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Bei 11 Patienten mit akutem Lungenversagen nach aorto-koronarer Bypassoperation wurde eine thorakale Computertomographie (TCT) durchgeführt und gleichzeitig ein kardiopulmonaler Status erhoben. Die Patienten waren hämodynamisch stabil, ohne klinische und radiologische Anzeichen eines kardialen Lungenödemes. Die Oxygenierung war bei allen Patienten reduziert, die alveolo-arterielle Po2-Differenz (PA-aO2) belief sich auf 37 ± 10.39 kPa (280 ± 78 mmHg), das pulmonale Shuntvolumen (QVA/QT) betrug 26.4 ± 4.4 % während mechanischer Beatmung mit einem positiv end-expiratorischem Druck (PEEP) von 5 cmH2O. Die TCT-Scan-Analyse zeigte ausgeprägte Verdichtungen in den basalen, diaphragmalen Lungenregionen. Bezüglich der Größe zeigte sich kein Unterschied zwischen der rechten und linken Lungenhälfte. Atelektatisches Lungengewebe wurde definiert als Region, die Dichteverhältnisse zwischen - 200 bis + 20 Hounsfield Einheiten zeigte. Die Größe der nicht-ventilierten Lungenregionen korrelierte mit dem QVA/QT (r = 0.875, P <= 0.01), jedoch nicht mit der Dauer der extrakorporalen Zirkulation, der Operation oder der Allgemeinanästhesie. Somit stellten die Atelektasen in den basalen, zu unterst liegenden diaphragmalen Lungenregionen den Hauptgrund für den verschlechterten Gasaustausch nach aorto-koronaren Bypassoperationen dar.
Große abdominalchirurgische Operationen können mit einer erhöhten Komplikationsrate infolge der Minderperfusion verschiedener Organsysteme verbunden sein. Insbesonders kann die Ischämie des Splanchnikusgebietes zu einer erhöhten Permeabilität der Mukosabarriere und Translokation von Bakterien und Endotoxinen führen. Die Steigerung des Sauerstofftransportes durch Infusionstherapie und Katecholamine verbessert die Überlebensrate von chirurgischen Hochrisikopatienten. Eine stark wirksame positiv inotrope Substanz wie Dopamin hat jedoch supprimierende Effekte auf die Adenohypophyse, was die postoperative Morbidität beeinflussen kann. Dopexamin ist ein synthetisches Katecholamin mit ß2-Adrenozeptor- und DA1-Rezeptor agonistischen Wirkungen, welches die Sauerstoffversorgung des Splanchnikus erhöhen kann. Die endokrinologischen Effekte von Dopexamin sind bislang unklar. METHODEN: In einer prospektiven klinischen, randomisierten, placebo-kontrollierten, einfach-verblindeten Studie wurden die Wirkungen von Dopamin und Dopexamin untersucht. 24 männliche Patienten (ASA 3) erhielten am ersten Tag nach einem großen, elektiven abdominalchirurgischen Eingriff für 24 Stunden eine Infusion mit Dopamin (5 µg/kg/min), Dopexamin (0,5 µg/kg/min) oder NaCl 0,9 % (Placebo). Die Zielparameter Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS), Herzfrequenz (HF), mittlerer arterieller Blutdruck (MAP), zentraler Venendruck (ZVD), pulsoximetrische Oxihämoglobinsättigung (SpO2) wurden zweistündlich während der Infusionsdauer und 24 Stunden nach dem Absetzen der Infusion gemessen. RESULTATE: Dopamin und Dopexamin wiesen vergleichbare hämodynamische Wirkungen auf. Nach Absetzen der Infusion kam es in der Dopexamin-Gruppe zu einem signifikanten Anstieg des MAP (p<0,05) und Abfall der HF (p<0,05). Ähnliche Änderungen zeigten sich ohne Signifikanz in der Dopamin-Gruppe. Dopamin und Dopexamin hatten keine Wirkungen auf die DHEAS Serumkonzentrationen. DISKUSSION: Dopamin (5 (µg/kg/min) und Dopexamin (0,5µg/kg/min) haben bei chirurgischen Hochrisikopatienten vergleichbare hämodynamische Wirkungen. Beide Katecholamine zeigen in dieser Dosierung keine Beeinflussung der DHEAS Serumkonzentrationen. Diese Resultate stehen im Gegensatz zu Ergebnissen, die bei kritisch kranken Patienten erhoben wurden, bei denen Dopamin eine signifikante Reduzierung des DHEAS induzierte.
