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Ziel: Kompressionsmaterialien werden durch ihre Materialeigenschaften (u.a. Anpressdruck, Steifheit, Mehrlagensystem, Eigenschaften wie kohäsiv oder adhäsiv zu sein) beeinflusst. Sie beeinflussen die Hämodynamik der Beinvenen. Ziel dieser experimentellen Studie war es, die hämodynamische Wirkung (Beurteilung der Verbesserung des venösen Refluxes und der venösen Abpumpleistung) von acht verschiedenen Kompressionsmaterialien am Bein von Patienten mit chronischer venöser Insuffizienz zu bestimmen. Methoden: 8 unterschiedliche Kompressionsmaterialien (Venotrain micro® Kompressionsstrumpf KKLII, Rosidal haft®, Porelast®, Rosidal sys®, Durelast®, Proguide®, Profore®, Varicex® S Zinkleimverband) wurden an 16 Probanden getestet. Die venösen Funktionsmessungen erfolgten mittels dynamischer Photoplethysmographie (Strain gauge System, Gutmann, Germany) zur Bestimmung der venösen Wiederauffüllzeit sowie Anpressdruckmessungen (ELCAT) am distalen medialen Unterschenkel (B1 Maß). Ausgewertet wurden 8 Merkmalskriterien zur Evaluierung der Materialien: Arbeitsdruckquotient, statistische Steifheit, Verbesserungsfaktoren von Abpumpleistung (V0), venöse Wiederauffüllzeit (t0) sowie die Effizienz des Druckaufwandes auf Abpumpleistung und der Wiederauffüllzeit. Die Effizienz ist dabei der Quotient aus hämodynamischer Verbesserung (Zuwachs an Abpumpleistung, Zuwachs an Wiederauffüllzeit unter Kompression) und dem Druckaufwand gemessen durch die Euklidische Norm des Druckvektors, der den Druckaufwand beschreibt. Der Druckvektor hat die 5 Komponenten Ruhedruck im Liegen, Sitzen und Stehen sowie minimaler und maximaler Arbeitsdruck unter zehn standardisierten Dorsalextensionen der Füße. Für jedes der 8 Kriterien wurde die mittlere Rangzahl jedes Kompressionsproduktes ermittelt und zusammenfassend durch eine Faktorenanalyse der Merkmale auf 2 Faktoren (1. venöse Wiederauffüllzeit; 2. Aufwand, damit ist der Anpressdruck und das abgepumpte Blutvolumen gemeint) bewertet. 68 In die Studie wurden 16 Patienten (3 Männer, 13 Frauen) im Alter von 24 bis 66 Jahren (MW 48, SD12) einbezogen. 9 Patienten litten an CEAP Stadium C3, 7 an CEAP Stadium C4. Ergebnisse: In der Gruppe der Kompressionsverbände erreichte der Zinkleimverband vor Porelast® die größte Verbesserung des venösen Refluxes im Verhältnis zu Anpressdruck und Abpumpleistung. Der Kompressionsstrumpf erzielte mit im Vergleich zum Zinkleimverband geringerem Aufwand an Druck und Abpumpleistung eine stärkere Verbesserung des venösen Refluxes. Diskussion: Die Ergebnisse zeigen, dass starre Kompressionsverbände insbesondere eine Verbesserung der venösen Abpumpleistung bewirken, die nicht immer mit einer vergleichbar guten Verbesserung des venösen Refluxes einhergehen. Am Beispiel von Rosidal sys® wird deutlich, dass die Effizienz der Abpumpleistung des gepolsterten starren Verbandes besonders gut ist, d.h. bei niedrigem Anpressdruck werden hohe Arbeitsdrucke und dabei eine gute Abpumpleistung erzielt. Ein venöse Wiederauffüllung lässt sich demgegenüber bei besonders niedrigem Aufwand, damit ist insbesondere ein niedriger Anpressdruck gemeint, durch den elastischen Oberschenkelkompressionsstrumpf ausschalten.
