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Bei Diagnosestellung einer malignen Tumorerkrankung beeinflusst ein möglichst exaktes Staging sowohl des Tumors und der Lymphknoten, als auch von möglichen Fernmetastasen, maßgeblich das therapeutische Vorgehen und die Prognose des Patienten. Wegweisend für diesen Entscheidungsprozess sind, neben Therapiewunsch, Alter und Allgemeinzustand des Patienten, die Befunde der radiologischen Bildgebung.
In der vorliegenden retrospektiven Studie wurde die bildgebende Diagnostik bei Patienten mit Kopf – Hals – Tumoren hinsichtlich der Sensitivität, Spezifität und der Genauigkeit überprüft. Dazu wurden die Befunde der radiologischen Bildgebung sowie der postoperativen histologischen Untersuchung des Resektats von insgesamt 286 Patienten aus einem Zeitraum vom 01.01.2006 bis zum 01.09.2010 ausgewertet und miteinander verglichen. Zum Vergleich der Befunde wurde die Stadieneinteilung nach TNM in ihrer 7.Auflage verwendet. Eine Einteilung der Patienten in Gruppen erfolgte anhand der Tumorlokalisation. Unter Berücksichtigung der eingesetzten radiologischen Diagnostik (CT vs. MRT) wurde sowohl das Tumor- (T) als auch das Lymphknoten-Stadium (N) betrachtet. Ferner wurden auch die Befunde der „Ausbreitungsdiagnostik“ erfasst (M-Stadium). Die vorliegende Studie zeigte, dass die Sensitivität und Spezifität für das Tumor- und Nodalstaging auf vergleichbarem Niveau anderer Studien lag. Auch die Genauigkeit der Bildgebung, gemessen anhand des Quotienten aus richtig positiven + richtig negativen Befunden und der Gesamtheit der Befunde, lag auf einem hohen Niveau, jedoch war die Übereinstimmung der Tumor- und Nodalstadien der Bildgebung mit denen aus der histologischen Untersuchung gering.
Eine initiale Fernmetastasierung trat häufiger bei fortgeschrittenen Tumoren und metastatischem Lymphknotenbefall auf. Ebenso verhielt es sich mit späteren Metastasierungen und Rezidiven. Von den eingesetzten bildgebenden Verfahren zur Detektion von Fernmetastasen, konnten die Standardröntgenaufnahme des Thorax und die CT des Thorax ihren Stellenwert bei der Metastasensuche unterstreichen. Die Sklettszintigraphie und Röngtenzielaufnahme des Skeletts erbrachten keinen diagnostischen Nutzen bei der Metastasensuche.
Als Schlussfolgerung der Studie lässt sich ableiten, dass die Sensitivität und Spezifität der radiologischen Bildgebung für das Tumor- und Nodalstaging auf einem hohen Niveau liegen, das exakte Staging jedoch weiterhin eine diagnostische Herausforderung bleibt. Im Hinblick auf Therapiestrategie, Prognose und möglichem Auftreten von Rezidiven und Spätmetastsierungen kommt dem exakten Tumor- und Nodalstaging jedoch eine übergeordnete Rolle bei der Diagnostik zu. Die Metastasensuche stellt ebenso eine Herausforderung an die bildgebende Diagnostik dar, wobei konventionelle Verfahren nur einen limitierten Nutzen bei der Metastasensuche zu haben scheinen.
Einleitung: Eingriffe und postoperative Nachblutungen gehen im Kopf-Hals-Bereich für HNO-Patienten mit erheblichen Einschränkungen einher und sind daher hinsichtlich der Detektion von Risikofaktoren und Behandlung von Blutungskomplikationen im aktuellen Interesse der Forschung. Neben der Routine-Labordiagnostik wurde bereits die präoperative Gerinnungsanamnese etabliert. Im Rahmen dieser prospektiven Studie soll nun die Nachblutungs-häufigkeit und die Wertigkeit der standardisierten Gerinnungsanamnese untersucht werden.
Methodik: Im Untersuchungszeitraum eines halben Jahres einer HNO-Universitätsklinik wurden 1486 Patienten in Betrachtung präoperativ erhobener Labordiagnostik und Gerinnungsanamnese untersucht und postalisch mittels standardisiertem Fragebogen zu Schmerzen, Nachblutungen, Liegedauer und postoperativem Verhalten interviewt. Bei fehlender Rücksendung erfolgten bis zu viermalige telefonische Kontaktversuche. 583 Patienten wurden in die Studie eingeschlossen.
