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Objective: The purpose of this study was to determine the accuracy and reliability of Frankfort horizontal plane identification using displays of multi-planar reconstructed MRI images, and propose it as a sufficiently stable and standardized reference plane for craniofacial structures Materials and Methods: MRI images of 43 adolescent randomly selected subjects were obtained from the longitudinal population based cohort study SHIP-2 using a T1-weighted 3D sequence. Five examiners independently identified the three landmarks that form FH plane. Intra-examiner reproducibility and inter-examiner reliability, correlation coefficients (ICC), coefficient of variability and Bland-Altman plots were obtained for all landmarks coordinates to assess reproducibility. Intra-examiner reproducibility and inter-examiner reliability in terms of location and plane angulation were also assessed. Results: Intra- and inter-examiner reliabilities for X, Y and Z coordinates of all three landmarks were excellent with ICC values ranging from 0.914 to 0.998. Differences among examiners were more in X and Z than in Y dimensions. The Bland–Altman analysis demonstrated excellent intra- as well as inter-examiner agreement between examiners in all coordinates for all landmarks. Intra-examiner reproducibility and inter-examiner reliability of the three landmarks in terms of distance showed mean differences between 1.3 to 2.9 mm, Mean differences in plane angulation were between 1.0° to 1.5° among examiners. Conclusion: This study revealed excellent intra-examiner and inter-examiner reproducibility of Frankfort Horizontal plane through 3D landmark identification in MRI. Sufficiently stable landmark-based reference plane could be used for different treatments and studies.
Zielsetzung: Entsprechend der vorliegenden Literatur ist das relative Risiko einer Patientin an einem Brustkrebs zu erkranken, bei Milchgangspapillomen erhöht. Das Risiko entspricht bei einfachen singulären Milchgangspapillomen dem Risiko von nicht-proliferativen fibrozystischen Erkrankungen und ist am höchsten, wenn mehrere Papillome mit Atypien vorliegen. Da zusätzlich eine häufige Unterschätzung von Milchgangspapillomen durch die minimalinvasiven Verfahren auftritt, erscheint die Entfernung durch offene Biopsie bei jedem Verdacht auf Milchgangspapillom sinnvoll. Anhand retrospektiv erhobener Daten von Patientinnen mit Milchgangspapillomen, sollte der Frage der geeigneten bildgebenden und minimalinvasiven Diagnostik dieser Erkrankung nachgegangen werden, da sie auch unter Berücksichtigung der Duktoskopie weiterhin eine Herausforderung darstellt. Material und Methoden: Die Datensätze von 98 Patientinnen aus den Jahren 2000 - 2006 mit der Diagnose Milchgangspapillom wurden retrospektiv hinsichtlich der Diagnostik analysiert und die Ergebnisse einem aufbauenden Sensitivitätsverfahren unterworfen. Die Untergruppen Patientinnen mit und ohne Sekretion, die sich aus der klinischen Präsentation ergaben, wurden gesondert ausgewertet. Ergebnisse und Diskussion: Bei Betrachtung der möglichen bildgebenden Methoden zeigten sich in dieser Untersuchung für die Mammografie die schlechtesten Ergebnisse. Eine Mammografie allein ist mit einer Sensitivität von 12,5%/14,3%/6,1% (Gesamtkollektiv/sezernierende Pat./nicht-sezernierende Pat.) nicht ausreichend sensitiv, um Papillome zu detektieren. Hingegen erbrachte die Mammasonografie mit 55,1%/65,1%/37,1% (Gesamtkollektiv/sezernierende Pat./nicht-sezernierende Pat.) eine gute Sensitivität. Dies unterstreicht das hohe Potential der Mammasonografie in der Diagnostik von Milchgangspapillomen. Die