Ziel dieser Arbeit war die Untersuchung der Wirkung der lokalen Applikation von Kohlendioxid auf die Mikrozirkulation trophisch geschädigter Haut von an einer Chronischen Venösen Insuffizienz erkrankten Probanden. Es ist bekannt, dass eine Chronische Venöse Insuffizienz (CVI) zu pathomorphologischen Veränderungen der Mikrozirkulation der Haut wie Dilatation, Verzweigung, Torsion, glomerulumartiger Form und Rarefizierung der Kapillaren führt. Diesen folgen Störungen der Trophik der Haut wie Purpura jaune d’ocre, Atrophie blanche und zuletzt Ulzeration. Mit den pathomorphologischen Veränderungen einher geht ein verringerter Sauerstoffpartialdruck des Gewebes, die nutritive Versorgung ist reduziert. Die nutritive Situation könnte also durch eine erhöhte Perfusion mit konsekutiv größerem Sauerstoffangebot verbessert werden. Die vasodilatatorische Wirkung von Kohlensäure ist bekannt und wird mit der Anwendung von kohlesäurereichen Bädern bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit genutzt. Vasodilatation führt zur Erhöhung der Perfusion (Hagen-Poiseuille-Gesetz). Es stellt sich die Frage, ob die lokale Anwendung von Kohlensäure auch bei der Chronischen Venösen Insuffizienz zu einer verbesserten Perfusion führt. Um dies zu klären, wurde Kohlensäure in eine bereits auf dem Markt befindliche Wundauflage in Form einer Tablette eingearbeitet, die, nach Aktivierung durch eine Flüssigkeit, Kohlensäure freisetzen sollte. Es wurde jeweils die modifizierte sowie die reguläre Wundauflage an 19 Probanden bezüglich der durch sie ausgelösten Veränderungen im Laser-Doppler-Flux (LDF) untersucht. Der LDF stellt ein Maß für die Gewebeperfusion dar, das über die Reflexion von Licht an sich bewegenden Zellen (Blutzellen) gewonnen wird. Durch die Bewegung der Zellen wird das Licht in veränderter Frequenz reflektiert (Doppler-Effekt), hierbei wirken sich sowohl die Menge als auch die Durchschnittsgeschwindigkeit der Zellen auf das detektierte reflektierte Licht bzw. den Laser-Doppler-Flux aus. Das Laserlicht dringt nur sehr oberflächlich in die Haut ein (wenige Millimeter) und erfasst so die nutritiven und die thermoregulativen Gefäße. Der Laser-Doppler-Flux lässt sich in Frequenzbänder teilen, die physiologische Funktionen wie die Atmung, den Herzschlag sowie neurogene oder myogene Aktivität darstellen. Die Wundauflagen wurden über zwei Stunden auf Haut mit trophischen Störungen durch CVI angewendet. Während der gesamten Zeit wurde kontinuierlich der Laser-Doppler-Flux gemessen. Der Einfluss von Temperatur auf die Hautdurchblutung wurde über deren Konstanthaltung möglichst gering gehalten, so dass die aufgezeichneten Veränderungen im LDF hauptsächlich denen im nutritiven Kapillarbett entsprachen. Das aufgezeichnete LDF-Signal wurde bezüglich der Energie im myogenen Frequenzband (Vasomotionsband) weiter untersucht. Zusammen mit dem Laser-Doppler-Flux-Signal ließ sich so die Aussage über die Perfusion spezifizieren. Da mittels Laser-Doppler-Fluxmetrie nur ein indirekter Nachweis einer Gefäßdilatation über das Laser-Doppler-Flux-Signal und die Berechnung der Energie im myogenen Frequenzband erbracht werden kann, wurde eine Untersuchung der Reaktion der Nagelfalzkapillaren gesunder Probanden auf Kohlendioxid mittels Kapillarmikroskopie angeschlossen, die eine Messung des Gefäßdurchmessers ermöglichte.
Hintergrund: Die Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) ist keine tödliche Krankheit mehr [1]. Mit dem Aufkommen der HAART (highly active antiretroviral therapy) im Jahre 1996 und ihrer stetigen Weiterentwicklung hin zur cART (combined antiretroviral therapy) stieg der Behandlungserfolg bei HIV-infizierten Personen drastisch an. Eine Kombination aus unterschiedlichen Wirkstoffklassen machte die Therapie effizienter und verbesserte die Lebensqualität von HIV-Patienten [92]. Doch obwohl sich die Medikation als gut und wirksam erwiesen hat, ist sie nicht frei von Nachteilen. Die Adhärenz bei der Medikamenteneinnahme ist bei vielen Patienten nicht ausreichend, was unter anderem Nebenwirkungen, sozialen Faktoren, Stigmatisierung und Komorbiditäten geschuldet ist. Unterschreitet die Medikamenteneinnahme 95 % der verordneten Dosis, besteht die Gefahr von Resistenzbildung, die mit hohen Kosten für das Gesundheitssystem und gesundheitlichen Risiken für die infizierte Person verbunden ist [4, 10]. Die kontinuierliche Weiterentwicklung der antiretroviralen Therapie hat zu einer deutlichen Veränderung der Ansprüche an die Qualität der Versorgung geführt. Während in den Anfangstagen der HIV-Behandlung das Hauptaugenmerk auf die Verhinderung von opportunistischen Infektionen (OI) gelegt wurde, sind inzwischen Aspekte wie die langfristige Virussuppression und die stabile Rekonstitution des Immunsystems die Mindestanforderungen der Therapie. Trotz dieser allgemeingültigen Ziele gibt es regional unterschiedliche Herausforderungen. Zur unterschiedlichen Versorgungsqualität in ländlichen und städtischen Regionen existieren nur rudimentäre Daten. Ziel dieser Arbeit war, diese Daten prototypisch für Berlin und Greifswald zu erheben.
Methoden: Im Rahmen der Qualitätssicherungsvereinbarung zur strukturierten Patientenversorgung nach § 135 Abs. 2 SGB V wurden gemäß EBM seit 2009 in Berlin sowie in Greifswald Daten HIV-positiver Patienten im Rahmen der Routineversorgung erhoben. Von 43 Patienten in Greifswald konnten 41 mit einer HIV-Erkrankung in unsere Studie eingeschlossen werden. In Berlin umfasste die Ursprungskohorte einer Schwerpunktpraxis 1669 Patienten. Eingeschlossen wurden aufgrund der von uns angelegten Kriterien (Sampling der Berliner Patientendaten nach Alter und Geschlecht) jedoch nur 187 Patienten. Die wichtigsten Ausschlusskriterien waren eine fehlende Einwilligung zur Studienteilnahme sowie ein Lost to follow-up (LTFU) über mehr als drei Quartale. Die Auswertung der bizentrischen, nicht interventionellen Korrelationsstudie erfolgte retrospektiv. Der Beobachtungszeitraum betrug fünf Jahre (01/2009 – 01/2014). Hauptaugenmerk der Datenauswertung wurde auf die Erfassung, den Vergleich und die Herausarbeitung von Gemeinsamkeiten und Unterschieden der demografischen, immunologischen, virologischen, klinischen und therapeutischen Daten der beiden Kohorten gelegt. Die Auswertung erfolgte mithilfe des Statistikprogrammes R (Version 3.2.1). Statistische Signifikanz wurde bei p ≤ 0,05 angenommen.