Ergebnisse: Die Gesamtnachblutungsrate (15,61%) ist abhängig von Ge-schlecht (14,93 vs. 16,67%), Schmerzen (10,19 vs. 31,91%) und Operations-gebiet (6,67-33,33%). Ein signifikanter Einfluss von Patientenalter, Schmerz-stärke, präoperativen Laborparametern und postoperativem Verhalten konnte nicht festgestellt werden.
Diskussion: Die Nachblutungsrate unterliegt dem Status einer Universitätsklinik und dem subjektiven Empfinden der Patienten. Bei hohem negativem prä-diktiven Wert ist die Gerinnungsanamnese ein geeignetes Instrumentarium, Blutungsrisiken zu erfassen und die Patienten ggf. einem Gerinnungskonsil zu-zuführen. Es erscheint daher möglich, auf Routineblutentnahmen zu verzichten. Die mäßige Rücklaufquote (39,23%) schränkt die Aussagekraft der Studie ein.
Ausblick: Die Studie liefert interessante Referenzdaten für verschiedene HNO-Operationsgebiete, die bei geringer Datenlage für das gesamte OP-Spektrum weitergehend hinsichtlich gesellschaftskulturellen, beruflichen und lokalen Risikofaktoren untersucht werden sollten. Für folgende Nachblutungsstudien bleibt allgemein die Frage nach einer subjektiven Kalibrierung, die in der prä-operativen Aufklärung stärker berücksichtigt werden könnte.
Momentan gibt es keine populationsbasierten Studien zum Volumen der Glandula submandibularis. In dieser Studie wurden zum ersten Mal eine große Anzahl von Daten auf Volumen und Einflüsse auf die großen Speicheldrüsen untersucht. Ziele dieser Arbeit waren die Charakterisierung des Volumens der Glandula submandibularis sowie die Untersuchung des Einflusses unterschiedlicher Faktoren (Alter, Geschlecht, BMI, Körpergröße, Alkohol- und Tabakkonsum) auf deren Volumen, denn eine ausreichende Speichelproduktion hat einen großen Einfluss auf die Lebensqualität, denn essentielle Vorgänge wie zum Beispiel der Schluckakt zur Nahrungsaufnahme sind davon abhängig.
Für die Umsetzung dieser Ziele wurden Ganzkörper-MRT-Sequenzen aus den SHIP-2 und SHIP-Trend Kohorten von 3226 Probanden aus Nord- und Ostvorpommern volumetriert und auf Pathologien sowie äußere Einflüsse untersucht. Zur Aufnahme der T1-gewichteten Kopf-Hals-Sequenzen wurde eine 1,5-Tesla-MRT der Firma Siemens mit axialer Schichtführung und einer Schichtdicke von 1 mm verwendet. Zur Vermessung der Daten wurde das Programm OsiriX mit eigenem Plug-In genutzt.
Ergebnisse: Im Schnitt unterschieden sich die rechte und linke Gl. submandibularis nicht in ihrer Größe. Das Gesamtvolumen lag bei 9,83 ± 2,79 cm3, dabei war das Volumen der männlichen Probanden (11,31 ± 2,77 cm3) durchschnittlich 2,8 cm3 größer als das der weiblichen Probanden (8,58 ± 2,10 cm3). Es ergab sich außerdem ein positiver Einfluss des Alters, BMIs und der Körpergröße auf das Volumen der Speicheldrüsen. Es war keine signifikante Volumenänderung bei Tabakkonsum und regelmäßigem Alkoholkonsum ermittelbar, tendenziell zeigte sich aber eine Vergrößerung.
Es zeigte sich, dass sich die MRT sehr reliabel zur Volumetrierung der Glandula submandibularis eignet, weniger gut zur Detektion von ausgewählten Pathologien (Tumoren, Sialolithen). Im Vergleich zu internationalen Studien haben die Gll. submandibulares der vorpommerschen Population der SHIP-Studie größere Volumina. Dies könnte zum einen durch die zum Teil untersuchten Einflussfaktoren (Alter, Adipositas), zum anderen an unterschiedlichen Untersuchungsbedingungen liegen, denn die vergleichbaren Studien nutzten Ultraschall- oder post-mortem-Volumetrie und hatten deutlich kleinere Probandenzahlen. Tumoren oder Steine ließen sich nicht sicher abgrenzen, was auf eine niedrige Prävalenz bzw. eine nicht ausreichende Eignung des gewählten Messprotokolls schließen lässt.
