Open Access

Im Rahmen der durchgeführten Arbeit wurde die Schnittstelle Schockraum bei der Traumaversorgung aus Sicht der beteiligten Einrichtungen im Bereich des TraumaNetzwerkes Berlin evaluiert. Die Versorgung von schwerverletzten Patienten bedarf eines gut funktionierenden und eng aufeinander abgestimmten Netzwerkes aus präklinischer Versorgung durch den Rettungsdienst und weiterer klinischer Versorgung des Patienten in Traumazentren. Die entscheidende Schnittstelle zwischen den Bereichen Präklinik und Klinik stellt der Schockraum eines Traumazentrums dar. Aufgrund der hohen Komplexität der Abläufe und Strukturen an eben dieser Schnittstelle sind zwingend Maßnahmen zur Qualitätssicherung mit dem Ziel der Optimierung von Abläufen und Strukturen erforderlich. Bisherige Mechanismen zum Qualitätsmanagement für Rettungsdienste und Kliniken erfassen die wesentliche Schnittstelle zwischen beiden Bereichen nur ungenügend. Das gewählte Studiendesign stellt Screeningtool dar, um Schwachstellen an der Schnittstelle zwischen Präklinik und Klinik aufzudecken. Detaillierte Aussagen zu konkreten Prozeduren sind mit Hilfe des genutzten Tools aufgrund der hierfür benötigten deutlich umfangreicheren Datenerhebung nicht möglich gewesen, zumal die einfache Anwendbarkeit im notfallmedizinischen Kontext im Vordergrund steht. Aus den gewonnenen Ergebnissen konnten verschiedene qualitätssichernde Maßnahmen abgeleitet werden. Allen beteiligten Einrichtungen wurde nach Abschluss der Studie ein individueller Ergebnisbericht zur Verfügung gestellt. Zusammenfassend konnte festgestellt werden, dass die Abläufe an der Schnittstelle Schockraum insbesondere unter dem Aspekt der zeitlichen Abläufe und der Kooperation zwischen den verschiedenen Bereichen im Wesentlichen gut funktionierten. Die präklinische Versorgung durch den Rettungsdienst wurde von den Kliniken insgesamt als gut eingeschätzt, wobei in einzelnen Bereichen der Patientenversorgung Defizite mit einem sich daraus ableitbaren Nachschulungsbedarf aufgedeckt werden konnten. Als unproblematisch und weitgehend korrekt stellte sich die Auswahl der Zielklinik dar. Auch mit Blick auf die Notarztbeteiligung und die Voranmeldung von Patienten in der Zielklinik konnten keine wesentlichen Defizite aufgedeckt werden. Als limitierende Faktoren dieser Studie ist die Zahl der eingeschlossenen Fälle zu sehen, so dass bei deutlich höheren Fallzahlen belastbarere Aussagen zu erwarten wären. Auch Aussagen über das Outcome der Patienten lässt die Studie nicht zu. Das genutzte Screeningtool ist dafür geeignet, um auch in anderen Rettungsdienstbereichen in anderen Bundesländern angewendet zu werden.

