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Diese Arbeit befasst sich mit der ökonomischen Evaluation innovativer Infektionsprävention.
Dabei liegt der Fokus auf einem stakeholderbasierten Hygienemanagement und
der modellhaften Einführung eines prästationären Screenings auf Multiresistente Erreger (MRE) mit anschließender Kostenanalyse.
Bei der Einführung innovativer Infektionspräventionsmaßnahmen im Krankenhaus ist
die Beurteilung der aktuellen Situation grundlegend. Krankenhausleitungen sollten als
Stakeholder die Rolle der Machtpromotoren aufgrund ihrer Position und Entscheidungskompetenz
dabei übernehmen. Allerdings gibt es keine empirischen Beweise dafür,
ob diese Annahme gültig ist oder nicht. Diese Arbeit berichtet darüber, wie deutsche
Krankenhausleitungen die aktuellen Herausforderungen in der Infektionsprävention
wahrnehmen. Analysiert werden ferner die fördernden und hemmenden Faktoren bei
der Einführung von innovativen Infektionspräventionsmaßnahmen. Dazu wurde eine
Online-Befragung bei deutschen Krankenhausleitungen durchgeführt. An der Befragung
nahmen 266 Krankenhausführungskräfte teil. Die Befragung ergab, dass die Übertragung
von Krankheitserregern vor allem im stationären Bereich, insbesondere in Akutkrankenhäusern
und in der stationären Altenpflege gesehen wurde. Der Zeitmangel des
Personals und die Refinanzierung von Infektionspräventionsmaßnahmen durch die
Krankenkassen wurden vorrangig als Barrieren bei der Umsetzung neuartiger Infektionspräventionskonzepte
empfunden. Die befragten Krankenhausleitungen bewerteten,
dass die aktive Einbindung der Patienten und deren Angehörigen in den Infektionsschutz
die Infektionsprävention ihrer Einrichtung stärken könnte. Es lässt sich aus der
Erhebung schlussfolgern, dass Krankenhausführungskräfte offen für innovative Hygienemaßnahmen
sind. Insbesondere begrüßen sie die aktive Einbindung der Patienten und
deren Angehörigen in die Infektionsprävention. Um diese innovative Infektionsprävention
voranzubringen, müssen daher finanzielle und institutionelle Barrieren, wie z. B.
eine unzureichende Finanzierung des Hygienemanagements überwunden werden.
In dieser Arbeit wurden ebenso die identifizierten Herausforderungen bei der Einführung
eines prästationären MRE-Screening sowie deren Bewältigung dargestellt. Des
Weiteren wurden die erwarteten Kosten einer prästationären MREManagementstrategie
im Vergleich zur stationären MRE-Managementstrategie berechnet.
Insbesondere die Überwindung der Sektorengrenzen im Gesundheitswesen bildete
eine Herausforderung bei der Einführung des prästationären MRE-Screenings. Hierzu
zählten vor allem die Abstimmung zwischen behandelndem Vertragsarzt und aufneh34
mendem Krankenhaus sowie die gesicherte Informationsübermittlung zwischen den
beteiligten Akteuren. Durch Schaffung transparenter, sektorenverbindender Prozesse
kann diese Herausforderung bewältigt werden. Als grundlegende Herausforderung besteht
weiterhin darüber hinaus die Abbildung und Vergütung prästationär erbrachter
MRE-Leistungen in der Regelversorgung.
Mit Hilfe der Methodik eines Entscheidungsbaumes wurden prästationäre und stationäre
Szenarien zum Screening auf den Erreger Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus
(MRSA) und zur MRSA-Behandlung entwickelt. Anhand derer wurden die erwarteten
Kosten dieser MRSA-Managementstrategien nach dem Rollback-Verfahren im Rahmen
einer Entscheidungsbaumanalyse berechnet. Die Berechnungen ergaben, dass die erwarteten
Kosten für eine prästationäre MRSA-Managementstrategie bei 8,24 Euro und für
eine stationäre MRSA-Managementstrategie bei 672,51 Euro liegen. Die kostengünstigere
Strategie bei Patienten mit geplantem Krankenhausaufenthalt ist, berechnet nach
dem Rollback-Verfahren, die Durchführung eines prästationären MRSA-Screenings
sowie ein positiver Befund vorliegt, eine ambulante Dekolonisation.
Zur Stützung von Banken im Kontext der Finanzkrise 2008 - Analyse von Instrumenten und Maßnahmen
(2023)
Die sich im Jahr 2008 voll entfaltende weltweite Finanzkrise machte deutlich, wie sich anfänglich auf den US-Finanzmarkt beschränkte Schwierigkeiten zu Problemen mit globaler Dimension entwickeln konnten.
Um auf den Finanzmärkten das Schlimmste zu verhindern, initiierten die betroffenen Staaten nationale sowie internationale Gegenmaßnahmen und schnürten eilig Hilfspakete zugunsten der Banken.