Durch weitere Optimierung der Untersuchungsbedingungen, speziell des MRT-Protokolls, und genauere Befragung der Probanden zu möglichen Einflussfaktoren können diese Faktoren genauer bestimmt und der Grad des Einflusses ermittelt werden.
Nachblutungen sind ernstzunehmende postoperative Komplikationen, die mithin lebensbedrohliche Ausmaße annehmen können.
Zur Prävention von Nachblutungen, vor allem auch zur Detektion und rationalen Diagnostik bisher unerkannter hämorrhagischer Diathesen, stehen dem Behandler die Routinelabordiagnostik, die standardisierte Gerinnungsanamnese sowie das Gerinnungskonsil zur Verfügung.
Diese Studie hat die Wertigkeit dieser diagnostischen Instrumente retrospektiv in einer unselektierten Kohorte einer HNO-Universitätsklinik untersucht.
Ziel der Studie war außerdem die Nachblutungshäufigkeit bei HNO-chirurgischen Eingriffen, die Intensität von subjektiven Nachblutungen, den Nachblutungszeitpunkt, sowie das Verhalten der Patienten im Falle einer Nachblutung zu untersuchen. Dabei sollte speziell auch das subjektive Empfinden einer Nachblutung im Kopf-Hals-Gebiet evaluiert und durch verschiedene Fragen eines standardisierten Fragebogens quantifiziert werden. Als möglichen Einflussfaktor befasste sich die Studie mit postoperativen Schmerzen im Hinblick auf deren Häufigkeit, Intensität und Dauer, sowie auch mit der postoperativen Schmerzmedikation.
Die Daten von 2000 Patienten der HNO-Universitätsklinik Greifswald wurden hierzu mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens postalisch und bei fehlender Rückmeldung durch eine telefonische Befragung erhoben.
129 der befragten Patienten erlitten eine Nachblutung, 48 davon sogar subjektiv mehrere.
Die Nachblutungsrate betrug bei Rücksendung der Fragbögen 20,1% und bei telefonischer Befragung 12,9% (p>0,05).
Zwischen den operativen Eingriffen gab es unterschiedlich hohe Risiken einer Nachblutung. Dies war für onkologische Eingriffe (25%), Eingriffe an Nasennebenhöhlen bzw. Rhinobasis (25,7%), an Nase (23%) und Rachen (18,8%) am höchsten.
Nachblutungen traten meist in einem Zeitraum von 24 Stunden nach der Operation auf (64,9%; 85/131) oder in der ersten postoperativen Woche (13%; 17/131). Nachblutungen zu späteren Zeitpunkten waren selten (12/131; 9,1%).
Ein Großteil der Patienten erlitt Nachblutungen von geringer Intensität mit spontanem Stillstand (33,2%; 75/226), die sie nicht beunruhigten (16,8%; 38/226). Dies spiegelt sich auch im meist abwartenden Verhalten der Patienten wieder.
Im logistischen Regressionsmodell zeigte sich die standardisierte Gerinnungsanamnese zur präoperativen Diagnostik hämorrhagischer Diathesen dem Routinelaborscreening überlegen (Odds Ratio: 1,137; 95% Konfidenzintervall: 1,03-1,25; p = 0,008).
Ein präoperatives Gerinnungskonsil konnte das Nachblutungsrisiko anhand einer auffälligen Gerinnungsanamnese bei ausgewählten Patienten zusätzlich senken. Bei 5 von 14 Patienten (35,7%) führte das Gerinnungskonsil basierend auf einer auffälligen Gerinnungsanamnese präoperativ zur Detektion einer bisher unbekannten Hämostasestörung.
Mehr als die Hälfte befragten Patienten beklagten postoperative Schmerzen (451/785; 57,5%). Der durchgeführte Chi-Quadrat Test zeigt eine signifikante Korrelation von postoperativen Schmerzen und Patientenalter (X2 p< 0,001). Insbesondere Schmerzintensität und Schmerzdauer wiesen eine starke Altersabhängigkeit auf.
Des Weiteren traten postoperative Schmerzen signifikant häufiger zusammen mit einer Nachblutung auf (X2 p< 0,001). Zwischen der Dauer postoperativer Schmerzen und Nachblutungen konnte ebenfalls ein signifikanter Zusammenhang nachgewiesen werden (X2 p=0,05).
Die vorliegende Arbeit weist auf einen wichtigen Zusammenhang zwischen postoperativen Schmerzen und Nachblutungen hin, der auch im klinischen Alltag Beachtung finden sollte.