Das Osteosarkom (OS) ist der häufigste primäre maligne Knochentumor bei Adoleszenten sowie jungen Erwachsenen und betrifft hauptsächlich die Metaphysen langer Röhrenknochen, v. a. des distalen Femurs und der proximalen Tibia. Die leitliniengerechte Therapie des malignen OS setzt sich aus einer prä- und postoperativen Polychemotherapie sowie der radikalen Tumorresektion zusammen. Das funktionelle Endresultat der Therapie hängt vom Umfang der Tumorresektion ab. Die Extremitäten-erhaltende Resektion der betroffenen Knochenregion ist einer Amputation vorzuziehen, obgleich diese mit einem erhöhten Risiko für den Verbleib von Tumorzellen einhergeht. In dieser Arbeit zeigte die Behandlung von OS-Zellen mit CAP eine Hemmung der Proliferation von OS-Zellen U-2-OS und MNNG/HOS. Die Zugabe von N-Acetylcystein (NAC) führte zur Neutralisierung des CAP-abhängigen antiproliferativen Effekts. Western-Blot-Analysen intrazellulärer Peroxiredoxine (Prx) demonstrierten die Induktion zellulärer Redox-Mechanismen, welche als antioxidative Schutzsysteme und wichtige Regulatoren von Signaltransduktionsprozessen und Apoptose fungieren. In der Folge konnte gezeigt werden, dass CAP zu einer Induktion von Apoptose führt, welche durch spezifische Veränderungen der Kernmorphologie nachgewiesen wurde. Hierbei wurden signifikante Unterschiede zwischen CAP- und Kontroll-behandelten OS-Zellen bezüglich Kernfläche, Kernumfang, max. und min. Kerndurchmessers sowie der Signalintensität pro Zellkern gezeigt. Des Weiteren bestätigten Western-Blot-Analysen des Apoptosefaktors p53 und seine Phosphorylierung eine Induktion von Apoptose CAP-behandelter U-2-OS- und MNNG/HOS-Zellen. Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit demonstrieren neben der CAP-induzierten Wachstumshemmung und Induktion von Apoptose in Krebszellen auch eine erfolgsversprechende Anwendung von CAP in der Behandlung des malignen Osteosarkoms, in der eine kombinierte CAP-/ Polychemotherapie als potentielle Zusatzoption die aktuelle Therapie ergänzen könnte.

Ausweislich der Sondierung der relevanten Literatur finden sich kaum Arbeiten zur Umsetzung der Heilmittel-Richtlinie (HMR) des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen. Die vorliegende Arbeit analysiert exemplarisch, inwieweit die Regelungsinhalte der HMR hinsichtlich einer klaren Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in der Physiotherapie umgesetzt werden. Erstmals in der Geschichte der Heilmitteltherapie wird in der ambulanten Versorgung der Umgang mit Heilmitteln der Physikalischen Therapie in Form eines strukturierten Prozesses abgebildet. Dies geschieht auf der Grundlage der gesetzlichen Vorgaben des § 92 SGB V. Ausgangspunkt dieses Prozesses ist dabei die ärztliche Diagnose einschließlich der begleitenden relevanten Funktionsstörung, welche die Verordnung eines entsprechenden Heilmittels begründet. Ausgehend von den erzielten Ergebnissen aus 1.895 Heilmittelverordnungen zeigt diese Analyse in Bezug auf die Strukturelemente und den Prozessablauf eine unterschiedliche Umsetzung der HMR der drei vertragsärztlichen Praxen unterschiedlicher Fachgebiete (Hausarzt, Arzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin und Orthopädie). Die Erhebung zeigt innerhalb der Grenzen ihres limitierten Umfangs, dass die ursprünglichen Erwartungen an die Einführung der HMR einschließlich des Heilmittelkataloges im Jahr 2001 nicht vollständig erfüllt wurden. Weder die Verbesserung der Anwendung der medizinischen Möglichkeiten der Physikalischen Therapie noch die Intensivierung der interdisziplinären Kooperation durch Verbesserung der Kommunikation wurden erreicht. Therapeuten der Physikalischen Therapie können durch die Verordnungsvorgaben der HMR nur begrenzt ihre Fachkompetenz in die Wahl der bestmöglichen Methode einbringen und sind in ihrer fachlichen Entscheidungsfreiheit eingeschränkt. Angesichts der erzielten Ergebnisse drängt sich die Frage auf, ob die Umsetzung der HMR in Bezug auf die interdisziplinäre Kommunikation (hier als wesentliches Element der Ergebnisqualität) als gescheitert anzusehen ist. Insbesondere wegen des bürokratischen Mehraufwandes sollten die Vorgaben der HMR für den Ablauf der Therapie einschließlich der Erst-, Folge- und Langfristverordnungen sowie die Mengen- und Frequenzangaben neu modifiziert werden.

