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Neben dem Langzeitparameter HbA1c steht mit der Glukosevariabilität ein Beurteilungsparameter für die kurzfristige Stoffwechseleinstellung des Patienten zur Verfügung. Mit DIABETIVA bot die ehemalige TAUNUS BKK im Rahmen eines IV-Vertrages einen Beitrag zur Diabetestherapieoptimierung an. Unter Nutzung von Selbstkontrolldaten und kontinuierlichem 72-Stunden-Glukosemonitoring (CGM) konnten mit dem Entscheidungsunterstützungssystem KADIS®Therapieoptionen in-silico entsprechend den DDG-Leitlinien personalisiert simuliert und die abgeleiteten, individuellen Empfehlungen dem behandelnden Arzt zur Verfügung gestellt werden. Ziel der Anwendungsbeobachtung war es, den Einfluss der KADIS®-Anwendung auf die Glukosevariabilität von CGM-Profilen zu prüfen. Zur Quantifizierung der Glukosevariabilität in CGM-Profilen wurden die Parameter mittlere Sensorglukose (MSG), MAGE, Standardabweichung (SD), IQR, Range der Sensorglukose und MODD (MeanOf Daily Differences) sowie die Zeit ober- und unterhalb des Zielbereiches von 3,9–8,9 mmol/l bestimmt. Die über die jeweils drei gemessenen CGM-Einzelprofiltage gemittelten Parameter wurden als Mittelwert±SD bzw. Median (Interquartilbereich) dargestellt. 869 Patienten waren im DIABETIVA-Programm eingeschrieben. Bei 250 Patienten lagen drei auswertbare CGM (Untersuchungsbeginn, nach zwölf und 24 Monaten) und jeweilige KADIS®-Therapieempfehlungen vor. Bei durchgängiger Umsetzung der KADIS®-Empfehlung verminderten sich die MSG nach zwei Jahren von 7,7±1,7 auf 7,3±1,2 mmol/l (p<0,01) und der Range von 7,5±2,9 auf 6,6±2,4 mmol/l (p<0,05), ebenfalls SD (p<0,05), MAGE (p<0,01) und MODD (p<0,05). Daneben verringerten sich die Zeiten im hyperglykämischen (p<0,001) und hypoglykämischen Bereich (p<0,001). Die Vergleichsgruppe, welche die KADIS®-Vorschläge nicht umsetzte, wies in allen Parametern Tendenzen zur Verschlechterung auf, die aber nicht signifikant waren. Bei Umsetzung der KADIS®-basierten Empfehlungen verringerten sich die Glukosevariabilität und die Zeit im hyperglykämischen Bereich bei den Teilnehmern des DIABETIVA-Programms signifikant.
Diese vorliegende Arbeit untersuchte im Zeitraum von 1994 bis 2003 im Johanniter Krankenhaus Stendal operierten Patienten mit Nierenzellkarzinom bezüglich ihrer Histologie, Grading, Alter, Geschlecht, Erkrankung an Diabetes mit Berücksichtigung der Diabetesdauer und Behandlungsart, Vergleich der Diabetesprävalenz gegenüber der Normalbevölkerung, das Rauchen als Risikofaktor, die präoperativen Laborwerte, Begleiterkrankungen mit Zweit- bzw. Drittkarzinomen, kardiovaskuläre Erkrankungen und sonstige Erkrankungen. Die histologischen Befunde und die Paraffin-Blöcke der NZK wurden vom Pathologischen Institut Stendal zur Verfügung gestellt. Insgesamt wurden in dieser Zeit 217 Patienten wegen eines histologisch gesicherten NZK operiert. Als Vergleichsgruppen wurden Patienten mit Harnblasenkarzinom und Prostatakarzinom, welche im Krankenhaus Stendal im gleichen Zeitraum behandelt wurden, untersucht und miteinander verglichen. Ziel dieser Arbeit war die Beschreibung eines Kollektivs von Patienten mit Nierenzellkarzinom hinsichtlich des Vorhandenseins eines Diabetes mellitus und anderer Begleiterkrankungen. Die 217 Patienten mit Nierenzellkarzinom wurden dann in dieser Studie nach ihrer Histologie in klarzellige und nicht-klarzellige Nierenzellkarzinome unterteilt und diese nach o. g. Kriterien verglichen. Ein weiterer Untersuchungspunkt war das Tumorgrading der Patienten mit gut bis mäßig differenzierten Stadium G1 bzw.G2 gegenüber schlecht bis undifferenzierten G3 bzw. G4 bei Nierenzellkarzinom. Hier wurden auch die gleichen o. g. Kriterien miteinander verglichen. Ein Vergleich der Patienten mit NZK nach ihrem Malignitätsgrad in der Gruppe der Patienten mit guter Prognose (Malignitätsgrad G1 und G2) gegenüber der Gruppe der schlechten Prognose (Malignitätsgrad G3 und G4) erbrachten keine signifikanten Unterschiede beim Vergleich der Kriterien: Geschlecht, Alter, Erkrankungen an Diabetes mellitus, präoperative Laborwerte, Rauchen als Risikofaktor, Begleitkarzinome, kardiovaskuläre Erkrankungen und sonstige Erkrankungen. Die Diabetesprävalenz der Patienten mit Nierenzellkarzinom war um den Faktor 1,46 höher als in der altersangepassten Vergleichspopulation (p=0,003). Im Gegensatz dazu ergab sich keine nennenswerte Veränderung der Diabetesprävalenz des Prostatakarzinoms im Vergleich zur normalen Bevölkerung. Die Gruppe mit Harnblasenkarzinom zeigte Diabetesprävalenz mit einem Faktor von 1,20. Diese liegt aber noch im Bereich einer möglichen zufälligen Abweichung, war also nicht signifikant erhhöht (p=0,118). Im Vergleich der histologischen Typen der NZK fand sich in der Gruppe 194 Patienten mit klarzelligen NZK ein signifikant höherer Prozentsatz an Diabetikern (26,3 %) als in der Gruppe der übrigen restlichen Nierentumoren (4,3 %; p=0,02). Interessant bei dieser Studie ist auch, dass bei den Nierenzellkarzinomen der Diabetiker signifikant mehr klarzellige Tumoren und seltener nicht-klarzellige Tumoren vorkommen als bei nicht-diabetischen Patienten.