Mit dieser Arbeit wird das Ziel verfolgt, die von europäischen und deutschen Institutionen ins Leben gerufenen Stützungen hinsichtlich der beiden bankbetrieblichen Existenzbedingungen Zahlungsfähigkeit und Schuldendeckungsfähigkeit zu untersuchen. Es soll ein Überblick über die Stützungen gegeben werden sowie deren Nutzen für die gestützten Banken betrachtet werden. Darüber hinaus wird überprüft, ob die Auswirkungen der Finanzkrise mit dem Regulierungsansatz der Maximalbelastungstheorie von Wolfgang Stützel weniger folgenschwer gewesen wären.
Obwohl History Claims in Anzeigen eingesetzt werden, ist wenig darüber bekannt, welche History Claims eingesetzt werden und wie diese wirken. Daher untersucht diese Arbeit mithilfe einer Inhaltsanalyse, welche History Claims am häufigsten eingesetzt werden. Insgesamt sind 6.145 Anzeigen aus zwei Magazinen, welche einen Zeitraum von sechs Jahren umfassen, untersucht worden. Über acht Prozent der Anzeigen enthielten mindestens einen History Claim. Dies zeigt einen deutlichen Anstieg gegenüber Studien, die frühere Zeiträume untersucht haben. Markengeschichte Claims werden dabei häufiger verwendet als Geborgte Geschichte Claims. Eine empirische Untersuchung mit 515 Probanden weist die vertrauenssteigernde Wirkung von Markengeschichte Claims und Geborgte Geschichte Claims nach. Lediglich Markengeschichte Claims beeinflussen das Markenimage geringfügig positiv. Die betrachteten History Claims beeinflussen weder die Einstellungen der Probanden gegenüber der Anzeige, noch als wie altmodisch die Marke wahrgenommen wird. Zudem zeigen die Ergebnisse der Studie, dass die Kombination von Innovation Claim und Markengeschichte Claim in Anzeigen nicht vorteilhaft ist.
Bedingt durch den demografischen Wandel ist zukünftig mit einer Zunahme von primären Hüftendoprothesenimplantationen zu rechnen. Eine Hauptursache für einen Revisionseingriff stellt dabei die aseptische Lockerung dar, wobei davon auszugehen ist, dass insbesondere septische Verläufe besonders kostenintensiv sind. Ziel dieser Arbeit war die Berechnung und der Vergleich der (täglichen) Deckungsbeiträge für aseptische und zweizeitige septische Hüftendoprothesen-Revisionen aus Sicht der Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Chirurgische Orthopädie der Universitätsmedizin Greifswald. Hierfür sollten variable und fallfixe Kostenanteile in Anlehnung an die InEK-Kostenmatrix analysiert sowie wesentliche Kostenfaktoren im Behandlungsprozess, insbe-sondere unter Berücksichtigung des septischen Ex- und Implantationsfalles, identifiziert werden. Des Weiteren sollten diese mit den fallassoziierten DRG-Erlösen verglichen werden. Final sollte die Frage beantwortet werden, ob durch die Behandlung von aseptischen und septischen Hüft-TEP-Revisionen durch die Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Chirurgische Orthopädie ein Beitrag zur Deckung der krankenhausweiten Fixkosten (z.B. Gebäudeinstandhaltungs- und Verwaltungskosten) geleistet werden kann. Für den Zeitraum 01.01.2009 bis 31.03.2012 wurden 114 aseptische und 30 septische Fälle retrospektiv identifiziert, welche die Einschlusskriterien erfüllten. Die Kosten für die aseptischen (septischen) Fälle lagen bei 4.132,00 € (10.828,10 €). Diesen standen Erlöse in Höhe von 8.570,00 € (20.310,90 €) für die aseptische (septische) Versorgung gegenüber. Es zeigte sich, dass sowohl die aseptische (314,50 €) als auch die septische Versorgung (252,40 €) zu positiven täglichen Deckungsbeiträgen aus Fachabteilungssicht führen und somit ein Beitrag zur Deckung der Krankenhausfixkosten geleistet wird. Den größten Anteil an den Gesamtkosten hatten das Implantat (35,9 %) sowie das Personal (33,6 %). Aus den vorliegenden Analysen lassen sich keinerlei Rückschlüsse auf die Rentabilität der Verfahren aus Krankenhaussicht ziehen, da keine Krankenhausfixkosten einbezogen wurden. Diese lassen sich nur langfristig steuern, liegen nicht im Einflussbereich der ausführenden Fachabteilung und sind somit nicht entscheidungsrelevant. Lediglich mittels der vewendeten und in anderen Branchen etablierten Deckungsbeitragsrechnung lassen sich Rückschlüsse auf die ökonomische Situation der behandelnden Fachabteilung ziehen. Durch die positiven Ergebnisse der betrachteten Prozedere lassen sich andere, nicht kostendeckende Behandlungen ausgleichen.