Background: Auf der Basis eines pharmakokinetischen Modells wurde ein neues adaptives System zur Patientenkonfrollierten Analgesie mit variablen Bolusgrößen ohne Sperrzeiten entwickelt. Durch die von der Anforderungsfrequenz abhängigen Bolusgrößen kann sich jeder Patient individuell schmerzarm titrieren. ln einer prospektiven randomisierten Studie verglichen wir das neue APCA-System mit einem konventionellen PCA- System. Patienten und Methodik: Nach Zustimmung der Ethikkommission konnten 66 Patienten nach elektiven transperitonealen Eingriffen in die Studie eingeschlossen werden ( 32 PCA-Gruppe, 31 APCA-Gruppe, drop out: 3 Patienten). Die Stundenmaximaldosis des Opioids Fentanyl betrug in beiden Gruppe 2oo µg/h. Während des 24-stüngigen Beobachtungszeitraums wurden in den ersten 6 Stunden stündlich, nach 12 und nach 24 Stunden der Schmerzscore auf einer VAS (0-100) in Ruhe und unter Belastung dokumentiert. Weiterhin wurden nach dem 24-stündigen Beobachtungszeitraum der retrospektiven Schmerzscore und Zufriedenheitsscore sowie Nebenwirkungen Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit) und der Opioid- verbrauch dokumentiert. Resultate: Die demografischen Daten, die Operationen und der Anfangsschmerzscore war in beiden Gruppen vergleichbar. Zwischen beiden Gruppen gab es hinsichtlich der erhobenen Herz- und Atemfrequenzen, Sauerstoffsättigung und Sedierungsgrad während der Therapie keine signifikanten Unterschiede. Es war bei keinem Patienten eine klinisch relevanten Überdosierung zu verzeichnen. Der Ruheschmerzscore war in der APCA-Gruppe im vergleich zur PCA-Gruppe nach 1, 2, 3, 4, 5, 6 und 12 Stunden signifikant geringer. Ach erreichten die Patienten der APCA-Gruppe in der Kaplan-Meier-Analyse signifikant früher einen akzeptablen Ruheschmerzscore ( VAS= 30). Bei den Nebenwirkungen gab es zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede. Zusammenfassend zeigen die Ergebnisse dieser Untersuchung, dass die Adaptive Patientenkontrollierte Analgesie ein effektives Mittel zur Therapie postoperativer Schmerzen nach großen abdominellien Eingriffen ist. Bei gleicher Nebenwirkungsrate konnte durch die effektivere und individualisierte Analgetikagabe eine signifikant bessere Schmerzbekämpfung erzielt werden.
Shuntkriterien in der Karotis- Chirurgie auf der Basis somatosensorisch evozierter Potentiale (SSEP), die in der aktuellen Literatur veröffentlicht werden unterscheiden sich beträchtlich, erscheinen willkürlich festgelegt und teilweise konträr. Diese Studie untersucht die Validität von SSEP- Signalen im Vergleich zu klinisch- neurologischer Examinierung des Patienten unter der Operation. Wir untersuchten prospektiv 102 Patienten (Pts), die unter Regionalanaesthesie des Plexus cervicalis an der A. carotis operiert wurden. 11 Pts schieden auf Grund technischer Schwierigkeiten des SSEP aus. Die 50%ige Reduktion der kortikalen Primärantwort als Schwellenwert der zerebralen Minderdurchblutung war mit einer Sensitivität von 87% und einer Spezifität von 66% behaftet, der Totalverlust der kortikalen Primärantwort mit einer Sensitivität von 85% und einer Spezifität von 89%. Die Verlängerung der zentralen Überleitzeit um mehr als 20% ergab eine Sensitivität von 87% bei einer Spezifität von 40%, der Need-to- Shunt- Index ergab eine Sensitivität von 85% bei enier Spezifität von 88%. Diese Untersuchung zeigt eine wesentlich geringere Validität für die Detektion kritischer zerebraler Perfusionsminderungen als frühere Untersuchungen, so dass ihre Anwendung kontrovers diskutiert bleibt.