Ergebnisse: Vor Durchführung des Samplings bestanden deutliche Unterschiede hinsichtlich der demografischen Daten in beiden Kohorten. Bei gleichem Altersdurchschnitt (Median Berlin (B): 44,4 Jahre; Greifswald (G): 44,5 Jahre; p = 0,94) war der Anteil HIV-infizierten Frauen in Greifswald deutlich höher (B: 9,4%; G: 22%; p = 0,01), was sich im ländlichen Raum auch in einer vergleichsweise geringen Transmissionsrate der HIV-Infektion über Männer, die Sex mit Männern haben (MSM) niederschlug (B: 141/187 [75,4%]; G: 17/41 [41,46%]; p = 5,384e-05). Zu Therapiebeginn zeigte sich eine im Median signifikant geringere CD4+ T-Lymphozytenzellzahl in Greifswald als in Berlin (B: 516/µl; G: 266/µl; p < 0,001). Weiterhin hatten in Greifswald mehr Patienten einen Ausgangswert von <200 CD4+ T-Zellen je µl Blut (B: 12/187 [6,41%]; G: 13/41 [31,7%]; p < 0,001). Ungeachtet dieser unterschiedlichen Ausgangssituationen glichen sich die CD4+ T-Zellzahlen unter cART nach drei Quartalen auf ein einheitlich hohes Niveau an (B: 564/µl; G: 416/µl; p = 0,095). Die Viruslast (VL) lag in Greifswald zu Therapiebeginn nicht signifikant über der von Berlin (p = 0,17). Ein Abfall der VL unter cART auf ein Level von < 50 Kopien/ml erfolgte in beiden Kohorten ähnlich schnell (B: 128d; G: 137d; p= 0,8). Von allen 184 bzw. 41 diagnostizierten Patienten wurden in beiden Kohorten > 80 % mit cART versorgt (B: 153/184 [83,15%]; G: 36/41 [87,8%]; p = 0,12). Ein Absenken der VL unter die Nachweisgrenze (NG) gelang in beiden Kohorten bei mehr als der Hälfte der Patienten (B: 115/184 [62,5%]; G: 23/41 [56,09%]; p = 0,085). Die Firstline-Therapie (FL) wurde in Berlin im Median 1127 d und in Greifswald 809 d eingenommen (p = 0,09). Eingesetzte Therapieregime in FL sowie in Secondline (SL) waren in beiden Kohorten weitgehend übereinstimmend (FL: p = 0,48; SL: p = 0,08). Therapiewechsel fanden etwa in gleicher Häufigkeit statt (B: 33,5%; G: 32,1%; p = 0,87), während die Gründe für einen Therapiewechsel voneinander abwichen (p = 0,0076). Therapieumstellungen fanden in Berlin am häufigsten aufgrund einer Therapievereinfachung (Umstellung auf Single-tablet regimen (STR)) oder auf Patientenwunsch statt, während in Greifswald medikamentenassoziierte Probleme wie Resistenzbildung und das Auftreten von Nebenwirkungen am häufigsten als Ursache für einen Therapiewechsel benannt wurden. Koinfektionen wie Hepatitis C (HCV) und Hepatitis B (HBV) traten in beiden Kohorten mit gleicher Häufigkeit auf (p = 1), auch die Anzahl an durchgeführten HBV-Impfungen differierte nicht (p = 0,68). Ein Rückgang der OI war nach Beginn mit cART in beiden Kohorten gleichermaßen zu verzeichnen (p = 0,87).
Diskussion: Die Auswertungen unserer Studie zeigen insgesamt, dass die Versorgung von HIV-infizierten Patienten sowohl in städtischen als auch in ländlichen Regionen leitlinienkonform durchgeführt wird und die Qualität sehr hoch ist. Dieses Fazit kann gezogen werden, obgleich sich die Patienten aus Greifswald mit ihrer Erkrankung bei Therapiebeginn in einem deutlich weiter fortgeschrittenen Stadium befanden. Die Zahl der CD4+ T-Lymphozyten bei Erstdiagnose bzw. bei Therapiebeginn hat sich dabei als wichtigster Vorhersagewert etabliert, da niedrige Werte in direkter Verbindung mit dem Auftreten von Komorbiditäten stehen. Ein später Beginn mit cART ist weiterhin direkt mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert [48, 49], besonders dann, wenn die CD4+ T-Lymphozyten bei Beginn mit cART bereits unter 200/µl abgesunken sind [50,51]. Trotzdem gelingt durch eine leitlinienorientierte und stringente Therapie eine Angleichung der Werte innerhalb kurzer Zeit, was für ein hohes Versorgungsniveau auch im ländlichen Raum spricht. Zwischen dem Leben im ländlichen Raum und einem späten Beginn mit cART scheint des Weiteren ein Zusammenhang zu bestehen [52]. Als mögliche Ursachen hierfür werden verminderte Risikowahrnehmung, größere Stigmatisierung, weniger Diskretion und Anonymität, ein geringerer Bildungsgrad sowie ein schlechterer Zugang zu Aufklärungskampagnen und Screening-Maßnahmen angegeben [52, 54, 55]. Ob diese Gründe auch für Greifswald Gültigkeit besitzen, erfordert weiteren Nachforschungen. Mitverantwortlich für die unterschiedlichen Ausgangssituationen könnte des Weiteren sein, dass in Greifswald die Versorgung von HIV-positiven Patienten nicht durch eine Fachabteilung, sondern - aus historischen Gründen - durch verschiedene Ambulanzen bzw. Klinken mitgetragen wurde. Ein Umstand, der Ende 2014 durch die Betreuungsübernahme aller HIV-Patienten in die Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten der Universitätsmedizin Greifswald bereits geändert wurde und dessen Effekte es im Nachgang zu evaluieren gilt.