Der Hautkrebs ist die weltweit am häufigsten auftretende Krebserkrankung. Ziel der Arbeit war es, die Unterschiede in der Organisation der Vorsorgeuntersuchungen, der Behandlung, der Rehabilitation von Patienten in Bezug auf Hautkrebs sowie der Ausbildung von Dermatologen und der Nutzung von medizinischen Kapazitäten in Deutschland (DE) und Russland (RU) festzustellen. Die Analyse erfolgte durch Vergleich der Hautkrebs-Daten inkl. der Screeningprogramme aufgrund von Statistiken des Zentrums für Krebsregister-(KR)-Daten des Robert Koch-Institutes, des KRs Schleswig-Holstein, des gesamtrussischen KRs, des KRs der Kreml-Kliniken, der Statistikämter beider Ländern, des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus und aus Publikationen sowie der Befragung von Epithetikern und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen. Sie zeigte, dass die Letalität bei Melanomen (MM) in RU um das 2,6-fache, bei nichtmelanozytären Hautkrebsen (NMSC), die 80 – 90 % aller Hautkrebserkrankungen ausmachen, um das 7,5-fache höher als in DE ist. Die Rezidivraten bei Basalzellkarzinomen (BCC), auf die ca. 80 % aller NMSC ausfallen, machen in RU 25 – 50 % aus, während NMSC in DE nahezu rezidivfrei behandelt werden. In Bezug auf invasive Hautkrebserkrankungen werden in RU Mediziner 6-fach und die Bettaufstellung in Krankenhäuser 9,4-fach weniger effektiver genutzt als in DE. Da in anderen GUS-Staaten ähnliche medizinische Standards wie in RU gelten und die Gesundheitsausgaben in Prozenten zum BIP und BIP pro Kopf niedriger sind, ist es zu erwarten, dass da in Bezug auf Hautkrebs die Situation noch schlechter als in RU ist. Während das Hautkrebs-Screening in DE allen gesetzlich Versicherten ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre zu jeder Zeit angeboten wird, kann die Bevölkerung in RU diese Untersuchungen nur im Rahmen des „Melanoma Day“ bekommen. Dabei wird jährlich nur 0,006 % der russischen Bevölkerung untersucht, was zum Verschleppen von Erkrankungen führt. Die in DE vor 30 Jahren ausgearbeiteten, in den Leitlinien empfohlenen, bei NMSC nahezu rezidivfreien, gewebeschonenden Methoden der mikroskopisch kontrollierten Chirurgie (MKC) mit einer lückenlosen histologischen Kontrolle der Schnittränder (3-D-Histologie) sind in RU unbekannt. Während in DE 96,6 - 98,5 % aller MM und 96 % aller NMSC chirurgisch in Lokalanästhesie (LA) behandelt werden, werden daher in RU nichtchirurgische Methoden bevorzugt. So machte deren Anteil in allen angewendeten Therapien bei BCC in Moskau im Jahre 2009 ca. 70 % aus. Die Hälfte von BCC wurde dabei mit Kurzreichweitenstrahlentherapie – häufig in Kombination mit anderen Methoden – behandelt. Die Bestrahlungsschäden werden in RU in Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht behandelt. Die chirurgischen Exzisionen von Hauttumoren erfolgen in RU häufig unter Vollnarkose, was besonders bei älteren Patienten, die den größten Anteil an Hautkrebs-Erkrankten ausmachen, schädlich sein kann. Mit 1.675 Euro im Durchschnitt kosten die chirurgische Entfernung eines BCC genauso viel wie in DE (1.624 bis 1.800 Euro). Da es in RU keine Standards zur Dokumentation gibt, wird bei den histologischen Untersuchungen im Gegensatz zu DE die vertikale Tumordicke häufig nicht ermittelt, was eine Prognose der Erkrankungen unmöglich macht. In DE werden jährlich ca. 35.500 plastische Operationen im Kopf-Hals-Bereich an Hautkrebs-Patienten in Krankenhäusern durchgeführt und individuell ca. 1.500 Silikon-Epithesen für den Kopfbereich mit einer Nutzungsdauer von ca. 2 Jahren hergestellt. Obwohl in RU pro 10.000 Einwohner 1,53 mal mehr Dermatologen und 1,4 mal mehr Chirurgen arbeiten (es fehlen Statistiken speziell zu Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen), werden in RU – da russische Dermatologen in Chirurgie und plastischer Chirurgie nicht geschult werden – pro Jahr bloß ca. 3.000 rekonstruktive Operationen nach der Entfernung von Tumoren im Gesichtsbereich durchgeführt. Die Tatsache, dass die Labore für Epithesenversorgung pro Jahr ca. 400 Epithesen herstellen, spricht auch dafür, dass in RU die überwältigende Mehrheit von Patienten mit Hautkrebs im Gesichtsbereich keine Möglichkeit hat, von der wirksamsten Behandlungsart (der Exzision des bösartigen Tumors) zu profitieren. Wegen der Unzugänglichkeit der qualitativen medizinischen Versorgung, u. a. der Rehabilitation, für gesetzlich Versicherten in RU wenden sich nicht alle Erkrankten an Ärzte, so dass die Erkrankungen nicht vollständig registriert und behandelt werden. So sind die altersstandardisierten Hautkrebs-Inzidenzraten in den russischen Regierungskliniken, wo ca. 70.000 Staatsbeamte medizinisch bestens versorgt werden, um das 3,8-Fache höher als in gesamt Moskau. Durch Umstellung auf die einfachen und günstigen Tübinger Methoden der MKC mit 3-D-Histologie ließe sich die Patientenzahl in RU jährlich um 16.500 – 33.000 senken. Selbst bei voller Erfassung der Bevölkerung durch Hautkrebs-Screening und voller Detektion von Erkrankungen gäbe es in RU ausreichende Kapazitäten für die medizinische Versorgung der Bevölkerung nach neuesten Standards. Durch die Einführung des Hautkrebs-Screenings in Rahmen der GKV und der einfachen Standards (MKC mit 3D-Histologie unter LA) wäre die Bekämpfung des Hautkrebses in den GUS-Staaten erheblich effektiver. Dafür sind die Anpassung der Ausbildungsprogramme für Ärzte und Pathologen an die deutschen Lernpläne und die Einrichtung von Laboren zur Herstellung von Epithesen im GUS-Raum erforderlich.