Galaktografie erreichte in unserer Untersuchung als Einzelverfahren mit 42,9% (Gesamtkollektiv und sezernierenden Patienten) eine mäßige Sensitivität. Dies widerspricht der Literatur. Dementsprechend sollte hinterfragt werden, ob es Fehler bei der Untersuchungstechnik oder der Indikationsstellung zur Galaktografie gibt. Das MRT zeigte mit 48,4% im Gesamtkollektiv als auch mit 51,7% in der Untergruppe der sezernierenden Patientinnen eine relativ gute Sensitivität. Hingegen war die Magnetresonanztomografie bei den nicht-sezernierenden Patientinnen nicht empfindlich. Diesbezüglich ist einschränkend zu bemerken, dass ein MRT in dieser Untersuchungsgruppe nur 2-mal durchgeführt wurde. Da das MRT allerdings eine kostenintensive Methode ist, sollte ihr Einsatz speziellen Fragestellungen dienen. Die Duktoskopie zeigte ein sehr gutes diagnostisches Potential bei Patienten mit Sekretion in Hinsicht auf Milchgangspapillome. Die Sensitivität als Einzelverfahren für das Gesamtkollektiv beträgt 55,9% und für die Patientinnen mit Sekretion 60,4%. Bei Patientinnen ohne Sekretion wurde noch eine Sensitivität von 16,7% erzielt, wenn die Duktoskopie bei Duktektasien ohne Sekretion durchgeführt wurde. Da die Duktoskopie eine relativ neue Methode in der Mammadiagnostik ist, sollten weitere prospektive Studien durchgeführt werden, um das Potential hinsichtlich anderer histologischer Entitäten zu überprüfen und die Indikationen zur Durchführung festzulegen. Zur präoperativen minimalinvasiven Sicherung wurden in unserem Untersuchungskollektiv der Mamillenabstrich, die FNAZ und die konventionelle Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie genutzt. Die minimalinvasiven Verfahren FNAZ (48,4%, 47,8%, 50,0%; Gesamtkollektiv/sezernierende Patientinnen/nicht-sezernierende Patientinnen) und Stanzbiopsie (56,7%, 54,6%, 57,9%; Gesamtkollektiv/sezernierende Patientinnen/nicht-sezernierende Patientinnen) zeigten im Gegensatz zur Literatur eine relativ geringe Sensitivität. Es sollte untersucht werden, inwiefern methodische Fehler in der Materialgewinnung oder pathohistologischen Begutachtung die Sensitivität beeinflussen. Auf einen Mamillenabstrich kann, obwohl als Einzelmethode eine geringe Sensitivität errechnet wurde (Gesamtkollektiv und sezernierende Patientinnen: 28,0%) in der Papillomdiagnostik nach unseren Ergebnissen nicht verzichtet werden, da die Sensitivität in der Kombination aufbauend durch den Mamillenabstrich ergänzt wurde. Die Methode der Abstrichzytologie könnte durch Lavage vor Duktoskopie oder Galaktografie oder als eigenständige Methode verbessert werden. Diese Untersuchungsergebnisse belegen, dass es in der Papillomdiagnostik kein bildgebendes Verfahren der Wahl gibt. Die Untersuchungsmethoden sind als Einzelverfahren mit Sensitivitäten von 12,5 – 55,9% (Gesamtkollektiv), bzw. 14,3-65,1% (sezernierende Pat.) und 0-37,1% (Patientinnen ohne Sekretion) mäßig empfindlich. Daher wurden sämtliche diagnostische Methoden in einem aufbauenden Sensitivitätsverfahren untersucht. Dieses ergab, dass sich die diagnostischen Methoden in der Kombination ergänzen, so dass Detektionsraten von 80,6 (Gesamtkollektiv), 92,1% (Patientinnen mit Sekretion) bzw. 60,0% (Patientinnen ohne Sekretion) erzielt wurden. Es wurde deutlich, dass bei Patientinnen mit Sekretion die Mammasonografie, die Duktoskopie und die Galaktografie als Bildgebung und die minimalinvasiven Verfahren Stanzbiopsie, FNAZ und Mamillenabstrich durchgeführt werden sollten. Für die nicht sezernierenden Patientinnen müsste die Diagnostik die Sonografie und die Stanzbiopsie beinhalten. Inwieweit die Duktoskopie oder ein MRT die Diagnostik ergänzen, muss weiter evaluiert werden.
