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Der vorliegende Ăbersichtsartikel belegt zunĂ€chst, warum das Extinktionslernen als ein zentraler Wirkmechanismus der Expositionsbehandlung angesehen wird. Nach Darstellung der lerntheoretischen Grundlagen wird ein Modell prĂ€sentiert, das die Grundlagen der Ausformung, Konsolidierung und des Abrufs des ExtinktionsgedĂ€chtnisses beschreibt. Dieses GedĂ€chtnismodell der Extinktion liefert die Basis fĂŒr die Diskussion der aktuellen neurowissenschaftlichen Erkenntnisse zum Extinktionslernen. Durch diese Befunde im Tier-, aber auch im Humanbereich ist es gelungen, die neuronalen Schaltkreise der Extinktion relativ gut zu beschreiben. Der Ăbersichtsartikel gibt eine Zusammenfassung dieser aktuellen Befunde und geht auĂerdem auf einige Neurotransmittersysteme dieser Schaltkreise ein, zumindest in dem MaĂe, wie sie fĂŒr die Befunde zur pharmakologischen UnterstĂŒtzung des Extinktionslernens relevant sind. AnschlieĂend wird ein integratives Modell vorgestellt, das den Ausgangspunkt fĂŒr die Optimierung der Extinktion in der Expositionstherapie liefert. Den Abschluss bildet eine Kasuistik, in der diese Optimierungsstrategien nochmals am Beispiel der Behandlung einer Patientin mit Emetophobie fĂŒr die Praxis verdeutlicht werden.
In dieser Arbeit werden Wege beschrieben, wie Messfehler bei der Probenahme vermieden werden können, die bisher eine quantitative Bewertung von SchimmelschĂ€den behindert haben. Die kultivierbaren Schimmelpilze dienen hierbei als Leitparameter, um die Exposition zu messen. Die 63-”m-Hausstaubmethode Methoden: Wir haben uns zunĂ€chst dem eine Woche alten Hausstaub zugewandt, der mit der herkömmlichen indirekten Kultivierung differenziert und nach Leitgattungen (Aspergillus + Eurotium; Penicillium) in AbhĂ€ngigkeit von der Gesamtzahl (Gesamtkoloniezahl) bewertet wurde. Zur Eliminierung der zusĂ€tzlichen Fehlerstreuung durch die unterschiedliche VerdĂŒnnung mit Sand wurde die herkömmliche Hausstaubmethode durch Siebung des Hausstaubs auf 63 ”m ergĂ€nzt. Im Rahmen einer Studie in 80 unbelasteten Wohnzimmern im Sommer und Winter gelangten 157 Hausstaubproben zur Untersuchung, ergĂ€nzt durch weitere 20 Proben aus RĂ€umen mit SchimmelschĂ€den. Ergebnisse: FĂŒr die von uns entwickelte Hausstaubmethode lag die SpezifitĂ€t der Hintergrundwerte bei 98,7 % (1,3 % falsch positive Befunde) und die SensitivitĂ€t fĂŒr SchimmelschĂ€den bei 100% (0 % falsch negativ, n=20) (Anhang 1). Diskussion: Unter Beachtung der Fehler und Grenzen der 63-”m-Hausstaubmethode (Anhang 2) scheint damit eine Messmethode gegeben, die zumindest SchimmelschĂ€den richtig widerspiegelt. Das Langzeitsedimentationsverfahren Methoden: AnschlieĂend haben wir das Sedimentationsverfahren mit dem Ziel modifiziert, Langzeitmessungen zu realisieren, indem die Schimmelpilze nicht direkt ĂŒber maximal 4 h auf dem NĂ€hrboden gesammelt wurden, sondern auf trockenen sterilen FlĂ€chen (z.B. Petrischale) oder sterilen Gelatinefiltern. Die ĂberfĂŒhrung auf den NĂ€hrboden erfolgt beim Langzeitverfahren z.B. nach einer Woche (direkte Kultivierung) oder nach spĂ€testens einem