In 2009, the Democratic Republic of Congo (DRC) started its journey towards achieving Universal Health Coverage (UHC). This study examines the evolution of financial risk protection and health outcomes indicators in the context of the commitment of DRC to UHC. To measure the effects of such a commitment on financial risk protection and health outcomes indicators, we analyse whether changes have occurred over the last two decades and, if applicable, when these changes happened. Using five variables as indicators for the measurement of the financial risk protection component, there as well retained three indicators to measure health outcomes. To identify time-related effects, we applied the parametric approach of breakpoint regression to detect whether the UHC journey has brought change and when exactly the change has occurred.
Although there is a slight improvement in the financial risk protection indicators, we found that the adopted strategies have fostered access to healthcare for the wealthiest quantile of the population while neglecting the majority of the poorest. The government did not thrive persistently over the past decade to meet its commitment to allocate adequate funds to health expenditures. In addition, the support from donors appears to be unstable, unpredictable and unsustainable. We found a slight improvement in health outcomes attributable to direct investment in building health centres by the private sector and international organizations. Overall, our findings reveal that the prevention of catastrophic health expenditure is still not sufficiently prioritized by the country, and mostly for the majority of the poorest. Therefore, our work suggests that DRC’s UHC journey has slightly contributed to improve the financial risk protection and health outcomes indicators but much effort should be undertaken.
The key objective of this dissertation is to study the expected impact of the introduction of the Social Health Insurance (SHI) on the public hospital management and to develop recommendations that will improve this management. In addition to the key objective, this study aims to analyze the health sector financing in Syria, to outline problems affecting on management of public hospitals in Syria. Furthermore, it aims to study the various countries' experience with SHI and analyze key components of the Syrian SHI.
Although End Stage Renal Disease (ESRD) is a disease of increasing epidemiological relevance very little is known about the cost of providing the respective dialysis services in Tanzania. This study analyses the cost of outpatient dialysis at Muhimbili National Hospital (MNH) in Tanzania in the year 2014 in order to address the question weather or not dialysis treatment should be a priority intervention in a poor resource country like Tanzania. Cost analyses were performed based on the provider’s perspective including only direct costs of dialysis treatment. Cost of drugs and consumables were obtained from the price list of Medical Stores Department in Tanzania. Overhead were collected from the respective departments and allocated to the final cost centres through step down approach. The results indicates that MNH performs on average 442 hemodialyses per month (34 patients, with three sessions per week) with a personnel placement of 20 nurses, four nephrologists, eight registrars, one nutritionist, two biomedical engineers, four health attendants and nine dialysis machines. The respective average unit cost per haemodialysis is 175.91 US$. Consequently, an average patient requiring three dialyses per week (i.e. 156 dialyses per year) will cause annual costs of 27,441.95 US$. The annual cost of dialysis is enormous for a least developed country like Tanzania where resources and technology are rather limited. Infectious diseases (such as malaria and tuberculosis) are the major health problems. Therefore, from the economic point of view, it seems rational to allocate health care budgets towards diseases that are curable, have higher cost- effectiveness and cater for the majority of the population. However, before a final decision on allocation of budget towards dialysis is made, all efforts that could improve technical efficiency and reduce the costs of materials in Tanzania must be invested. For instance, reducing the nursing time per dialysis.
Obwohl Forschungsprojekte zum Thema Telemonitoring bei Herzinsuffizienzpatienten häufig an Krankenhäusern angegliedert sind und diese als Erbringer dieser Dienstleistung einige Vorteile aufweisen, gibt es bislang keine Evaluationen, die die Konsequenzen aus Sicht eines diese Leistung erbringenden Krankenhauses bewerten. Die Kenntnis der anfallenden Kosten und Effekte stellen jedoch eine unabdingbare Voraussetzung sowohl für eine Implementierung dieser Leistung über Forschungsprojekte hinaus als auch für Verhandlungen über mögliche Vergütungsformen. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es folglich, am Beispiel eines Universitätsklinikums im ländlichen Raum die Kosten und Effekte einander gegenüberzustellen, die durch die telemonitorische Betreuung von Herzinsuffizienzpatienten entstehen. Die Kosten der Intervention wurden bestimmt. Die Effekte ergaben sich aus der monetären Bewertung von Veränderungen in den Outcomeparametern Fallzahl, Verweildauer und Zahl der Fallzusammenführungen, die zwischen Interventionspatienten und Kontrollpatienten einer prospektiven, randomisiert kontrollierten Studie gemessen werden konnten. Über deterministische Sensitivitätsanalysen wurde die Robustheit des Ergebnisses der Wirtschaftlichkeitsrechnung bestimmt. Unter den aktuellen Rahmenbedingungen und den getroffenen Annahmen ist die telemonitorische Betreuung der Herzinsuffizienzpatienten durch ein Krankenhaus betriebswirtschaftlich nicht sinnvoll. Dieses Ergebnis wurde in den meisten Szenarien der Sensitivitätsanalyse bestätigt. Dennoch sollten weitere, nicht primär monetäre Aspekte in die Entscheidung für oder gegen die Leistungserbringung durch ein Krankenhaus berücksichtigt werden.