Ziel: Verletzungen des intrinsischen karpalen Bandapparates, insbesondere des Lig. skapholunatum, des Lig. lunotriquetrum und des TFCC, sind diagnostisch und therapeutisch sehr anspruchsvolle Verletzungsmuster. Sie erfordern die enge Zusammenarbeit von Radiologen und Handchirurgen. Nicht therapierte Läsionen stellen ein großes Risiko für eine Arthrose des Handgelenks dar. Ziel dieser retrospektiven Arbeit war die Bestimmung der diagnostischen Genauigkeit von Kinematographie, direkter Arthrographie und MR-Arthrographie, um eine Empfehlung für das klinische Vorgehen zu geben. Patienten und Methoden: Es wurden sämtliche Patienten am Unfallkrankenhaus Berlin mit einem Trauma des Handgelenks erfasst, die den Untersuchungen Kinematographie, Arthrographie und MR-Arthrographie, Arthroskopie nach Ausschluss einer Fraktur mittels konventionellem Röntgen in den Jahren 2001-2004 zugeführt wurden. Die Berechnung von Sensitivität und Spezifität der einzelnen Untersuchungen erfolgte gegen eine Synopsis aller bildgebenden Verfahren. Ergebnisse: In diese Studie wurden 24 Patienten (14 männlich, 10 weiblich) mit einem mittleren Alter von 38,9 Jahren eingeschlossen. In 8/24, 6/24 bzw. 5/24 Fällen lag eine Verletzung des Lig. skapholunatum, Lig. lunotriquetrum bzw. des TFCC vor. In der Diagnostik skapholunärer Läsionen erreichten die bildgebenden Verfahren Kinematographie, Arthrographie und MR-Arthrographie eine Sensitivität bzw. Spezifität von 100% bzw. 87,5%; 100% bzw. 100% sowie 87,5% bzw. 81,3%; in der Diagnostik lunotriquetraler Läsionen erzielten die bildgebenden Verfahren Genauigkeiten (Sensitivität, Spezifität) von 66,7% bzw. 88,9%; 83,3% bzw. 94,4% sowie 100% bzw. 100%. Arthrographie und MR-Arthrographie haben Verletzungen des TFCC erkannt mit Genauigkeiten (Sensitivität, Spezifität) von 80% bzw. 94,7% sowie 100% bzw. 100%. Schlussfolgerung: Verletzungen des Lig. lunotriquetrum und des TFCC können zuverlässig mit der MR-Arthrographie erkannt werden, während skapholunäre Läsionen am sichersten mit der Arthrographie dargestellt werden können. In der Diagnostik traumatischer Läsionen der intrinsischen karpalen Ligamente und des TFCC ist die Kombination mehrerer bildgebender Verfahren anzuraten. Aus radiologischer Sicht kann auf eine rein diagnostische Arthroskopie verzichtet werden. Diese operative Methode sollte immer bereits mit einem therapeutischen Ansatz durchgeführt werden.
Um das normale Anreicherungsverhalten von Gd-EOB-DTPA für Perfusionsuntersuchungen der Oberbauchorgane quantitativ und qualitativ zu erfassen, untersuchten wir 50 Patienten mit vordiagnostizierten abklärungsbedürftigen fokalen Leberläsionen. Für die dynamische MRT-Untersuchung mit Hilfe spezifischer GRE-Sequenzen (T1-Flash3D TR/TE:3,35/1,35 Flipwinkel:12°) wurde Gd-EOB-DTPA in einer Standarddosierung von 0,025mmol/kg/KG injiziert und Serien vor, während und nach Kontrastinjektion angefertigt. Das Signal, das Signal zu Rauschverhalten und die mittlere Anreicherung in Prozent wurden errechnet und mit publizierten Vorstudien von Gd-DTPA verglichen. Das Pankreas, die Milz, der Nierenkortex und die Aorta abdominalis erreichten in der arteriellen Phase 15 Sekunden nach Gd-EOB-DTPA Injektion ein Maximum der mittleren Anreicherung von 71%,153%,190%,286%. Das Pankreas und der Nierenkortex zeigten gegenüber dem Milzparenchym ein homogenes Enhancement. Für die Leber und das Nierenmark ermittelten wir ein späteres Maximum in der venösen Phase 90 Sekunden nach Kontrastinjektion von 73%,248%. Eine beginnende intrazelluläre Aufnahme im Leberparenchym in der venösen Perfusionsphase wurde diskutiert. Die Vorteile von Gd-EOB-DTPA stellten sich in den leberspezifischen Spätaufnahmen dar. Die Oberbauchorgane zeigten gegenüber der nativen Diagnostik ein Signalanstieg. Analog zu den vorliegenden Arbeiten, welche sich mit der Gd-DTPA-Dynamik der Oberbauchorgane beschäftigten, ließen sich trotz niedrigerer Gadoliniumkonzentration (Gd-DTPA-0,1mmol/kg/ Gd-EOB-DTPA-0,025mmol/kg) keine relevanten Unterschiede hinsichtlich der Organkontrastierung detektieren. Gd-EOB-DTPA ist ein effektives Kontrastmittel für die Charakterisierung und Detektion fokaler Leberläsionen sowie für die Evaluation pathologischer Prozesse des Oberbauches in einer MRT-Untersuchung.