Die cART wurde in beiden Kohorten wirkstoffgleich verordnet, während die Gründe für Therapiewechsel voneinander abwichen. Am ehesten erklärbar ist die häufige Umstellung der cART auf Patientenwunsch in Berlin dabei durch viele HIV-Schwerpunktpraxen, HIV-Selbsthilfegruppen und AIDS-Treffpunkte in der Hauptstadt, die einen regeren Austausch über neue Therapieregime und Möglichkeiten zur Verbesserung bzw. zur Vereinfachung der Therapie ermöglichen.
Berufsbedingte Sitzbelastung mit Missempfindungen, wie z.B. Spannungsgefühl, Schmerzen und
Kribbeln der Beine, häufig von Ödemen der Füße und Unterschenkel begleitet, stellen ein alltägliches
und weit verbreitetes Problem der Allgemeinbevölkerung dar. Diese reversiblen Beschwerden werden
als orthostatische Beinbeschwerden definiert.
In dieser randomisierten, einfach verblindeten, klinisch prospektiven Studie wurde die Wirkung von
zwei medizinischen Kompressionsstrümpfe (MKS 1, MKS 2) (Länge A-D) mit einem Anpressdruck
von 18-21mmHg (KKL 1) sowie eines Kniestützstrumpfs (LPSS= Low-Pressure-Support-Stocking)
mit einem Anpressdruck von 8-10mmHg auf die orthostatischen Beinbeschwerden und Ödeme
untersucht.
Die 49 venengesunden Probanden (CEAP 0-1) wurden in zwei Kohorten aufgeteilt und jeder Strumpf
wurde für drei Tage am Stück während der Arbeitszeit getragen. Vor Beginn einer neuen Tragephase
wurde eine viertägige Auswaschphase eingehalten. Für jeden Strumpf wurde die Wirkung auf
Beinbeschwerden und Tragekomfort durch Fragebögen ermittelt. Die Messung der
Unterschenkelvolumina erfolgte mittels 3D-Messtechnik.
Es zeigte sich für alle drei Strümpfe eine signifikante Volumenreduktion (MKS1: 204,7ml; MKS 2:
153,5ml, LPSS: 48,2ml) sowie eine signifikante Verbesserung der Lebensqualitätsdimension
„Beinbeschwerden“ (p<0.0001). Im Vergleich zum LPSS zeigte sich bei beiden medizinischen
Kompressionsstrümpfen eine signifikant höhere Volumenreduktion (p<0.0001) und eine deutlich
besserer Passform (p<0.0001).
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass medizinische Kompressionsstrümpfe der
Kompressionsklasse 1 sowie Kniestützstrümpfe mit einem Anpressdruck von 8-10mmHg eine
signifikante Reduktion der orthostatische bedingten Ödeme und Beinbeschwerden bewirken.
Einleitung
Die Heilung einer Wunde unterscheidet sich in der Narbenbildung, dem Einfluss von Risikofaktoren, dem funktionellen und ästhetischen Ergebnis und in der Wundheilungsdauer. Eine Vielzahl wissenschaftlicher Studien beschäftigt sich mit Möglichkeiten, die Dauer der Wundheilung zu verkürzen. Dabei fällt auf, dass bisher keine klinischen Daten zur Wundheilungsdauer existieren, insbesondere keine, die die Dauer der Re-Epithelialisierung ohne spezifische Wundbehandlung wiedergeben. Ziel dieser Studie ist daher die Ermittlung der Re-Epithelialisierungszeit einer klinischen Wunde in Tagen und wie diese durch individuelle Faktoren beeinflusst wird. Die vorliegende Arbeit umfasst Ergebnisse einer klinischen Studie von Spalthautentnahmestellen hinsichtlich der durchschnittlichen Dauer des epithelialen Wundverschlusses in Abhängigkeit verschiedener individueller Einflussfaktoren.
Material und Methoden
Die verwendeten Daten entstammen zweier multizentrischer Phase-III-Studien zur Untersuchung der klinischen Wirksamkeit und Sicherheit eines topischen BetulinGels bezüglich der Heilung von Spalthautentnahmestellen (EudraCT no. 2012-003390-26, EudraCT no. 2012-000777-23). Die Spalthautentnahmestellen wurden halbiert und nach Randomisierung eine Hälfte mit Betulin Gel behandelt und die andere Hälfte als Kontrollseite mit einem Standardwundverband verschlossen. Gegenstand dieser Studie waren ausschließlich die Kontrollseiten. Die Beurteilung der Wundheilung erfolgte mittels Auswertung von Fotos durch drei unabhängige und verblindete Wundexperten via eines Online-Tools. Das Studienprotokoll schloss 198 Patienten ein. Die Beobachtung endete nach Erreichen einer Re-Epithelialisierung von über 95% der Wundfläche oder spätestens 28 Tagen. Die statistische Auswertung erfolgte mittels Kaplan-Meier-Überlebenszeitanalysen mit einem Konfidenzintervall von 95%. Dabei wurde die kumulative Ereignisrate für verschiedene Einflussfaktoren aufgetragen und mittels Logrank Test statistisch analysiert.