Hintergrund: Der Begriff ‚Systemmedizin‘ (SM) prägt seit einigen Jahren die Diskussion um die zukünftige Gesundheitsversorgung. Fallen durch den Einsatz der Systemmedizin jedoch Kosten an, die nicht durch entsprechende Erlöse gedeckt werden können, wird sie ohne externe Anreize kaum zum Standard werden können. Um eine Aussage zu einer potentiell ökonomischen Vorteilhaftigkeit systemmedizinischer Ansätze treffen zu können, ist es daher nötig, die entstehenden Kosten und mögliche Erlöse zu identifizieren. Weiterhin wird erwartetet, dass es auch zur Zunahme von sogenannten Zusatzbefunden kommt, die ebenfalls ökonomische Konsequenzen entfalten können.
Methodik: Primäres Ziel ist daher die Ermittlung von Kosten und Erlösen systemmedizinischer Ansätze und das Auftreten von Zusatzbefunden für ausgewählte Diagnostiken zu ermitteln (Ganzkörper-CT, Depressionsdiagnostik, Whole Genome/Exome Sequencing), um hieraus Implikationen für eine gegebenenfalls notwendige Anpassung der Finanzierung medizinischer Leistungen abzuleiten.
Ergebnisse: Der Begriff ‚Systemmedizin‘ existiert derzeit nicht, vielmehr vereint sich hinter diesem Wort eine Vielzahl von Maßnahmen, die das gemeinsame Ziel einer besseren Gesundheitsversorgung verfolgen und zumindest in Teilen eine Fortführung der Individualisierten oder Personalisierten Medizin darstellen. Die gesetzlichen Krankenversicherungen, als wichtige Entscheidungsträger bei der Innovationsadoption im Gesundheitswesen, sehen in der Systemmedizin ein gewisses Potential zu einer verbesserten und effizienteren Erkennung, Behandlung und Therapie von Krankheiten, betonen jedoch den weitestgehend ausstehenden, evidenzbasierten Nutzennachweis. Solang dieser Nachweis aussteht, stellt sich für die GKV die Frage nach einer Erstattung solcher Leistungen grundsätzlich nicht. Die Kosten- und Erlösanalysen der untersuchten Diagnostiken konnten jedoch zeigen, dass genau diese Anpassung der Erstattung medizinischer Leistungen erforderlich wäre, um zukünftig systemmedizinische Maßnahmen zu finanzieren. Dies wird durch die Problematik von erwarteten Zusatzbefunden verstärkt.
Diskussion: Die Adoption einer umfassenden Systemmedizin als neue Standardlösung scheint zum jetzigen Zeitpunkt nicht realistisch, wenngleich die Anwendung ausgewählter Maßnahmen mit systemmedizinischem Charakter durch die Einbindung von Big Data in den klinischen Alltag mittelfristig möglich scheint. Zur Umsetzung einer Systemmedizin bedarf es in erster Linie weiterer Forschungs- und Überzeugungsarbeit zum Nutzennachweis, weitere gesundheitsökonomische Kosten- und Nutzenanalysen, hohe Investitionen für notwendige IT-Infrastrukturen und nicht zuletzt eine gesellschaftliche Debatte zum Umgang mit zukünftigen Krankheitsrisiken.
Die Einführung einer pauschalierten Vergütung für Krankenhausleistungen in Deutschland nach den G-DRGs (German Diagnosis Related Group) bietet für die Einrichtungen der Kinder- und Jugendmedizin den Nachteil, dass erwachsene und pädiatrische Patienten einer DRG gleich vergütet werden. Dieses Vergütungsproblem versucht nun das InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) mittels eines Alterssplittings innerhalb bestimmter DRGs zu lösen. Eine Zeitmessstudie im Bereich der Pädiatrie der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald zeigt exemplarisch für die umsatzstärkste DRG wie hoch die Unterfinanzierung auf Basis der einheitlichen Vergütung nach InEK-Vorgaben ist und ob das geplante Alterssplitting dieser DRG im DRG-Katalog 2008 zur Entlastung der Finanzsituation beiträgt. Weiter zeigen die Autoren Möglichkeiten für eine sachgerechte Vergütung von pädiatrischen Fällen im G-DRG-System auf.
