erhebungs- bzw. Analyseverfahren erhobenen LM-Daten von Krichbaum aus MĂŒnster und den durch weitere Promovenden der Promotions- und Forschungsgruppe fĂŒr genitale Sarkome (PFGS) rekrutierten Sarkomdaten verglichen. Diese Daten sollten als Basis fĂŒr die Errechnung eines durch das DKSM (Deutsche klinisches Kompetenzzentrum fĂŒr genitale Sarkome und Mischtumoren) entwickelten Sarkom-Scores dienen. ZusĂ€tzlich erfolgte eine Analyse verschiedener Laborwerte (LDH, Neutrophilen/Lymphozyten-Ratio: NLR, Lymphozyten/Monozyten-Ratio: LMR) und der Ultraschallbefunde einschlieĂlich der Dopplersonographien. Insgesamt sollten Charakteristika gefunden werden, die zur Diskriminierung von LM und uterinen Sarkomen geeignet sind. Es wurden insgesamt 526 vollstĂ€ndige DatensĂ€tze von LM-Operationen, die im Zeitraum von Dezember 2015 bis Oktober 2016 in der Frauenklinik des Krankenhauses Sachsenhausen/Frankfurt durchgefĂŒhrt worden sind, prospektiv erfasst. Es wurden 470 FĂ€lle mit histologisch gesicherten, regulĂ€ren LM, sowie 36 zellreiche LM, 4 mitotisch aktive LM, 5 LM mit bizarren Kernen und 1 Lipoleiomyom, 1 Angioleiomyom und 1 myxoides LM in dieser Arbeit ausgewertet. ZusĂ€tzlich wurden 8 uterine Sarkome (3 LMS, 3 low grade endometriale Stromasarkome, 1 undifferenziertes uterines Sarkom und 1 Adenosarkom) analysiert. Von den 526 Patientinnen wurden 521 (470 LM, 46 LM-Varianten und 5 uterine Sarkome) unter der Diagnose LM aufgenommen und operiert. Bei den Parametern Alter, TumorgröĂe, Menopausestatus, intermenstruelle Blutung, auffĂ€llige Sonographie, schnelles Tumorwachstum und SolitĂ€rtumor zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied (p < 0,001) zwischen den LM-Pat. der vorliegenden Promotion und von Krichbaum auf der einen und den 236 LMS der Promovenden der PFGS auf der anderen Seite. Es ergaben sich Hinweise, dass LMS eine höhere LDH und NLR sowie eine niedrigere LMR aufweisen. Erhöhte LDH-Werte sowie eine erhöhte NLR und eine erniedrigte LMR kamen auch bei den LM vor. So wiesen die Patientinnen mit einer TumorgröĂe > 5 cm, aber auch mit stark degenerativ verĂ€nderten LM signifikant höhere LDH-Werte, als Frauen mit einer TumorgröĂe †5 cm (p = 0,04334) und LM ohne degenerative VerĂ€nderungen (p= 0,0052) auf. Die NLR von Frauen â„ 35 Jahre war signifikant höher, als bei denen mit < 35 Jahren (p = 1,4 x 10-5) und die LMR war bei â„ 35 Jahren signifikant niedriger, als bei den Frauen < 35 Jahren (p = 0,0007). Bei der Thrombozytenzahl ergaben sich gleichfalls Hinweise, dass LMS (n = 3; Mittelwert: 398 Tsd/ÎŒl) und LM (n = 469; Mittelwert: 279,42 Tsd/ÎŒl) unterschiedlich hohe Werte aufweisen. Aufgrund der geringen Fallzahl der Sarkome lieĂen sich die Ergebnisse statistisch nicht sichern. Die Sonographie ist die wichtigste diagnostische Untersuchung zur Unterscheidung zwischen LM und LMS. 9,79 % der LM und 82,63 % der LMS des DKSM wiesen einen auffĂ€lligen Sonographiebefund auf. Dopplersonographisch lieĂen sich bei den uterinen Sarkomen bzw. LMS wegen der niedrigen Zahl der uterinen Sarkome lediglich Trends erkennen. Die uterinen Sarkome zeigten eine eher zentrale Durchblutung und ein LMS (1 von 