Im Rahmen dieser Arbeit wurden bei 87 Patienten in 158 Therapiesitzungen mit 195 Applikationen 180 hepatische Metastasen kolorektaler Karzinome mittels laserinduzierter Thermotherapie behandelt. Der mittlere Durchmesser der Metastasen lag zwischen 0,7 und 6,8 cm. 154 Metastasen (85,6 % = Effektivitätsrate) konnten vollständig abladiert werden. Dabei traten im Ganzen bei 33 (37,9 %) der 87 therapierten Patienten Komplikationen auf. Am häufigsten wurden Pleuraergüsse und subkapsuläre Hämatome beobachtet. 3 Patienten (3,4 %) musten aufgrund von Major – Komplikationen (je ein hochstehender Pleuraerguss, ein ausgedehnter Pneumothorax und ein intrahepatischer Abszeß) mittels Drainage therapiert werden. Die Mortalitätsrate betrug 0 %. Durch die Kontrolluntersuchungen wurde in 24 induzierten Koagulationszonen, die vorher einer kompletten Ablation entsprachen, eine erneute Tumoraktivität nachgewiesen. Daraus folgte eine Gesamtrate für die lokale Tumorprogression von 15,6 %. Die Progressionsrate lag nach 3, 6 und 12 Monaten bei 1,9 %, 11,7 % und 15,6 %. Die korrigierten Effektivitätsraten betrugen nach 3 Monaten 83,9 %, nach 6 Monaten 75,6 % und nach 12 Monaten 72,2 %. Die Überlebensanalyse beginnend vom Zeitpunkt der Operation des kolorektalen Karzinoms ergab ein mittleres Überleben von 50,6 Monaten (95 % Konfidenzintervall 44 bis 56 Monate), bei einem medianen Überleben von 55 Monaten. Die 1-, 3- und 5-Jahresüberlebensraten betrugen 95,7 %, 72,4 % und 33,4 %. Die von uns ermittelte Effektivitätsrate nach LITT lag unter der anderer Arbeitsgruppen, die ebenfalls die laserinduzierte Thermotherapie einsetzen. Das ist am ehesten auf den Einschluß auch zentraler Metastasen in unsere Serie zurückzuführen. Diese Metastasen können aus bereits erwähnten Gründen oft weniger effektiv therapiert werden als peripher gelegene. Einige Arbeitsgruppen schließen die zentral gelegenen Metastasen deshalb aus ihren Serien aus. Die Komplikationsraten unserer Serie sind mit denen anderer, größerer Serien vergleichbar. Insgesamt profitieren die Patienten sehr von den im Vergleich geringen Komplikationsraten. Bezüglich der Mortalitätsraten scheint sich ein Trend zugunsten der LITT im Vergleich zur RFA abzuzeichnen. Die Resektion der Lebermetastasen hat naturgemäß deutlich höhere Mortalitätsraten als die LITT und die RFA. Auch in der lokalen Tumorkontrolle scheint die laserinduzierte Thermotherapie der Radiofrequenzablation leicht überlegen zu sein. Während die RFA lokale Tumorprogressionsraten für kleine Metastasen (< 2,5 cm) bis 22 % erreicht, steigt sie bei größeren Metastasen (> 4 cm) auf 83 % an. In großen Serien wurden nach LITT eine Progressionsrate von < 1 % erreicht, die auch nach 6 Monaten auf nur 3 % anstiegen. Unsere Daten bewegen sich etwas unterhalb dieser Ergebnisse. Auch nach chirurgischer Resektion können die Rezidivraten durch unterstützende Therapieformen deutlich gesenkt werden. Die Überlebensdaten unseres Patientenkollektivs decken sich mit denen anderer großer LITT – Serien und zeigen einen Vorsprung gegenüber den mitttels RFA therapierten Patienten. Im Vergleich zum Goldstandard, der Resektion der Metastase, wo die 5-Jahreüberlebensraten zwischen 25 und 40 % liegen, konnte bei unseren Patienten ein 5 – Jahresüberleben von 33,4 % erreicht werden, was etwa den Überlebensdaten der meisten chirurgischen Serien entspricht.