Ergebnisse
Die Re-Epithelialisierung der Wunden dauerte mindestens sieben Tage. Die schnellsten 25% der Patienten („fast healers“) zeigten einen epithelialen Wundverschluss innerhalb von elf Tagen, während die Re-Epithelialisierung im Median 14 Tage andauerte und die langsamsten 25% („slow healers“) der Studienpopulation 18 Tage benötigten. Patienten unter 40 Jahren zeigten einen signifikant schnelleren epithelialen Wundverschluss von zwölf Tagen während die Re-Epithelialisierung bei Patienten über 60 Jahren 18 Tage dauerte (p=0). Gebärfähigkeit reduziert die Dauer signifikant um vier Tage (p=0,002), während Krebserkrankungen und begleitende Glucocorticoid-Therapien die oberflächliche Wundheilungsdauer um zwölf beziehungsweise zehn Tage verlängern (p=0).
Zusammenfassung
Eine oberflächliche, artifiziell durch eine Spalthautentnahme entstandene Wunde zeigt ohne gezielte Wundbehandlung einen Schluss der Epitheldecke nach frühestens sieben Tagen, in der Gruppe der „fast healers“ nach elf Tagen, im Median nach 14 Tagen und benötigt 18 Tage in der Gruppe der „slow healers“. Die Wundheilung wird um vier bis zwölf Tage verlängert durch ein Patientenalter über 60 Jahren, eine maligne Grunderkrankung und eine Begleitmedikation mit Glucocorticoiden. Die Wundheilung wird durch ein Patientenalter unter 40 Jahren und die Gebärfähigkeit von Frauen um zwei bis vier Tage beschleunigt. Diese ergab die Analyse von 198 Patientendaten aus 32 europäischen Krankenhäusern basierend auf einer verblindeten Beurteilung standardisierter fotografischer Wunddokumentation.
In der vorliegenden monozentrischen randomisierten kontrollierten cross-over Studie wurde der Einfluss der Länge sowie der Anpressdruck von drei speziellen zweikomponenten-Kompressionsstrümpfen untersucht. Ein reiner UnterschenkelKompressionsstrumpf vom Typ AD (Anpressdruck 37 mmHg) wurde mit zwei Varianten des Unterschenkel- und Oberschenkel-Kompressionsstrumpf-Typs AG(Anpressdruck 37 mmHg und 45 mmHg) verglichen. Ausgewertet wurden die Daten von 16 Patienten mit einer CVI im Stadium C3–C6, hinsichtlich der Hämodynamik, der Entstauung, der Lebensqualität und des Tragekomforts. Die Tragephase mit jedem der drei Kompressionsstrümpfe dauerte eine Woche, gefolgt von einer Woche Pause zwischen den Tragephasen. Die Hämodynamik wurde mittels Dehnungsstreifenplethysmographie und die Beinvolumenänderung mittels Bodytronic 600 bestimmt. Die Lebensqualität und der Tragekomfort wurden mittels Fragebogen am Ende jeder Tragephase bewertet.
Anhand der ausgewerteten Daten spielt die Länge der Kompressionsstrümpfe eine sehr wichtige Rolle hinsichtlich der hämodynamischen Wirkung und der Entödematisierung der Beine. Mit den AD Kompressionsstrümpfen trat eine Zunahme des Beinvolumens am Oberschenkel häufiger auf. Missempfindungen an den Noppen des proximalen Unterschenkels aufgrund eines ödematösen Oberschenkels mit AD Kompressionsstrümpfen konnten in dieser Studie mit AG Kompressionsstrümpfen vermieden werden. Häufige Beschwerden der Patienten mit CVI, wie Schweregefühl, Spannungsgefühl und Ödemen (Rabe, et al., 2003a) konnten die Probanden im Alltag nicht beeinträchtigen. Die neuen AG Kompressionsstrümpfe (AG45 und AG 37)zeigten beide sehr gute Ergebnisse bezüglich der Hämodynamik und können daher die therapeutische Effektivität des schon bekannten Kompressionsstrumpf-Standards AD weiter optimieren. Sie bewirken eine bessere venöse Drainage am gesamten Bein und ergleich zu dem AD-Kompressionsstrumpf ohne den Tragekomfort und die Lebensqualität im Alltag zu beeinträchtigen.
Hintergrund:
Obwohl die Evidenz der Kompressionstherapie durch knielange Kompressionsstrümpfe mit einem Anpressdruck von 18–21 mmHg für Beinödeme in der Literatur durch viele Studien bestätigt ist, werden immer noch 91 % der PatientInnen durch Kompressionsstrümpfe mit einem höherem Anpressdruck übertherapiert.
Methode:
In dieser prospektiven offenen randomisierten monozentrischen Studie erhielten 19 PatientInnen (Alter ≥ 65, Bewegungsbeschränkungen und symptomatisches Beinödem)knielange Kompressionsstrümpfe mit einem Anpressdruck von 18–21 mmHg (Ccl1) und 23–32 mmHg (Ccl2). An zwei aufeinanderfolgenden Tagen wurde jedes der beiden Kompressionsstrumpfpaare mindestens 8 Stunden lang getragen. Nach dem Trageversuch wurden die Kompressionsstrümpfe subjektiv bewertet und unerwünschte sichtbare Hautveränderungen auf Fotos festgehalten. Zusätzlich wurde vor Studienbeginn und nach jedem Trageversuch der transepidermale Wasserverlust gemessen. Die p-Werte werden mit einem Signifikanzniveau von p≤0,05 (5 %) angegeben.