Anwendung des Karlsburger Diabetes-Management-System (KADIS®) unter Studien- und Routinebedingungen
(2009)
Mit der Forschungstätigkeit der letzten Jahre sollte die Frage beantwortet werden, ob KADIS® zur unterstützenden Beratung von Ärzten bei Optimierung der Stoffwechseleinstellung in der Routine der Diabetikerversorgung geeignet ist. Dazu erfolgte eine stufenweise Testung von KADIS® in offenen mono- und polyzentrischen Studien, in einer Fall-Kontroll-Studie sowie in einer Anwendungsbeobachtung im Rahmen des Diabetiva®-Programms der TAUNUS BKK. Die Ergebnisse der Studien zeigten, dass die Anwendung von KADIS®-Empfehlungen zu einer signifikanten Verbesserung der Stoffwechseleinstellung führt. Diese Aussage fand in allen Studien durch Senkung des HbA1c-Wertes Bestätigung. In der monozentrischen Studie konnte eine HbA1c-Reduktion um 1,2 % und in der multizentrischen Studie um 0,62 % innerhalb von 3 Monaten erreicht werden. Im Diabetiva®-Programm führte der Einsatz von KADIS® ebenfalls zu einer Absenkung des HbA1c-Wertes. In allen Studien und in der Routine-Anwendung bestand eine Abhängigkeit des KADIS®-Effekts vom Ausgangs-HbA1c. Je höher der Ausgangs-HbA1c desto größer der KADIS® Effekt. So erreichte in der Fall-Kontroll-Studie die Subgruppe mit einem HbA1c-Ausgangswert >7,5 % unter kombinierter Anwendung von CGMS™ und KADIS® eine HbA1c-Reduktion von 0,8 %, während in dieser Subgruppe unter alleiniger CGMS™-Anwendung nur eine Absenkung von 0,2 % gelang. Das Diabetes-Management mit KADIS® war vergleichbar erfolgreich bei deutschen und arabischen Menschen mit Diabetes. Der positive KADIS®-Effekt war sowohl für Patienten mit Typ 1 als auch mit Typ 2 Diabetes nachweisbar. So führte die kombinierte Anwendung von CGMS™ und KADIS® im Vergleich zu CGMS™ alleine zu einer HbA1c-Senkung um 0,62%. Bei Typ 1 Diabetikern gelang eine größere Absenkung des HbA1c-Wertes als bei Typ 2 Diabetikern. Mit Hilfe einer multiplen Regressionsanalyse konnte gezeigt werden, dass Patienten, die von Allgemeinpraktikern betreut werden, am meisten vom Einsatz von KADIS® Empfehlungen im Sinne einer evidenzbasierten Entscheidungsunterstützung profitierten. Generell war der Einsatz von KADIS® als evidenzbasiertes Entscheidungsunterstützungssystem dem CGMS™-Monitoring allein überlegen. Offenbar liefert das CGMS™- Profil allein nur beschränkte Informationen zur Optimierung der Stoffwechselführung, während mittels KADIS® detaillierte Empfehlungen zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle abgeleitet werden können, die zudem spezifisch für die jeweilige individuelle metabolische Situation des Patienten bestmöglich zugeschnitten sind. Die Studien machen ein beträchtliches Potential von KADIS® zur Vermeidung von diabetischen Spätkomplikationen deutlich. Jede Absenkung des HbA1c-Wertes um 1 % führt laut UKPDS zu einer Verminderung diabetesbedingter Todesfälle um 21 %. Gelingt es, den HbA1c-Wert dauerhaft auf Werte unter 7,5 % abzusenken, reduziert sich deutlich das Risiko für Erblindung, Amputation, Nierenversagen und Nervenschäden. Selbst wenn eine Verbesserung der Blutzucker-Einstellung erfolgt, nachdem eine diabetesbedingte Komplikation diagnostiziert wurde, kann durch Verbesserung der Stoffwechseleinstellung die Manifestation einer weiteren verzögert oder verhindert werden. Abschließend kann festgestellt werden, dass KADIS® zur unterstützenden Beratung von Ärzten bei der Optimierung der Stoffwechseleinstellung in der Routine der Diabetikerversorgung geeignet ist. Darüber hinaus ist es gelungen, die Forschungsergebnisse in der Praxis unter ambulanten Bedingungen zu bestätigen. Der erfolgreiche Start des Diabetiva®-Programms zeigt, dass das Konzept eines telemedizinisch-gestützen Diabetikerbetreuungsnetzwerks mit KADIS® als evidenzbasiertem Entscheidungsunterstützungssystem sehr gut geeignet ist, die Stoffwechselführung von Patienten mit Typ 2 Diabetes zu verbessern.