Monat (indirekte Kultivierung). Ergebnisse: Die Standardabweichung der Gesamtzahl fĂŒr 30 Gelatinefilter lag bei 17 %. Im Verlauf eines Monats war auf Gelatinefiltern im Rahmen der Fehlerstreuung kein Verlust von Schimmelpilzsporen nachweisbar. Messungen mit direkter und indirekter Kultivierung auf Gelatinefiltern waren im Rahmen der Fehlerstreuung gleich. Die Messung des Jahresgangs zeigt quantitativ plausible Ergebnisse bei Messungen in einem Testraum, die von den parallel in der AuĂenluft durchgefĂŒhrten Messungen und vom Wettereinfluss abhingen. Bei umfangreichen Untersuchungen wegen eines Wasserschadens in der Transfusionsmedizin des UniversitĂ€tsklinikums Greifswald konnte der Schimmelschaden rĂ€umlich eingegrenzt und die Einhaltung der Reinraumklasse A in den anderen RĂ€umen bestĂ€tigt werden. Diskussion: Das Verfahren konnte erfolgreich fĂŒr den Praxiseinsatz validiert werden. Es bietet sich zukĂŒnftig z. B. fĂŒr epidemiologische Studien in Gemeinschaftseinrichtungen, fĂŒr Immissionsmessungen in der Umgebung von Biostoffemittenten oder fĂŒr Kontrollmessungen in ReinrĂ€umen an. Schimmelpilzmessungen in der Raumluft Methoden: Zum Vergleich von Kurzzeit- und Langzeitmessungen in der Raumluft mit und ohne Aufwirbelung wurden Beispielmessungen gemÀà der vorliegenden Normung in einer Stadtkirche und einem Gymnastikraum mit Schimmelschaden und einer Dreifelder-Sporthalle ohne Schimmelschaden durchgefĂŒhrt. Ergebnisse: Im Gegensatz zu den Messungen mit Aufwirbelung konnten mit den ĂŒblichen Kurzzeitmessungen ohne zusĂ€tzliche Aufwirbelung die augenscheinlichen Schimmelpilzbelastungen nicht nachgewiesen werden (falsch negative Befunde). Bei Messungen mit natĂŒrlicher Staubaufwirbelung unter Nutzungsbedingungen in einer Stadtkirche streuten die Kurzzeitmessungen deutlich stĂ€rker als die Langzeitmessungen. Diskussion: Die möglichst standardisierte Staubaufwirbelung ist fĂŒr quantitative Schimmelpilzmessungen in der Raumluft unabdingbar. FĂŒr Expositionsmessungen in der Raumluft mit Pumpen werden Langzeitmessungen unter Nutzungsbedingungen mit ausreichender natĂŒrlicher Aufwirbelung empfohlen. Reine Expositionsmessungen haben ihre Berechtigung bei epidemiologischen Studien. Mit der UFOPLAN-Studie zu den Hintergrundbelastungen durch Schimmelpilze liegen bereits Referenzwerte mit Staubaufwirbelung vor. Als Bewertungsgrundlage fĂŒr Messungen mit Aufwirbelung können die 95. Perzentile der Leitgattungen Aspergillus (210 KbE/mÂł) und Penicillium (300 KbE/mÂł) dienen. Fazit: AbschlieĂend erscheint es unter Umgehung wesentlicher Fehlerquellen möglich, quantitativ bewertbare Referenzwerte fĂŒr kultivierbare Schimmelpilze im Hausstaub, im Sedimentationsstaub (z.B. fĂŒr ReinrĂ€ume) und in der Luft abzuleiten. Wesentliche vermeidbare Fehlerquellen sind, unabhĂ€ngig davon ob chemische oder biologische Agenzien im Staub untersucht werden, die fehlende Mittelung ĂŒber lĂ€ngere ZeitrĂ€ume, die fehlende Aufwirbelung bei Luftmessungen, die Nichtbeachtung des Hausstaubalters sowie die fehlende Siebung des Hausstaubs auf 63 ”m. Ein Referenzwertvorschlag fĂŒr den Hausstaub liegt mit dieser Arbeit vor (Anhang 1).