Ergebnis:
Der Ccl1 Kompressionsstrumpf zeigte einen deutlich besseren Tragekomfort (p = 0,045). Bei Frauen war im Vergleich zu den Männern der Ccl2 Kompressionsstrumpf im vorderen Fußbereich signifikant zu groß (p = 0,044). Die häufigsten Nebenwirkungen waren Einschnürungen am proximalen Unterschenkel (Ccl1 = 73,7% (14/19); Ccl 2 = 78,9% (15/19)). Probanden mit Arthrose (p = 0,006), Hallux valgus (p = 0,034) und / oder Digitus flexus (p = 0,021) fanden die Kompressionsstrümpfe mit einem Anpressdruck von 18–21 mmHg (Ccl1) wesentlich komfortabler.
Diskussion:
Um eine optimale Patientencompliance zu erreichen, wird empfohlen, knielange Kompressionsstrümpfe mit einem Anpressdruck von 18–21 mmHg zu verschreiben, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind: Alter ≥ 65 Jahre, weibliches Geschlecht, Arthrose, Digitus flexus (Krallenzehe) oder Hallux Valgus.
Die vorliegende Studie ist eine Teilauswertung der HIT-Studie, die zwischen 2003 und 2005 unter der Leitung von Prof. A. Greinacher am Universitätsklinikum Greifswald durchgeführt wurde. Sie untersuchte 614 Traumapatienten hinsichtlich der Heparin induzierten Thrombozytopenie. Im Rahmen der HIT-Diagnostik fand auch ein Thrombosescreening statt. In dieser Studie sollten Risikogruppen für eine Thrombose identifiziert werden, um in Zukunft Patienten mit einem besonders hohen Thromboserisiko leichter zu erkennen. Zusätzlich sollte das postthrombotische Syndrom bei posttraumatischen Thrombosen näher untersucht werden. Im Rahmen ihres stationären Aufenthalts wurden die Patienten täglich hinsichtlich möglicher Thrombosen untersucht und ihre Verletzungen sowie Operationen klassifiziert. Zur Thromboseprophylaxe erhielten sie doppelblind-randomisiert unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin. Bei einem klinischen Thromboseverdacht oder spätestens bei Entlassung fand ein Kompressionsultraschall beider Beine statt; außerdem wurde der D-Dimer-Antigenspiegel bestimmt. Drei Monate nach der Entlassung erfolgte ein Follow-up bezüglich der weiteren Therapie und möglicher Komplikationen. Im Sommer 2009 luden wir die Thrombosepatienten zu einer Nachuntersuchung hinsichtlich des postthrombotischen Syndroms ein. Dabei wurden die Patienten im Hinblick auf eine chronisch venöse Insuffizienz als mögliche Folge der Thrombose untersucht. Es erfolgte eine Einteilung nach der CEAP-Klassifikation, eine erneute Ultraschalluntersuchung des betroffenen Beins sowie eine digitale Photoplethysmographie. Von 614 teilnehmenden Traumapatienten erlitten 6,8 % (n=42) eine Thrombose der tiefen Beinvenen. Zwei Patienten erkrankten während ihres stationären Aufenthaltes an einer Lungenembolie, zwei weitere nach ihrer Entlassung. Das entspricht 0,65 % aller Patienten bzw. 8,7 % aller Patienten mit thromboembolischen Ereignissen. Die Drei-Monatsmortalitätsrate betrug 0,81 % (n=5) aller Patienten. Drei von ihren verstarben an einer Lungenembolie. Eine erhöhte Thrombosewahrscheinlichkeit konnte nach großen Operationen, insbesondere der Hüfte und des Femurs, schweren Verletzungen und bei älteren Patienten festgestellt werden. Frakturen der unteren Extremität führten dabei besonders häufig zu Thrombosen. Dabei fiel auf, dass 3 von 4 Thrombosen nach einer Fraktur der unteren Extremität ipsilateral zur Verletzung auftraten. 59 % der Thrombosen waren asymptomatisch und wurden nur durch das Screening entdeckt. Die Auswertung hinsichtlich Heparinen und HIT ergab, dass beide Heparinarten zur Thromboseprophylaxe gleich wirksam waren. Allerdings war das HIT-Risiko bei niedermolekularem Heparin deutlich niedriger. 12 % der Patienten mit Thrombose (n=5) hatten eine HIT. Die Auswertung der D-Dimer-Antigenspiegel zeigte einen signifikanten Unterschied zwischen Patienten mit und ohne Thrombose und eine Tendenz zu höheren Werten bei schwereren Verletzungen und größeren Operationen. Die Schwankungsbreite war jedoch so groß, dass eine Bestimmung des Wertes in der Unfallchirurgie wenig sinnvoll erscheint. Eine Analyse der Nachbehandlung mit Hilfe der Patientenfragebögen und Arztbriefe ließ erkennen, dass weniger als die Hälfte der Thrombosepatienten ausreichend behandelt wurde. Die Ergebnisse wiesen dabei auf Probleme sowohl im ambulanten als auch im stationären Sektor hin. Aufgrund der geringen Fallzahl von nur sechs Patienten ist die Aussagefähigkeit dieser Studie hinsichtlich des postthrombotischen Syndroms nur eingeschränkt möglich. Allerdings konnte die digitale Photoplethysmographie Veränderungen in der venösen Hämodynamik nach Thrombose nachweisen. Die Ultraschalluntersuchung zeigte bei allen bis auf einen Patienten Veränderungen der Venen. Im Gegensatz zu den amerikanischen Leitlinien empfehlen die deutschen Leitlinien zur Thrombose derzeit (Stand: November 2011) kein Screening von Traumapatienten zur Thrombose. Da die Mehrzahl der Thrombosen in der Unfallchirurgie asymptomatisch, die Risiken einer nicht behandelten Thrombose jedoch erheblich sind, scheint ein Screening von bestimmten Risikogruppen unter Traumapatienten empfehlenswert. Das gilt besonders für ältere Traumapatienten, nach großen Operationen und Verletzungen und vor allem nach Frakturen der unteren Extremität. Hierbei sollte insbesondere das ipsilaterale Bein Berücksichtigung finden.