Die Befragung der Patienten im Hinblick auf Nachblutungen führte zu rein subjektiven Ergebnissen, die auch die hohe Häufigkeit von berichteten Nachblutungen teilweise erklärt. Dies mag daran liegen, dass den Patienten keine Definition einer Nachblutung vorgegeben wurde.
Die standardisierte Gerinnungsanamnese sowie das präoperative Gerinnungskonsil sind effektive Möglichkeiten zur präoperativen Detektion von Hämostasestörungen.
Das OSAS besitzt mit 2 – 4 % eine hohe Prävalenz in der Bevölkerung. Es führt zu einer Einschränkung der Lebensqualität (z.B. Tagesmüdigkeit) und Sekundärerkrankungen (z.B. arterieller Hypertonus). Das OSAS ist als ein bevölkerungsrelevantes Krankheitsbild zu werten. Es stehen diverse therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung, wobei die kontinuierliche nächtliche Überdruckbeatmung bei schweren Formen der Erkrankung den Goldstandard darstellt. Die frühe Diagnose und Einleitung einer Therapie könnten das Auftreten der mit dem OSAS assoziierten Sekundärerkrankungen verhindern und die Lebensqualität der Patienten verbessern. Die sichere Diagnose wird über den AHI gestellt, welcher im Rahmen einer PSG im Schlaflabor oder ambulant durch die Polygraphie ermittelt werden kann. Einige Autoren gehen von einer hohen Dunkelziffer des Krankheitsbildes aus. Es erscheint daher sinnvoll, das Screening des OSAS zu optimieren, um Betroffene frühzeitig zu erkennen und die weitere Diagnostik / Therapie einzuleiten.
In diesem Bestreben wurden seit Anfang der 90er Jahre vermehrt Publikationen veröffentlicht, welche sich mit möglichen Prädiktoren des OSAS befassen und / oder VM vorstellen. Auch die Ergebnisse einer klinischen HNO – Untersuchung wurden bezüglich ihrer prädiktiven Wertigkeit untersucht. Während man den statischen Parametern einer klinischen HNO – Untersuchung zunächst große Bedeutung bei der Entstehung des OSAS beigemessen hat, so nahm man in den folgenden Jahren zunehmend Abstand davon. Diverse Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Ergebnisse einer statischen HNO – Untersuchung nicht als adäquate Prädiktoren für das OSAS geeignet sind. Neben der statischen HNO – Untersuchung existieren dynamische Untersuchungsverfahren wie das SS und das MM. Die Bedeutung des SS für die Diagnostik des OSAS ist noch nicht hinreichend untersucht.
Die vorliegende Studie untersuchte an 644 Probanden, welche sich mit dem V.a. ein OSAS in der HNO Klinik Greifswald vorstellten, den Zusammenhang zwischen dem polysomnographisch ermittelten AHI mit anamnestischen (BMI, ESS), statischen und durch das SS erhaltene dynamischen Parametern einer HNO Untersuchung. Zur Dokumentation und Klassifikation der klinischen Untersuchungsergebnisse wurden bebilderte Untersuchungsbögen verwendet.
Die statischen Parameter zeigten keine oder eine nur geringe prädiktive Wertigkeit für die Diagnose des OSAS. Dahingegen ergaben sich bei dem Pharynxkollaps auf Zungengrundniveau während des SS und bei der Dorsalverlagerung des Zungengrundes während des SS höhere Korrelationen mit den polysomnographisch ermittelten AHI - Werten. Die prädiktive Wertigkeit dieser Parameter konnte im Rahmen einer multivariaten Varianzanalyse bestätigt werden. Zusätzlich wurden als abhängige Variablen – neben dem AHI – die mittlere und minimale nächtliche Blutsauerstoffsättigung verwendet.
Die Ergebnisse wurden verwendet, um ein VM zu erstellen, welches neben anamnestischen und statischen Parametern das SS als dynamische Untersuchung integriert. Aufgrund der geschlechterspezifischen Unterschiede bei den einzelnen Parametern wurde ein geschlechtsunspezifisches VM sowie ein VM für Frauen und eines für Männer erstellt. Sämtliche VM weisen eine hohe Sensitivität auf und sind daher als Screening – Methode geeignet.
Die Ergebnisse der Studie und das erstellte VM werden mit den bestehenden Daten / VM in der Literatur verglichen.
Die in dieser Arbeit verwendeten Daten, sowie deren statistische Aufarbeitung und das VMSS wurden bereits 2009 von Herzog et al. im Laryngoscope publiziert.