Ziel: Beurteilung der Hirnreifung bei Frühgeborenen am Termin mittels MRT Bildgebung und Korrelation zu peripartalen pathologischen Einflüssen. Methode: Auswertung von 160 MRTs in Bezug auf Gyrierung/Sulcierung und Myelinisierung anhand des v. d. Knaap Scores und McArdle Scores durch zwei für die Krankengeschichte verblindete Auswerter. Korrelierung zu prospektiv festgelegten systemischen und neurogischen Pathologien sowie zu Einflüssen der neonatologischen Intensivmedizin. Ergebnisse: Die Hirnentwicklung der 37-42 Schwangerschaftswoche ist unabhängig vom Geburtsalter. Langzeitige Beatmungstherapien (Intubation, CPAP) verzögern die Myelinisierung sowie die Reifung des Cortex in bestimmten Hirnregionen. Diskussion:Nicht alleine das Alter bei Geburt sondern auch intensivmedizinische Einflüsse und peripartale Pathologien beeinflussen die Hirnentwicklung Frühgeborener signifikant. Insbesondere respiratorische Probleme haben einen ungünstigen Einfluss auf die Hirnreifung.
Zielstellung: Wertigkeit der diffusionsgewichteten single-shot echoplanaren MRT zur Diagnostik von Pankreaserkrankungen: Eine quantitative und qualitative Auswertung. Material und Methode: DWI-MRT wurde bei 40 Patienten (14 Frauen, 26 Männer) mit Verdacht auf eine Raumforderung im Pankreas durchgeführt. Die Daten wurden an einem 1,5T MRT Gerät (Magnetom Symphony®, Siemens, Erlangen, Germany) erhoben. Die DW-EPI Sequenz (b50, b400) wurde bei ruhiger Atemlage akquiriert und ADC-Maps wurden berechnet. Die Signalintensitäten wurden durch manuelle Einlage einer ROI bei 11 Adenokarzinomen des Pankreas, 15 chronischen und 2 akuten Pankreatitiden, 6 Zysten des Pankreas und im gesunden Pankreasgewebe bei 6 Patienten. Die ADCs wurden nach der Formel: ADC=(ln(SI1/SI2))/b2-b1 berechnet. Die Signalintensitäten der Erkrankungen wurden innerhalb der einzelnen diffusionsgewichteten Sequenzen und der ADC-Map miteinander verglichen. Die Berechnung der relativen Signalintensität und des Läsionskontrastes erfolgte für die diffusionsgewichteten Bilder und die ADC-Map. Zusätzlich erfolgte eine direkte visuelle Auswertung der Raumforderungen in den diffusionsgewichteten Bilder und ADC-Maps nach ihrem Signalverhalten im Vergleich zum umgebendem nichttumorösem Pankreasgewebe (hypo-, iso- oder hyperintens). Ergebnis: Der durchschnittliche ADC-Wert (mm²/s; +/- Standardabweichung) von Zysten (3,14x10‾³ ± 0,16x10‾³) war signifikant höher (p<0,05) als bei der chronischen Pankreatitis (1,31x10‾³ ± 0,31 x10‾³), dem Pankreaskarzinom (1,39x10‾³ ± 0,32x10‾³) und gesundem Pankreasgewebe (1,4x10‾³ ± 0,43x10‾³). Im Vergleich der anderen Gruppen ergab sich kein signifikanter Unterschied. In den diffusionsgewichteten Bildern zeigten alle Raumforderungen ein hyper- bzw. isointenses Signalverhalten im Vergleich zum umgebenden Pankreasparenchym. In den ADC-Maps zeigten alle Pankreaskarzinome ein hypointenses Signalverhalten. Im Gegensatz dazu waren alle Zysten in den ADC-Maps hyperintens. Diskussion: Nur Zysten können von anderen Erkrankungen des Pankreas mittels berechnetem ADC signifikant unterschieden werden. Dagegen ist die rein visuelle Auswertung von diffusionsgewichteten Bildern und der ADC-Map in Zusammenhang mit der Berechnung der relativen Signalintensität und des Läsionskontrastes eine sehr vielversprechende Möglichkeit zur Detektion von Adenokarzinomen des Pankreas. Zur Differenzierung von Pankreaskarzinom und chronisch entzündlich verändertem Gewebe sowie im Vergleich zu gesundem Pankreasgewebe eignet sich, trotz des T2 Durchscheineffektes bei niedrigem b- Faktor, vor allem der Vergleich der Signalintensitäten innerhalb der diffusionsgewichteten Bilder.