Zielstellung des SHIP_1 assoziierten Projektes „Melanomscreening“ war die Erfassung der Häufigkeit und Ausprägung von melanozytären Naevi, lichtbedingten Zeichen der Hautalterung und tumorösen Hautschäden innerhalb eines großen Probandengutes aus der Normalbevölkerung Mecklenburg-Vorpommerns. Die Basiserhebung der SHIP ist eine Querschnittuntersuchung, die eine zufällig erhobene Bevölkerungsstichprobe, stratifiziert nach den Altersklassen zwischen 20 und 79 Jahren aus den Städten Greifswald, Stralsund und Anklam sowie 29 umgebenden Gemeinden, untersucht. In der assoziierten Studie „Melanomscreening“ des Fünf-Jahres-Follow-ups SHIP_1 wurden in den Jahren von 2002 bis 2006 insgesamt 2040 freiwillige Teilnehmer in der Haut-Poliklinik der Ernst-Moritz-Arndt Universität Greifswald begrüßt. Die Informationen der 971 Männer und 1069 Frauen im Alter zwischen 25 und 85 Jahren wurden zunächst in einem dermatologischen Fragebogen erfasst, woraufhin sich eine klinische Untersuchung des Probanden durch einen ärztlichen Mitarbeiter der Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten anschloss. Um Verzerrungen aufgrund des Drop-Outs von SHIP_0 zu SHIP_1 zu vermeiden und die Vergleichbarkeit bis zum assoziierten Projekt herzustellen, wurden die Ergebnisse mit einer Gewichtungsvariable erneut berechnet und kontinuierlich den Daten des „Melanomscreenings“ gegenüber gestellt. Zeichen der UV-Licht-bedingten Hautalterung konnten in Form von Elastose bei 64,2% der Teilnehmer festgestellt werden, Cutis rhomboidalis nuchae in 56,0% der Fälle und Erythrosis interfollicularis bei 60,6% der Probanden. Insgesamt wurden in der untersuchten Population des Melanomscreenings die Lichtschäden im Schnitt um 2% im Vergleich zur SHIP_0 Erhebung unterschätzt (Elastose: 66,8%; Cutis r.n.: 58,8%; Erythrosis: 63,2%). Gewöhnliche Naevuszellnaevi fanden sich bei 85,5% der Untersuchten (gewichtet: 84,1%). Am häufigsten wurde in 51,8% der Fälle bis zu zehn NZN festgestellt, in der SHIP_0 Population lag dieser Anteil leicht höher bei 52,3%. Bei acht Prozent der teilnehmenden Bürger ließen sich atypische Naevi ermitteln, in der Gewichtung wurde erkennbar, dass die Prävalenz dieser Hautveränderungen im „Melanomscreening“ um 0,3% überschätzt wurde. Präkanzerosen in Form einer aktinischen Keratose lag bei 5,3% der Probanden (n=108) vor, der gewichtete Anteil belief sich auf 6,1%. Solare Lentigines wurden bei 43,6% der Screening-Teilnehmer diagnostiziert (SHIP_0: 44,3%), pigmentierte Verruca seborrhoica zeigten sich in 24,5% der Fälle (SHIP_0: 26,5%) und Epheliden wurden bei 38,6% der Probanden gesehen (gewichtet: 37,6%). Hautbefund bösartiger Tumore: Ein Basalzellkarzinom zeigten 36 Teilnehmer (1,8%), die Prävalenz dieses Tumors wurde im „Melanomscreening“ im Vergleich zur SHIP_0 Untersuchung kaum unterschätzt (1,9%). Das spinozelluläre Karzinom konnte bei 0,2% der Fälle erkannt werden (keine Abweichung im Vergleich zu SHIP_0), ein malignes Melanom wurde ausschließlich bei einem Teilnehmer registriert. Analysen möglicher Risikofaktoren der in dieser Erhebung untersuchten Hautbefunde, ergaben folgende Ergebnisse. Alle Zeichen der lichtbedingten Hautalterung konnten signifikant häufiger bei Männern als bei Frauen nachgewiesen werden. Diese Assoziation trifft auch für die aktinische Keratose zu (p < 0,001). Zudem nahm mit steigendem Alter die Prävalenz dieser Erkrankungen deutlich zu. Es konnte zudem ein signifikant häufigeres Auftreten von Basalzellkarzinomen bei Patienten mit aktinischer Keratose (p < 0,001) und den Lichtschäden Elastose (p = 0,001), Cutis rhomboidalis nuchae (p < 0,001) und Erythrosis interfollicularis (p = 0,007) festgestellt werden. Deutlich häufiger traten auch Plattenepithelkarzinome bei Patienten mit aktinischer Keratose auf (p = 0,016). Die erhobenen Daten der untersuchten Bevölkerung Mecklenburg-Vorpommerns untermauern die hohe Prävalenz solarer Hautschäden, beispielsweise sind starke Ausprägungen des Lichtschadens Elastose im SHIP_1 assoziierten Projekt „Melanomscreening“ (6,5%) häufiger als in der Augsburger KORA-Studie (1,9%). Zudem konnte die aktinische Keratose öfter bei Probanden der SHIP-Studie (5,3%) erkannt werden als beim Patientengut der Augsburger Untersuchung (2,8%). Begründbar ist dies möglicherweise durch die berufliche Struktur der Region, gekennzeichnet durch die Arbeit auf der See und in der Landwirtschaft, besonders, da es sich bei Mecklenburg-Vorpommern um ein Flächenland handelt, dessen Landesfläche zu fast 64% agrarisch genutzt wird.