Mehr als ein Drittel aller Arbeitsunfälle führen zu Handverletzungen, wovon wiederum ein Drittel auf sog. komplexe Verletzungen mit multistruktureller Zerstörung von Weichteilgewebe, Knochen, Gefäßen, Nerven und Sehnen entfallen. Im gewerblichen wie auch im privaten Bereich zählen Kreissägen zu den Arbeitsgeräten, die am häufigsten zu schweren Handverletzungen führen. Während Unfälle durch Kreissägen im gewerblichen Bereich durch Berufsgenossenschaften und Unfallkassen umfassend dokumentiert und untersucht werden, so gibt die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV) für das Berichtsjahr 2010 insgesamt 4.822 meldepflichtige Unfälle durch Kreissägen an, liegen keine Daten über Häufigkeit, Ursachen und Hergänge von Kreissägeunfällen im privaten Bereich vor, deren Anzahl nach klinischer Erfahrung die der gewerblichen Unfälle deutlich übersteigen dürfte. Ziel dieser Arbeit war es, die im nicht-gewerblichen Bereich bisher fehlende Datengrundlage zu diesem häufigen Unfallereignis zu schaffen, die neben dem Unfallhergang auch den klinischen Verlauf, das funktionelle Ausheilungsergebnis sowie Angaben zu ggf. erfolgten Kompensationsleistungen gesetzlicher oder privater Unfallversicherungen beinhaltet. Basierend auf dieser Datengrundlage sollten wiederkehrende Unfallumstände identifiziert werden, die Ansatzpunkte möglicher Präventionsmaßnahmen sein könnten. In die Nachuntersuchung konnten 114 Patienten (107 männliche Patienten, Durchschnittsalter zum Unfallzeitpunkt 49 Jahre) eingeschlossen werden, die im Erhebungszeitraum nach einer Handverletzung durch Tischkreissägen in der Universitätsmedizin Greifswald stationär behandelt wurden. Die mittlere Zeitspanne zwischen Unfall und Nachuntersuchung lag bei 52 Monaten (7 - 136 Monate). Erfasst wurden umfangreiche retrospektive Angaben, u.a. zum persönlichen Hintergrund des Verletzten, zu den Unfallumständen, Art und Dauer der Behandlung sowie Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Die Klassifikation der Verletzungsschwere erfolgte in drei Kategorien. Im Rahmen der klinischen Nachuntersuchung wurden statische Kraftprüfungen der Hand- und Fingerkraft durchgeführt. Der vom Verletzten subjektiv empfundene Gesundheitszustand der oberen Extremitäten wurde mit dem DASH-Fragebogen erhoben. Die subjektive Patientenzufriedenheit wurde mit einer numerischen Analogskala erfasst. Drei Viertel der untersuchten Unfälle ereigneten sich im privaten, ein Viertel im gewerblichen Bereich. Der stationären Behandlungsdauer von durchschnittlich einer Woche stand eine Arbeitsunfähigkeitsdauer von etwa 15 Wochen gegenüber. Dominante und nicht-dominante Hand waren zu etwa gleichen Anteilen betroffen. Überwiegend lagen Einfingerverletzungen vor (50 Fälle), die meist den radialen Pfeiler der Hand (Daumen 48 %, Zeigefinger 28 %) betrafen. Zweifingerverletzungen fanden sich in 25, Dreifingerverletzungen in 18, Vierfingerverletzungen in elf und Fünffingerverletzungen in sieben Fällen. Bei 15 untersuchten Patienten lag eine vollständige traumatische Amputation eines oder mehrerer Finger vor. Der Vergleich der Kraftentwicklung bei Handkraft, Pinzetten-, Schlüssel- und Dreipunktgriff für das gesamte Probandenkollektiv zeigte eine signifikante Kraftminderung der verletzten gegenüber der unverletzten Hand. Hinsichtlich der verschiedenen Verletzungsschweregrade bestanden signifikante Unterschiede lediglich bei den Grad-II- und -III-Verletzungen. In der Regel hatten die betroffenen Verletzten langjährige Erfahrung im Umgang mit Tischkreissägen. Die Mehrzahl der Unfälle ereignete sich bei für den Sägevorgang typischen Handpositionen. Dabei war der sog. „Kickback-Mechanismus“, bei dem es durch ein plötzliches Blockieren des Sägevorganges, z.B. durch einen Nagel im Schnittholz, zu einem Zurückschlagen des Schnittmaterials kommt, der häufigste Unfallmechanismus. In 13 % der untersuchten Unfälle wurde angegeben, dass vorhandene mechanische Sicherheitsausrüstungen an der Säge entfernt wurden. In einem hohen Anteil der untersuchten Probanden wurde keine bzw. falsche Sicherheitskleidung benutzt. So wurden in etwa einem Drittel der Fälle Arbeitshandschuhe getragen, wodurch sich das Verletzungsrisiko und die Verletzungsschwere an rotierenden Arbeitsgeräten deutlich erhöhen. Erstmals konnte in dieser Untersuchung herausgearbeitet werden, dass ein hohes Verletzungspotential von selbst- bzw. durch eine dritte Person konstruierten Tischkreissägen ausgeht. Von forensisch-traumatologischer Bedeutung sind Handverletzungen durch Tischkreissägen vor allem durch die Möglichkeit einer intentionellen Selbstschädigung zur Erlangung von Versicherungsleistungen. In keinem der untersuchten Fälle wurden Kompensationsleistungen unter diesem Aspekt verweigert.