Entwicklung einer Methode zur magnetischen Markierung von Thrombozyten mit Eisenoxidpartikeln
(2012)
Thrombozyten können mittels Präparation mit superparamagnetischen Nanopartikeln markiert werden, welche für die Nutzung am Menschen zugelassen sind. Ohne Zugabe weiterer Chemikalien ist die erreichte Konzentration von gespeicherten Resovist-Partikeln in den Thrombozyten sowohl suffizient für Überlebensstudien als auch für Signaldetektion mittels MR. Magnetisch markierte Thrombozyten können zu einem wichtigen diagnostischen Instrument für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, Blutungserkrankungen oder Thrombozytopenie werden. Weiterhin können sie nützlich für die Erfassung des Einflusses von unterschiedlichen Präparationsmethoden auf das Thrombozytenüberleben in der Transfusionsmedizin sein.
Zielstellung: Nichtinvasive Quantifizierung des Leberfettgehalts (HFC) mit der Drei-Echo- Dixon-Technik (MRT) und Korrektur für T2*-Relaxationseffekte im Vergleich zur Leberbiopsie. Material und Methoden: Einhundert Patienten (50 männlich, 50 weiblich, mittleres Alter 57,7 ± 14.2 Jahre) wurden einer klinisch indizierten Leberbiopsie (102 Gewebeproben) unterzogen. 24 - 72 Stunden später erfolgte die MRT-Untersuchung. Die MRT wurde mit einem 1,5 T (Magnetom Avanto, Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) unter Verwendung einer Dixon-Bildgebung mit T2*-Korrektur (work-in-progress, Siemens Healtcare) durchgeführt. Eine 3D-Gradientenechosequenz (VIBE) mit TR/TE1/TE2/TE3 von 11/2,4/4,8/9,6 ms und einer Inline-Berechnung der T2*-korrigierten Wasser-, Fett-, und Fettgehaltskarte wurde in Atemanhaltetechnik durchgeführt. Es erfolgte der Abgleich der Signalintensitäten der errechneten T2*-korrigierten Fettgehaltskarte (SIF A T) mit den histologisch bestimmten Leberfettgehalten (HFC(Path)). Die Korrelation nach Spearman für HFC(Path) und SIF A T wurde bestimmt. Der Einfluss von Fibrosegrad, Zirrhosegrad, hepatischem Eisengehalt und mikroskopischem Muster der Fetteinlagerung (makrovesikulär, mikrovesikulär, gemischt makro- und mikrovesikulär) auf die Genauigkeit der nichtinvasiven Fettquantifizierung wurde analysiert. Ergebnisse: Die Korrelation zwischen SIFAT und HFC(Path) war rspearman = 0.89. Die Übereinstimmung zwischen dem durch MRT berechneten HFC und dem HFC(Path) wurde mit einem nichtlinearen Saturation-Growth-Model bestimmt. Die Korrelation betrug rspearman = 0.89. Ein Kruskal-Wallis-Test zeigte keine signifikanten Unterschiede der SIFAT für unterschiedliche Fibrosegrade (p = 0,90) und unterschiedliche Eisengehalte der Leber (p = 0.76). Die mikrovesikuläre Fetteinlagerung zeigte signifikant niedrigere Signalintensitäten als makrovesikuläre oder gemischt makro- und mikrovesikuläre Fetteinlagerungen (p = 0,01). Schlussfolgerung: Die Drei-Punkt-Dixon-MRT mit adjustierten T2*-Effekten ist eine geeignete, nichtinvasive Methode zur Beurteilung und Quantifizierung des Leberfettgehalts ohne zuvor publizierte Limitationen durch Siderose und Zirrhose.