Ziel des SHIP_1-assoziierten Projektes „CVI-Diagnostik“ ist es Informationen zur derzeitigen Häufigkeit und Ausprägung der Varikose und chronisch venöser Beinerkrankungen der vorpommerschen Bevölkerung zu geben. Untersucht wurden dabei in den Jahren 2002-2006 1792 freiwillig teilnehmende Bürger im Alter von 25-86 Jahren. Untersuchungsort der 842 teilnehmenden Männer (mittleres Alter 53,5 Jahre) und 950 Frauen (mittleres Alter 51,3) war die Haut-Poliklinik. Die Erhebung unterteilte sich in einen standardisierten Fragebogen, einer körperlichen Untersuchung und einer standardisierten Duplexsonographie von Probanden mit klinischen Symptomen einer CVI. Ausgehend von ihrer phlebologischen Anamnese gaben jede 3. Frau (32,0%) und jeder 4. Mann (24,1%) ein Krampfaderleiden an. Von Beinbeschwerden im Alltag betroffen sind anamnestisch beinahe ein Drittel, was 22,5% der männlichen und 37,7% der weiblichen Teilnehmer betrifft. CEAP-Klassifikationssystem: Keinerlei klinischen Anzeichen einer CVI zeigten 39,1 (n=701) der Probanden. Teleangiektasien und/oder retikuläre Varizen waren bei 25,9% (n=465) des Kollektivs sichtbar. Eine fortgeschrittene CVI der CEAP-Stadien C4-C6 hatten 6,8% (124) Teilnehmer. Von einem Krampfaderleiden (C2) sind 20,6% (n=370) Personen betroffen, 18,2% der Männer und 22,8% der Frauen. Bei 7,5% (n=134) der Teilnehmer lag zum Untersuchungszeitpunkt ein eindrückbares prätibiales Ödem (C3) vor, was 8,8% (n=84) der Frauen und 5,9% (n=50) der Männer zutrifft. Fortgeschrittene Zeichen der CVI (C4) wie die corona phlebectatica paraplantaris, die Siderosklerose oder das Ekzem konnte bei 5,6% (n=100) Probanden diagnostiziert werden. Die Prävalenz eines abgeheilten Ulcus cruris venosum (C5) lag insgesamt bei 0,9% (n=16); 1,1% (n=10) Frauen und 0,7% (n=6) Männer. An einem floriden Unterschenkelgeschwür litten zu dieser Zeit 0,3% (n=6) der freiwilligen Teilnehmer. Um die Sensitivität der Resultate gegenüber dem Drop Out von SHIP_0 zu SHIP_1 zu überprüfen, wurden die Ergebnisse mit Gewichten wiederholt berechnet, mit der Erkenntnis, dass die nichtgewichteten Daten den Schweregrad der venösen Erkrankungen leicht unterschätzen. Analysen möglicher Risikofaktoren des multifaktoriellen Krankheitsgeschehens der chronischen Veneninsuffizienz ergaben in dieser Erhebung folgende Ergebnisse. Mit zunehmendem Alter tritt die Varikose signifikant häufiger auf (p < 0.001), gleiches konnte beim weibliche Geschlecht für die Prävalenz der CVI festgestellt werden (p = 0.003). Der Verdacht, dass das weibliche Geschlecht häufiger von einer Varikose und CVI betroffen ist, als das männliche Geschlecht konnte in dieser Erhebung ebenfalls erhärtet werden (p = 0.016). Gleiches gilt für die Menschen die in Bezug auf Venenerkrankungen familiär disponiert sind (p = >10-12). Nach Auswertung der Ergebnisse steigt mit der Zunahme des Körpergewichtes die Anzahl der chronisch venös erkrankten Personen (p = 9.5*10-18). Für die in der internationalen Literatur diskutierten Einflussfaktoren „Rauchen“ und „Schwangerschaften“ konnten keine Abhängigkeiten zur Varikose -oder CVI-Prävalenz erwiesen werden. Therapie: Jeder 9. (10,7%) Teilnehmer gab an Erfahrungen mit medizinischen Kompressionstherapien zu haben. Dies betraf 6,2% der Männer und 14,6% der Frauen zu. Die Inanspruchnahme von spezifischen invasiv-venösen Eingriffen wie dem Venenstripping oder der Sklerosierung lag bei lediglich 8,0%. Dies trifft auf 4,7% der Männer und 10,8% der Frauen zu. Die erhobenen Daten der vorpommerschen Bevölkerung bestätigen die bisherig hohe Prävalenz chronischer Beinvenenerkrankungen, hohe Erkrankungsschwergrade (C4, C5) finden sich in der SHIP-Studie häufiger als in der Bonner Venenstudie, obwohl das Stadium gesunder Beine (C0) in Vorpommern (39,1%) häufiger vertreten ist (Bonn: 9,6%). Komplikationen (Phlebitis, Thrombose) venöser Erkrankungen traten tendenziell häufiger als in anderen innerdeutschen Studien (Bonn) auf. Erklärbar ist dies möglicherweise durch die deutliche geringere Inanspruchnahme venenspezifischer Therapien in Vorpommern gegenüber der Bonner Venenstudie.