We improved our previous model of tracheal tube preparation and examined the effects of oral treatment of rats with carbocisteine (CCS) and its interaction with bronchial epithelium. The model permitted isometric or isotonic measurements of smooth muscle contraction or relaxation in cannulated or tracheal ring preparations, with or without epithelium. We found that oral treatment with carbocisteine and not preincubation of preparations in vitro, diminished sensitivity of preparations without epithelium to carbachol (EC50, -log(M) values: IN -luminary perfusion, -EP, controls vs. CCS: 5.8±0.06 vs. 5.5±0.09, p<0.005; OUT - serosal perfusion, -EP, controls vs. CCS: 5.9±0.06 vs. 5.6±0.05, p<0.005), while the sensitivity to aminophylline, degree of shortening, and the velocity of contraction of rat tracheal rings stimulated by 10-6M carbachol was not affected. Normal sensitivity to carbachol stimulation was re-established if preparations were preincubated with capsaicin. We conclude that carbocisteine has small inhibitory effects on the sensitivity to carbachol of the rat tracheal smooth muscle denuded of epithelium. Described model is valuable for examining the effects of bronchial epithelium on bronchial smooth muscle contraction.
Fragestellung : Die perkutane Dilatationstracheotomie (PDT) ist bei langzeitbeatmeten Patienten ein etabliertes Verfahren zur Schaffung eines künstlichen Zugangs zur Trachea. Ein sicheres und effizientes Atemwegsmanagement ist hierzu unumgänglich. Die laryngeale Umpositionierung des endotrachealen Tubus und Blockung des Tubus auf Stimmbandebene kann aufgrund ungenügender Fixierung des Tubus und nachfolgender Tubusdislokation zu einer suboptimalen Patientenventilation und unzureichenden Aspirationsschutz während der Tracheotomie führen. Es wurde untersucht, ob bei einer PDT die Anwendung eines Doppelblocktubus (DBT) eine Alternative zur Verwendung des Normalblocktubus (NBT) darstellt. Grundlage dieser Untersuchung war die Annahme, daß die Positionierung der beiden DBT-Cuffs ober- und unterhalb der Stimmbänder eine bessere Fixierung und bessere Patientenventilation gewährleistet. Material und Methoden: Die prospektive randomisierte Studie wurde mit Genehmigung der Ethikkommission durchgeführt. 41 für eine PDT vorgesehene Patienten wurden zwei Gruppen zugeordnet (NBT-Gruppe, DBT-Gruppe.) Es wurden 5 Meßzeitpunkte definiert: T1 Ausgangswerte, T2 – 5 min nach Umintubation/ Neupositionierung, T3 OP-Beginn, T4 – Op-Ende, T5- 5 min nach OP-Ende. Initial erfolgte eine min. 30-minütige kontrollierte Beatmung mit einer FiO2 = 1,0. Die anschließende Lagekorrektur des NBT btw. Umintubation auf den DBT erfolgte unter standardisierter Analgosedierung und Relaxierung. Die Blutgaswerte wurden bei einer FiO2 = 1,0 zum Zeitpunkt T1, T2 und T5 erfaßt. An allen Zeitpunkten wurden desweiteren der arterielle Mitteldruck (MAP), die Herzfrequenz (HF), das exspiratorische CO2 (exCO2) sowie das Atemminutenvolumen (AMV) bestimmt. Innerhalb der Gruppen erfolgte der Vergleich mittels Wilcoxon -Test, zwischen den Gruppen mittels U - Test nach Mann und Whitney. Eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤ 0,05 wurde als signifikant angenommen. Ergebnisse : Die Hämodynamik war in beiden Gruppen über den gesamten Untersuchungszeitraum stabil. Zwischen den Untersuchungsgruppen bestand keine Signifikanz. Der PaO2 war in der DBT-Gruppe zum Zeitpunkt T2 im Vergleich zur NBT-Gruppe signifikant erniedrig (214,7mmHg vs. 275,8 mmHg). Zum Zeitpunkt T4 war in Bezug auf den Zeitpunkt T3 der prozentuale Abfall des AMV in der NBT-Gruppe im Vergleich zur DBT-Gruppe deutlich erhöht ( 48% vs. 19,8%). Schlußfolgerungen: Zu keinem Zeitpunkt der Untersuchung waren die hämodynamischen und ventilatorischen Veränderungen therapiebedürftig oder führten zu einem Abbruch der PDT. Der, im Vergleich zur NBT-Gruppe, niedrigere Abfall des AMV in der DBT-Gruppe ist Ausdruck einer tendentiell signifikant suffizienteren Patientenbeatmung aufgrund einer effizienteren Tubusfixierung und besseren Lumenabdichtung auf Stimmbandebene. Zum Nachweis dieser Signifikanz sind allerdings weitere Studien mit einem erhöhten Patientenkollektiv notwendig. Der signifikant niedrigere PaO2 in der DBT-Gruppe ist verfahrenstechnisch bedingt. Zwischen der elektiven Extubation und Reintubation mit dem DBT besteht eine 10 – 20 Sekunden anhaltende Apnoephase. Hier kommt aufgrund des fehlenden PEEP zum Kollaps peripherer Alveolarabschnitte. Diese werden offenbar nach erneuter Beatmung nicht sofort wieder rekrutiert und stehen somit dem Gasaustausch nicht zur Verfügung.. Allerdings hat diese Signifikanz keine Relevanz, da alle gemessenen PaO2 über 95 mmHg lagen und somit eine Patientengefährdung aufgrund einer Minderoxygenierung ausgeschlossen werden konnte.. Zusammenfassung : Der Doppelblocktubus stellt eine alternative Möglichkeit des Atemwegsmanagements während der PDT da.