2 Pat.) hatte eine stĂ€rker ausgeprĂ€gte Durchblutung, wĂ€hrend die LM (n = 290) eher peripher (81,03 %) und weniger stark durchblutet waren. Nur 5,17 % der LM zeigten eine auffallend starke Durchblutung. Im Rahmen dieser Studie wurde der RI zentral und peripher im Tumor und in der A. uterina gemessen. Der zentrale RI der uterinen Sarkome (4 Messwerte) lag mit einem Mittelwert von 0,43 unter dem der LM (162 Messwerte) mit 0,58. Bei den LMS (2 Messwerte) wurden mit einem mittleren RI zentral von 0,35 sehr niedrige Werte gemessen. Zum Teil wiesen auch LM einen niedrigen RI auf. Der RI zentral (p = 0,0002) und der RI peripher (p= 1,59 x 10-7) waren bei LM mit einer TumorgröĂe > 5 cm hochsignifikant niedriger, als bei einer TumorgröĂe †5 cm. Dies traf bei dem RI der A. uterina nicht zu (p= 0,3805). Auch der RI zentral (p = 0,0411) und der RI peripher (p = 1,74 x 10-5) der solitĂ€ren LM war signifikant niedriger, als der RI, der im gröĂten Tumor bei multiplen LM gemessen wurde. Die Daten dieser Analyse mit 470 LM und die Daten der Promotion Krichbaum mit 199 LM wurden direkt fĂŒr die Berechnung des prĂ€operativen LMS-Risiko-Scores verwendet. Letztere erfolgte unter HinzufĂŒgung der LMS-Daten des DKSM im Institut fĂŒr Bioinformatik der UniversitĂ€tsmedizin Greifswald. Dieser Score wurde zwischenzeitlich zur Publikation eingereicht.
Die benignen Leiomyome des Uterus sind die hĂ€ufigsten Tumoren des weiblichen Genitale. Aufgrund einer zum Teil erheblichen Beschwerdesymptomatik und einer Interferenz mit der FertilitĂ€t, stellen sie eine hĂ€ufige Indikation fĂŒr eine operative Intervention dar. Eine prĂ€operative Differenzierung zu den STUMP, dem Leiomyosarkom und den stromalen Sarkomen, gilt als sehr schwierig. Die Folgen waren und sind, zahlreiche inadĂ€quate Operationen in Form von Tumorverletzungen, z.B. durch ein Morcellement. Die Zielsetzung dieser Arbeit bestand darin, ein groĂes Kollektiv regelhafter Leiomyome, anamnestisch und klinisch zu charakterisieren. Aus den erhobenen Daten sollten Kriterien gefunden werden, die eine Abgrenzung zu den uterinen Sarkomen und den STUMP ermöglichen. In Kombination mit Daten aus weiteren Promotionen sind die Untersuchungen aus dieser Promotion als Grundlage fĂŒr die Generierung eines Sarkom-Scores durch das DKSM vorgesehen. FĂŒr die genannte Zielstellung wurden insgesamt 3786 vollstĂ€ndige DatensĂ€tze von Leiomyomoperationen, welche im Zeitraum von 2010-2014 in der Frauenklinik des Krankenhauses Sachsenhausen / Frankfurt durchgefĂŒhrt worden sind, retrospektiv erfasst. Insgesamt konnten 3717 FĂ€lle mit histologisch gesicherten, regulĂ€ren Leiomyomen, sowie 43 zellreiche Leiomyome und 13 mitotisch aktive Leiomyome fĂŒr diese Arbeit ausgewertet werden. Als postoperative Zufallsbefunde wurden 5 STUMP, ein Leiomyosarkom, 6 endometriale Stromasarkome und ein Adenosarkom beschrieben. Das sind 1,1%, 0,34%, 0,13%, 0,03%, 0,16% und 0,03% aller Frauen, die unter der Indikation Leiomyom operiert worden sind. Zur besseren Vergleichbarkeit waren die bei den Leiomyomen erhobenen Daten identisch mit den vorgegebenen Kriterien bei der Auswertung des Leiomyosarkoms durch das