2011 waren 785.800 Berufskraftfahrer in der Bundesrepublik Deutschland beschäftigt, Tendenz steigend. Bei diesem Berufsbild wird von einer hohen gesundheitlichen Belastung ausgegangen. Zur Beantwortung wurde im Zeitraum Mai 2011 bis Juni 2012 eine bundesweite Fragebogenuntersuchung bei LKW-Fahrern durchgeführt. Nach einer Datenbereinigung konnten 308 Fragebögen in die Untersuchung inkludiert werden. Das durchschnittliche Alter der Befragten beträgt 46,6 Jahre. Etwa 3/4 aller Fahrer arbeiten wöchentlich mehr als 40 Stunden, wobei nur 50,7% eine abgeschlossene Ausbildung als Berufskraftfahrer aufweisen. Weiterhin besteht eine ausgeprägte Zusatzbelastung durch berufsassoziierte Aufgaben, vor allem körperlich anstrengende Be- und Entladetätigkeiten. Der mittlere Body Mass Index (BMI) stellte sich mit 26,6kg/qm deutlich erhöht dar. Jene Fahrer mit erhöhtem BMI haben jährlich signifikant mehr Tage der Arbeitsunfähigkeit. Hinsichtlich der spezifischen Gesundheitsstörungen und Erkrankungen entstammen die meisten dem orthopädisch-unfallchirurgischen Formenkreis. Besonders Langstreckenfahrer (>150km) zeigen gehäuft Gelenk- und Rückenbeschwerden. Diese Gesundheitsprobleme sind mit einem erhöhten BMI und vermehrten Arbeitsunfähigkeitstagen pro Jahr assoziiert. Erstaunlich ist, dass lediglich etwa die Hälfte der Berufskraftfahrer eine Behandlung in Anspruch nimmt. Die mobile Tätigkeit als LKW-Fahrer wirkt sich bei nahezu allen Krankheitsbildern negativ auf Diagnostik und Therapie aus. Die bekanntesten Angebote zur Gesundheitsförderung sind DocStop e.V., Ernährungsangebote und Fernfahrerstammtische. V.a. Physiotherapie, Krankengymnastik und Massagen stellen Angebote dar, für welche die Fahrer auch aus eigener Tasche zahlen würden, sofern diese Angebote für sie verfügbar wären. Es konnte gezeigt werden, dass es sich bei LKW-Fahrern um eine Berufsgruppe handelt, die besonderen gesundheitlichen Risiken ausgesetzt, allerdings einer medizinischen Versorgung nur schwer zugänglich ist. Das Ursachenprofil ist multifaktoriell. Bestehende Programme für andere Berufsgruppen können nicht ohne weiteres übertragen werden. Vielmehr müssen eigene Programme entwickelt und gefördert werden. Hierfür wird es erforderlich sein, den Faktor Mensch und seine Bedeutung für Wirtschaftlichkeit, Produktivität und Wertschöpfung zu erkennen.