Hintergrund: Die Peritonitistherapie beinhaltet häufig die Abdominallavage mit dem lokalen Antiinfektivum Polyhexanid, als 0,05% Lösung, die häufig zu einer Hypotension führt. Methode: Wir untersuchten in gesunden Ratten die Auswirkungen einer Peritoneallavage mit Polyhexanid oder NaCl (je 10ml über 10min; Polyhexanid n=5, NaCl n=5) auf den Blutdruck und registrierten bei 7 weiteren Tieren die Durchmesser submukosaler Blutgefäße einer Ileumschlinge vor und nach lokaler Superfusion mit Polyhexanid mittels intravitaler Fluoreszenzmikroskopie. In isometrischen Präparationen der thorakalen Rattenaorta mit und ohne Endothel, die mit Phenylephrin(PE) oder KCl 20 oder 40 mmol kontrahiert worden waren, wurden die Effekte von Polyhexanid auf den Gefäßtonus bestimmt. Resultate: Es wurde festgestellt, dass Peritoneallavage mit Polyhexanide zu einem Abfall des mittleren arteriellen Drucks führte, während Superfusion mit Polyhexanid eine lokaleVasodilatation der Gefäße der Darmwand bewirkte. In vitro relaxierte Polyhexanide Aortenringe, die mit Phenylephrin kontrahiert worden waren, Präparationen +End reagierten empfindlicher Inkubation mit dem NO-Synthetasehemmer N(G)-nitro-L-arginine methyl ester oder dem Guanylylcyclasehemmer 1H-(1,2,4)Oxodiazolo-(4,3-a)quinoxalin-1-one führte jeweils zu einer partiellen Hemmung der relaxierenden Wirkung. Die relaxierenden Effekte von Polyhexanid konnten in Präparationen ohne Endothel durch keinen der Kaliumkanalblocker Charibdotoxin, Tetraäthylammoniumchlorid, Glibenclamid oder 4-Aminopyrridine verhindert werden. Polyhexanid zeigte keine Wirkung auf Aortenpräparate, die mit 40mmol KCl kontrahiert worden waren. Schlussfolgerung: Es ist zu folgern, dass Polyhexanid NO freisetzen, Kaliumkanäle aktivieren und darüber zu einer Vasodilatation führen kann, die dann eine Hypotension bewirkt.
In der Medizin wird die Einführung von Qualitätsmanagement immer mehr gefordert, so auch in der Notfallmedizin. In einer Untersuchung der Integrierten Rettungsleitstellen Mecklenburg-Vorpommerns wurde eine Bestandsaufnahme zu den aktuellen Strukturen mit den Schwerpunkten Personal, Technik, Prozesse und Leistungen durchgeführt. Dazu wurde ein umfangreicher Fragebogen mit knapp 300 größtenteils geschlossenen Fragen und über 1300 Antwortfeldern pro RLS entwickelt. Deutschlandweit erstmalig wurde ein umfassender Datenpool erstellt und hinsichtlich der Möglichkeit zur Durchführung einer Qualitätsanalyse in den Integrierten Rettungsleitstellen Mecklenburg-Vorpommerns untersucht. Qualitätskriterien zur Beschreibung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität wurden definiert und mit Hilfe des vorhandenen Datenmaterials untersucht. Es zeigt sich, dass selbst Grundvoraussetzungen wie einheitliche Definitionen und stringente Dokumentation für sinnvolles Qualitätsmanagement nicht vorhanden sind. Daraus ergeben sich 23 Vorschläge zum Aufbau von Qualitätsmanagementsystemen in Rettungsleitstellen sowie die Forderung nach bundesweit einheitlicher Gesetzgebung bezüglich Vorgaben und Richtlinien, bundesweit einheitlichen, sinnvollen Definitionen und stringenter Dokumentation.