Gegenstand der Arbeit ist ein Vergleich des Transferpreissystems der OECD, der gemeinsamen konsolidierte Körperschaftsteuer-Bemessungsgrundlage (GKKB) und der Bemessungsgrundlagenteilung nach Georg Schanz als Systeme zur internationalen Steuersubstrataufteilung. Die Ausgangsfragen lauten: „Können die Maßnahmen des BEPS Projekts eine Doppel- bzw. eine Doppelnichtbesteuerung multinationaler Unternehmungen (MNU) zukünftig vermeiden?“ und „Welche alternativen System sind andernfalls verfügbar?“
Im Fokus stehen die individuellen Aufteilungsmechanismen als zentraler Baustein der jeweiligen Systeme. Begleitende Maßnahmen werden nur berücksichtigt, wenn sie die Substrataufteilung beeinflussen. Nicht untersucht werden Maßnahmen zum Informationsaustausch oder Wege zur Rechtsangleichung, da diese rein unterstützenden Charakter besitzen, ohne die Aufteilung selbst zu beeinflussen.
Nach der Einleitung erfolgt in Teil zwei die Grundlegung. Die Begriffe Doppel- und Doppelnichtbesteuerung werden definiert. Die Notwendigkeit beide zu vermeiden sowie die Anreize für multinationale Unternehmen steuerlich zu gestalten werden diskutiert, und die Instrumente der internationalen Steuergestaltung werden aufgezeigt.
Der Vergleich erfolgt anhand ausgewählter qualitativer Kriterien. Diese werden im Teil drei dargestellt und setzen sich aus rechtlichen, ökonomischen und politischen Anforderungen zusammen. Besondere Bedeutung besitzt die Bestimmung des Ortes der Wertschöpfung, denn diesem Ort ein größerer Teil des Steuersubstrates zugeordnet werden soll. Er ist somit für die Aufteilung von erheblicher Bedeutung, zugleich lässt er sich durch die integrierte Wirtschaftsweise multinationaler Unternehmen zunehmend schwieriger bestimmen.
Im Teil vier der Arbeit werden die Aufteilungssysteme vorgestellt, auf theoretischer Ebene kritisiert und anhand des in Teil drei entwickelten Kriterienkatalogs verglichen. Das Transferpreissystem als internationaler Standard und die GKKB als Vorschlag der EU Kommission sind intensiv erforschte Aufteilungssysteme. Sie werden in ihrem gegenwärtigen Entwicklungsstand in die Untersuchung einbezogen.
Die Bemessungsgrundlagenteilung nach Georg Schanz dagegen wurde seit ihrer Veröffentlichung im Jahre 1892 kaum untersucht. Daher wird sie zunächst an das gegenwärtige wirtschaftliche Umfeld angepasst. Die Aufteilung der Besteuerungsrechte erfolgt vor der Substratermittlung anhand der Qualität und Intensität der wirtschaftlichen Beziehung zu einem Staat. Entscheidend ist, ob zu diesem eine produktive oder konsumtive Beziehung besteht sowie deren relativen Bedeutung für die multinationale Unternehmung. Alle Einkunftsarten werden gleich behandelt. Folglich beeinflusst deren Wahl die Besteuerungsrechtszuordnung nicht. Die relative Bedeutung wird mittels Erfolgsgrößen gemessen. Damit knüpft die Aufteilung an die unternehmerische Zielstellung an und bringt die Unternehmensziele in Einklang mit dem zwischenstaatlichen Aufteilungsziel. Jeder Staat darf das Substrat nach seinem Steuerrecht aufteilen, somit entfällt die Steuerrechtsharmonisierung. Zwar können aufgrund dessen Abweichungen bei der Substratzuordnung auftreten, welche sich im Zeitablauf ausgleichen jedoch sollten.
Aus der Untersuchung folgt, dass das Transferpreissystem trotz umfangreicher Anpassungen die Besteuerung am Ort der Wertschöpfung weiterhin nicht gewährleisten kann. Das BEPS Projekt verfehlt sein zentrales Ziel. Darüber hinaus verstößt es gegen die Entscheidungsneutralität als wesentliches ökonomisches Prinzip. Mithin bestehen Anreize und Möglichkeiten, Einfluss auf die Steuersubstrataufteilung zu nehmen, fort.
Die GKKB schneidet besser ab, denn sie kann besser das Steuersubstrat nach dem Wertschöpfungsbeitrag abgrenzen und Aktivitätsverlagerungen erfassen. Allerdings ist es nicht entscheidungsneutral und reizt ebenfalls zu Gestaltungen an.
Die Bemessungsgrundlagenteilung kann sowohl die wirtschaftliche Zugehörigkeit als auch den Wertschöpfungsbeitrag zutreffend erfassen. Darüber hinaus gewährleistet sie Entscheidungsneutralität. Steuerliche Anreize zur Gestaltung der unternehmerischen Tätigkeit bestehen nicht. Dieses System erfüllt die in Kapitel drei definierten Anforderungen am besten.