DKSM. Alle Pat. hatten prĂ€operativ eine gynĂ€kologische Aufnahmeuntersuchung mit Anamnese und eine vaginale Sonographie erhalten. Das Alter der 3717 Patientinnen mit Leiomyomen betrug im Mittel 43,3 Jahre. Insgesamt waren 16% der Frauen 50 Jahre oder Ă€lter und 3,4% gaben an sich in der Postmenopause zu befinden. Die Frauen litten zu 90,7% unter Blutungsstörungen. Es wurden insgesamt 646 Leiomyome (17,4%) mit der Bezeichnung âschnelles Wachstumâ operiert. Diese waren ĂŒberwiegend zwischen 5 und 7 cm groĂ (n=304). Das VerhĂ€ltnis zwischen multipel und solitĂ€r vorkommenden, schnell wachsenden Leiomyomen, war annĂ€hernd gleich. Als Operationsindikation wurden Blutungsstörungen mit 61,2% am hĂ€ufigsten angegeben, es folgten DruckgefĂŒhl, Kinderwunsch und schnelles Wachstum. Insgesamt 99% der Eingriffe unseres Kollektivs wurden endoskopisch durchgefĂŒhrt und die MyomgröĂe betrug im Mittel 5,2 cm. Die Operationen unterteilten sich in 44,6% Myomenukleationen, 23% suprazervikale Hysterektomien und 31,7% totale, laparoskopische Hysterektomien. Zu einer Tumorverletzung kam es bei 78%. Bei den mitotisch aktiven und zellreichen Leiomyomen Ă€hneln die Zahlen denen, regelhafter Leiomyome. Es fanden sich 13 mitotisch aktive und 43 zellreiche Leiomyome. Im Altersvergleich zeigte sich bei den zellreichen Leiomyomen ein Durchschnittsalter von 42,3 Jahren. Die Frauen mit mitotisch aktiven Leiomyomen waren mit 36,7 Jahren durchschnittlich jĂŒnger. Bei beiden Gruppen fĂŒhrte ebenfalls die Indikation Blutungsstörungen mit 69,2% und 41,2% am hĂ€ufigsten zur Operation. Die durchschnittliche GröĂe der mitotisch aktiven Leiomyome war mit 6,5 cm und die der zellreichen LM mit 6,4 cm, gröĂer als die der regelhaften Leiomyome mit 5,2 cm. Bei den 5 STUMP und den 8 Sarkomen lag das Durchschnittsalter, wie bei den regelrechten Leiomyomen, bei 43,4 bzw. 44,3 Jahren. Die Sarkome unterteilten sich in 6 low-grade endometriale Stromasarkome, ein Leiomyosarkom und ein Adenosarkom. Blutungsstörungen waren bei den STUMP mit 80% und bei den Sarkomen mit 75% die fĂŒhrende Operations- Indikation. Der Tumordurchmesser lag bei den STUMP durchschnittlich bei 6,4 cm und bei den Sarkomen bei 5,9 cm. WĂ€hrend der Untersuchungen war erkennbar, dass fĂŒr eine prĂ€operative Differenzierung der regelhaften Leiomyome von den STUMP und den Sarkomen, insbesondere den Leiomyosarkomen eine alleinige Betrachtung einzelner Kriterien nicht ausreichend ist. In der vorliegenden Promotion wurden daher Faktoren herausgearbeitet, die zur Diskriminierung von Leiomyomen insbesondere zum Leiomyosarkom geeignet sind. Der Unterschied war bei allen erstellten Kriterien signifikant. Auf Basis der Daten wurde in Zusammenarbeit mit dem DKSM ein Punktesystem entwickelt, anhand dessen die Wahrscheinlichkeit, dass kein Leiomyom vorliegt, abgelesen werden kann. Nach diesem System steigt mit der Anzahl der Punkte das Risiko, dass ein Leiomyosarkom vorliegen könnte. Bei mindestens einem erfĂŒllten Kriterium bzw. vergebenen Risikopunkt, sollte prĂ€operativ eine erweiterte Diagnostik erfolgen. In unserem Kollektiv hĂ€tte dies auf 7 der 8 Sarkom Patientinnen zugetroffen.