HINTERGRUND: Ziel der Studie war es, die Betreuungsqualität einer diabetologisch spezialisierten ambulanten Arztpraxis im zeitlichen Verlauf zu untersuchen und Möglichkeiten eines Qualitässicherungsmonitorings zu evaluieren. - METHODE: ES wurde retrospektiv eine Klientel von 303 nicht selektierten Diabetikern mit Insulintherapie (32,7 % Typ 1) eines Stadtkreise von 91.068 Einwohnern für die Jahre 1987, 1990 und 1993 untersucht. - ERGEBNISSE: Ausgewählte Ergebnisse im Vergleich 1987 zu 1993: ärztliche Konsultationen pro Jahr: 8,0 vs. 7,9. Intensivierte Insulintherapie: 77,8 % vs. 84,8 % (Typ 1) bzw. 2,1 % vs. 2,5 % (Typ 2). Gewichtsbezogene Insulindosis pro Tag: 0,64 vs. 0,65 (Typ 1) bzw. 0,48 vs. 0,58 (Typ 2) IU*kg'1*d"1. Mittlere non-fasting-Blutglukose [mmol/1]: 11,3 vs. 10,1 (Verbesserung um 10,6 %; p < 0,05). Mittleres HbAlc [%]: 9,0 vs. 8,6 (Verbesserung um 4,5 %) untersucht bei 12,2 vs. 94,1 % aller Patienten. Patienten mit Glykohämoglobinwerten im Normbereich: 5 % vs. 21,8 % (Verbesserung um 16,8 %). Mittleres Cholesterol [mmol/1]: 7,0 vs. 6,1 (p < 0,05) untersucht bei 22,1 vs. 94,1 % aller Patienten. Mittlerer arterieller Blutdruck [mmHg]: 156 vs. 149 systolisch bzw. 92 vs. 85 diastolisch (p < 0,05). Mittlerer Body-Mass-Index [kg*(m)~2]: 27,3 vs. 27,9. Prävalenz einer proliferativen Retinopathie: 9,1 vs. 11,1 % beim Typ 1 (untersucht bei 67,7 vs. 84,8 % aller Patienten) bzw. 1,0 vs. 7,5 % beim Typ 2 (untersucht bei 52,2 vs. 80,9 % aller Patienten). Prävalenz einer Nephropathie (Stadien III bis V nach MORGENSON): 27,3 vs. 68,7 % (Typ 1) bzw. 20,6 vs. 70,0 % (Typ 2). Prävalenz von Fußkomplikationen (Ulzerationen und Amputationen): 2,0 vs. 3,0 % (Typ 1) bzw. 1.5 vs. 1,5 % (Typ2). - SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die Betreuungsqualität der untersuchten Arztpraxis war durchgehend Leitlinien-gerecht bezüglich der Prozessqualität und akzeptabel bezüglich der meisten Indikatoren der Ergebnisqualität. Aufgrund, der gewöhnlichen Inzidenzen der Spätkomplikationen wie Erblindungen, Nierenversagen, Amputationen, KHK und perinataler Komplikationen, sind signifikante Aussagen nur im Rahmen territorial übergreifender Netzwerke mit Benchmarking möglich. SCHLÜSSELWÖRTER: Betreuungsqualität, Diabetes mellitus, Glykohämoglobine, HbAlc, Spätkomplikationen, Retinopathie, Nephropathie, Fußkomplikationen, Koronare Herzkrankheit, perinatale Komplikationen, St. Vincent Deklaration