Da die Arbeit nur die einperiodige, laufende Unternehmensbesteuerung berücksichtigt, besteht weiterer Forschungsbedarf. Insbesondere mit Blick auf die Bemessungsgrundlagenteilung sollte untersucht werden:
- Wie sich besonderen Geschäftsleitungsentscheidungen, wie z.B. Gründung, Umstrukturierung und Umwandlung auswirken?
- Welche intertemporären Effekte können auftreten?
- Muss die Aufteilung anhand der Qualität der wirtschaftlichen Beziehung weltweit einheitlich erfolgen oder können die Staaten bilateral abweichen, ohne Gestaltungsanreize zu setzen?
Background
Medical research is increasingly interdisciplinary. However, not all projects are successful and cooperation is not always sustained beyond the end of funding. This study empirically assesses the effect of control and trust on the sustainability of interdisciplinary medical research in terms of its performance and satisfaction.
Methods
The sample consists of 100 German publicly funded medical research collaborations with scientists from medicine, natural and social sciences (N = 364). We develop a system model to analyze the influence of trust and control on performance and satisfaction of the cooperation.
Findings
Both control and trust are important prerequisites for sustainability, control mainly for the performance of the collaboration, and trust primarily for its satisfaction. While the level of interdisciplinarity is a positive moderator for performance, expectation of continuity is a negative intervening variable for the effect of trust and control on satisfaction. Moreover, trust principally adds to the positive impact of control on sustainability.
Conclusions
Interdisciplinary medical research requires a participative but systematic management of the respective consortium.
Strategic Management in Healthcare: A Call for Long-Term and Systems-Thinking in an Uncertain System
(2022)
Strategic management is becoming increasingly important for sustainable management in healthcare. The reasons for this can be seen in the increasing complexity, dynamics and uncertainty of the system’s regimes and the resulting need for strategic thinking in a long-term period. The scientific discussion of this issue is the aim of the present analytical framework. The starting point is the definition of the term strategic management itself, followed by a reflection on the requirements resulting from the changes in the political, social and economic value systems of our post-industrial society. In this context, Dynaxity Zone III is used to explain the long-term perspective, the high levels of complexity and uncertainty and the responsibility of strategic management as important parameters. For a practical illustration, we demonstrate two selected applications (German hospital financing systems and development process of implants) and how the implementation of strategic management in the health care system shows success.
Simulationsbasierte Analyse von Operationsprozessen am Beispiel eines Grund- und Regelversorgers
(2013)
Die ökonomische Analyse von Prozessen sowie der Auslastung einzelner Ressourcen spielen im Krankenhaus zunehmend eine wichtige Rolle. Werkzeuge aus dem Bereich des Operations Research können die Darstellung, die Bewertung und die Gestaltung von Prozessen im Allgemeinen und von Operationsprozessen im Speziellen maßgeblich unterstützen. Insbesondere die diskrete Ereignissimulation gilt als vielversprechendes Verfahren zur Unterstützung wichtiger Analysen im Krankenhaus. Die vorliegende Arbeit untersucht Operationsprozesse eines Grund- und Regelversorgers. Mit Hilfe einer stochastischen diskreten Ereignissimulation werden sowohl bestehende Prozessabläufe modelliert als auch Auswirkungen veränderter Parameter mittels Szenarienrechnungen simuliert und analysiert. Ein besonderer Fokus liegt auf der Untersuchung der personellen und räumlichen Ressourcen sowie wichtiger Prozesskennzahlen, die durch Betrachtungen der entstehenden Kosten ergänzt wird. Die Arbeit zeigt, dass mit Hilfe einer diskreten Ereignissimulation operative Prozesse eines Grund- und Regelversorgers abgebildet und mittels verschiedener Szenarien Auswirkungen von Prozessänderungen betrachtet werden können. In diesen Szenarien lassen sich sowohl die Auslastung der verschiedenen Ressourcen als auch andere wichtige Prozesskennzahlen beeinflussen. Beispielsweise könnte das derzeit im Krankenhaus durchgeführte Leistungsspektrum in einer geringeren Anzahl an OP-Sälen durchgeführt werden, so dass frei werdende Ressourcen für eine alternative Nutzung zur Verfügung stünden. So ließe sich die mittlere Gesamtauslastung der OP-Säle je nach Szenario maßgeblich steigern. Die diskrete Ereignissimulation zeigt sich als hervorragendes Werkzeug für die Analyse wichtiger Fragestellungen im Krankenhaus und dient somit als hilfreiche Unterstützung von Entscheidungsprozessen.
Die vorliegende Arbeit hat sich zum Ziel gesetzt, diejenige MRSA-Screening- und Managementstrategie zu identifizieren, die für ein bestimmtes Krankenhaussetting die geringsten erwarteten Kosten verursacht. Dazu wurde eine Entscheidungsbaumanalyse durchgeführt und zugehörige Kalkulationen angestellt. Darüber hinaus wurde im Rahmen einer Mehrweg-Sensitivitätsanalyse die Ergebnisstabilität überprüft und mit Hilfe von Einweg-Sensitivitätsanlaysen ermittelt, welche Parameter den größten Einfluss auf das Ergebnis bzw. die Ergebnisstabilität nehmen.