ZIELSETZUNG: Messung des Sauerstofftransportes im Splanchnikusgebiet bei Patienten der großen Abdominalchirurgie und Evaluierung regionaler Effekte eines gesteigerten systemischen Blutflusses mit dem Ziel der Bewertung eines bestimmten postoperativen Katecholaminregimes. DESIGN: Prospektive, randomisierte, blinde klinische Studie. STUDIENRAHMEN: Intensivtherapiestation einer Universitätsklinik. PATIENTENGUT: 24 männliche Patienten, die sich einem elektiven Eingriff in der großen Abdominalchirurgie unterzogen. INTERVENTION: Katecholamintherapie (Dopamin, Dopexamin. Dobutamin) über 8 Stunden am 1. postoperativen Tag mit dein Ziel. einen Anstieg des Herzzeitvolumens um 20 % zu erreichen. MASSNAHMEN UND ERGEBNISSE: Die hämodynamischen Parameter und die Parameter des Sauerstofftransportes wurden vor und alle 2 Stunden während einer 8stündigen Untersuchungsperiode am 1. postoperativen Tag mittels Thermodilutionstechnik gemessen. Das Herzzeitvolumen und das Sauerstoffangebot stiegen nach Beginn der Katecholamintherapie in ähnlicher Weise an. Es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen der Dopamin-, Dopexamin- und Dobutamingruppe bezüglich der hämodynamischen und der Sauerstofftransportparameter. Zur Einschätzung der Splanchnikusperfusion wurde eine Tonometriesonde im Magen platziert, um das prCO² vor und während der Katecholamingabe zu messen. Sowohl das prCO² als auch das CO²gap blieben während des Beobachtungszeitraumes unverändert, ohne konsistente signifikante Unterschiede zwischen den drei Gruppen. Der MEGX- Test wurde vor, während und nach der Katecholamingabe durchgeführt. Die Werte sanken nach der Operation ab und blieben dann auf erniedrigtem Niveau. Dopexamin und Dopamin hatten keinen Einfluss auf die Ergeb- nisse im MEGX- Test. Unter Dobutamin tendierten die MEGX- Werte zu einem weiteren Abfall. SCHLUSSFOLGERUNG: Die Verbesserung der hämodynamischen Parameter und der Parameter des Sauerstofftransportes durch die postoperative Gabe von Dopamin, Dopexamin oder Dobutamin stand in keinem Zusammenhang mit der Erhöhung des Blutflusses im Splanchnikusgebiet, gemessen anhand der Magentonometrie und des MEGX-Testes. Deshalb sehen wir, im Gegensatz zu anderen Untersuchungen, keinen Vorteil in der Anwendung von Dopexamin zur Verbesserung der Splanchnikusperfusion.
Die Strukturen eines Krankenhauses, insbesondere einer Universitätsklinik, sind geprägt von der Erbringung spezifischer Leistungen. Vertikale Strukturen und berufsständige Rücksichtnahmen dominieren den Alltag. Der Bereich mit den größten Kosten ist der Operationsbereich. Effiziente Modelle lassen sich anhand der Auswertung des Deckungsbeitrages definieren. Die bisherige dezentrale Operationsplanung, mit der Belegung fester Säle durch einzelne Fachgebiete, sollte heute obsolet sein. Flexible Strukturen, eine den Klinikumsvorstand direkt unterstehende OP-Koordination sowie die Auslagerung aller Tätigkeiten aus dem OP-Saal um die Schnitt-Naht-Zeit herum sind zwingend einzurichten. Nur so können die bisher anfallenden Überstunden nicht nur abgebaut werden, sondern auch zusätzliche Kapazitäten innerhalb der Regelarbeitszeit geschaffen werden. Dieses Prozessmanagement ermöglicht bereits im ersten Jahr einen direkten finanziellen Vorteil für das Klinikum.