Ziel der Studie: Untersucht wurde, welchen Einfluss der Wechsel von einem Vergütungssystem mit Pflegesätzen zu einem Regionalbudget auf die Behandlung ausübt. Methodik: Es wurden Routinedaten zweier Kliniken über 10 Jahre ausgewertet. Ergebnis: Nach dem Wechsel fand die Behandlung vermehrt tagesklinisch und ambulant statt. Schlussfolgerung: Der Vergütungssystemwechsel war Ursache der Veränderung. Da sich ähnliche Effekte auch bei einer Umstellung vom PEPP auf das Regionalbudget erwarten lassen, ist das regionale Budget eine sinnvolle Alternative zum pauschalierenden Entgeltsystem.
Prozess- und Kostenanalyse der Verpackungsoptionen von Sterilgütern in deutschen Krankenhäusern
(2021)
Die Sterilgutversorgung durch die Wiederaufbereitung von Medizinprodukten liegt als ein patientenferner Prozess häufig außerhalb des Fokus von Krankenhausmanagern, obwohl dieser Bereich sowohl medizinisch als auch ökonomisch von wesentlicher Bedeutung für die Qualität des Behandlungsprozesses ist. Der Einsatz verschiedener Erhebungstechniken, wie die Dokumentenanalyse und Zeitmessung, kann zu einem umfassenden Gesamtüberblick beitragen und damit eine Entscheidung unterstützen.
Die vorliegende Arbeit untersucht die unterschiedlichen Verpackungsoptionen von Sterilgütern in sechs Krankenhäusern in Deutschland. Mit Hilfe einer umfangreichen Zeitmessstudie werden zunächst die zeitlichen Unterschiede sowohl bei den verpackungsbezogenen Prozessen als auch bei den infrastrukturellen Prozessen verdeutlicht. Weiterhin werden alle relevanten Kostenpositionen ermittelt, sodass im Ergebnis Kosten für jede Verpackungsoptionen resultieren. Sowohl für die erhobenen Zeiten als auch für die Kosten wird eine Verteilungsanpassung und anschließend auf dieser Grundlage eine Monte-Carlo-Simulation durchgeführt. Um die gewonnen Ergebnisse auf ihre Stabilität zu prüfen, erfolgt eine ausführliche Szenarioanalyse, in der verschiedenste Inputparameter, wie die Personal- und Materialkosten, aber auch die Umschlagshäufigkeiten verändert werden und somit aufzeigen, unter welchen Umständen die Vorteilhaftigkeit einer einzelnen Verpackungsoption gegeben ist. Ergeben sich beispielsweise durch einen Wechsel der Verpackungsoptionen freie personelle Kapazitäten, können diese für eine Ausweitung des Leistungsspektrums sowohl im eigenen Haus als auch für Dritte genutzt werden.
Die Arbeit zeigt, dass nicht allein die Wahl der Verpackungsoption entscheidend ist, sondern ebenso ein optimaler Prozessablauf maßgeblichen Einfluss auf den Zeitaufwand und die Kosten haben kann. Darüber hinaus liefert die Arbeit Handlungs- und Optimierungsansätze und kann damit bei Entscheidungsprozessen unterstützen.
Hintergrund: Trotz der geringen Versorgungsrate mit Cochlea-Implantaten (CIs) bei gleichzeitig steigender Indikation liegen die CI-Implantationszahlen bei Erwachsenen in Deutschland noch immer auf einem relativ niedrigen Niveau.
Methoden: Da in der Literatur kaum fundierte Prognosen vorliegen, wird ein System Dynamics-Modell entwickelt, das die Anzahl und Kosten von CI-Implantationen der erwachsenen Bevölkerung über 40 Jahre aus Sicht der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) prognostiziert.
Ergebnisse: Die demografische Alterung wird zu einer geringfügigen Steigerung der CI-Nachfrage führen, die durchschnittliche jährliche Kosten von ca. 538 Mio. € verursacht. Der medizinisch-technische Fortschritt mit nachfolgender Ausweitung der CI-Indikationskriterien und die zunehmende Bereitschaft von CI-Kandidaten zur Implantation werden die Implantationszahlen deutlich erhöhen, sodass mit durchschnittlichen jährlichen Kosten von 2,3 Mrd. € zu rechnen ist.
Schlussfolgerung: Die CI-Nachfrage durch Erwachsene wird künftig steigen und damit auch die Kosten für die CI-Versorgung. Kontinuierliche Forschung und Entwicklung in CI-Technologie und -Versorgung sind von entscheidender Bedeutung, um die Finanzierung der wachsenden CI-Nachfrage durch kostensenkende Innovationen langfristig sicherzustellen.
Abstract
This paper focuses on the expectation formation process of professional forecasters by relying on survey data on forecasts regarding gross domestic product growth, consumer price index inflation and 3‐month interest rates for a broad set of countries. We examine the interrelation between macroeconomic forecasts and also the impact of uncertainty on forecasts by allowing for cross‐country interdependencies and time variation in the coefficients. We find that professional forecasts are often in line with the Taylor rule and identify significant expectation spillovers from monetary policy in the USA.