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Der Fokus meiner Dissertation lag auf der genauen Charakterisierung epileptischer Anfälle eines klar definierten Patientenkollektivs mit spät manifestierender (≥ 55. Lebensjahr) nicht-läsioneller Epilepsie (nonlesional late-onset epilepsy, NLLOE). Erstmalig wurden semiologische Merkmale der epileptischen Anfälle in dieser Kohorte systematisch untersucht und entsprechend des neusten Klassifikationssystems der Internationalen League Against Epilepsy von 2017 eingeordnet. Die Kohorte umfasste 54 Patienten, von denen zusätzlich EEG- und Liquordaten im Rahmen ihrer Behandlung am Epilepsiezentrum der Universitätsmedizin Greifswald erhoben und mit einer Kontrollkohorte verglichen wurden. Diese setzte sich aus 58 Patienten mit früh beginnender nicht-läsioneller Epilepsie (nonlesional early-onset epilepsy, NLEOE) zusammen. Ein weiterer wesentlicher Aspekt meiner Dissertation war die Überprüfung des Behandlungserfolges nach 12-monatiger antikonvulsiver Therapie in der NLLOE-Kohorte.
Die durchgeführte Studie zeigte bei Patienten mit spät manifestierender nicht-läsioneller Epilepsie ein im Vergleich zur Kontrollkohorte signifikant häufigeres Auftreten von focal onset impaired awareness non-motor seizures. Diese manifestierten sich insbesondere in Form von passageren Beeinträchtigungen der Kognition und sensorischen Auren. Im Liquor der NLLOE-Patienten konnten bei drei Patienten oligoklonale Banden nachgewiesen werden. Bei einem dieser Patienten wurde im Nachhinein eine autoimmune Enzephalitis als Ursache der Epilepsie postuliert. Ferner waren 70% der NLLOE-Patienten nach einem Beobachtungszeitraum von 12 Monaten anfallsfrei. Den besten Behandlungserfolg, jedoch auch die höchste Nebenwirkungsrate, wurde mit dem Antikonvulsivum Levetiracetam erzielt.
Diese Ergebnisse machen deutlich, dass bei NLLOE-Patienten durch das Fehlen charakteristischer und leicht erkennbarer motorischer Symptome eine genaue Charakterisierung auch anderer semiologischer Merkmale unabdingbar ist, um gerade in dieser Patientengruppe epileptische Anfälle sicher identifizieren und eine adäquate Therapie einleiten zu können. Die Liquoranalyse deutet zudem daraufhin, dass systematische Antikörpertestungen im Liquor und Serum als weiterführende diagnostische Maßnahme zum Ausschluss einer autoimmunen Genese einer Epilepsie berücksichtigt werden sollten. Darüber hinaus belegen die Resultate ein gutes therapeutisches Ansprechen der medikamentösen antikonvulsiven Therapie bei Patienten mit nicht-läsioneller Epilepsie im höheren Lebensalter.
Aktuelle Daten beweisen, dass ein Schlaganfall Immunalterationen induziert. Auf der einen Seite beinhaltet dies eine lokale Inflammation, die zu einem sekundären Wachstum der zerebralen Läsion führt und auf der anderen Seite eine systemische Immunsuppression, die das Risiko einer postischämischen Infektion steigert. Granulozyten und Monozyten als erste Barriere des Immunsystems sind von diesen Immunalterationen betroffen. Wie in der vorliegenden Arbeit gezeigt, sind antimikrobielle Funktionen, wie der oxidative Burst und die NETs-Bildung, signifikant supprimiert. Das diese defekten Abwehrmechnismen mit einer gesteigerten Empfindlichkeit gegenüber Schlaganfall assoziierten Infektionen (SAI) verbunden sind, ist wahrscheinlich. Aufgrund des geringen Einflusses einer präventiven Antibiotikatherapie auf das neurologische Outcome von Schlaganfallpatienten, scheint es notwendig zu sein, nicht nur SAI, sondern insbesondere die Immunalterationen zu therapieren. Stresshormone sind in der Induktion der Immunalterationen vielfach diskutiert. Eine inhibitorische Wirkung auf die Phagozytenfunktion konnte in den hier dargestellten in vitro Experimenten dargestellt werden. Eine eindeutige protektive Wirkung durch Betablocker konnte bisher nicht gezeigt werden. Auch unklar bleibt die Rolle des parasympathischen Nervensystems im Rahmen einer SAI bei Schlaganfallpatienten. Regulatorische T-Zellen hemmen über verschiedene Mechanismen proinflammatorische Immunantworten. Hintergrund der hier dargelegten Daten war es, den Einfluss der Treg auf die systemische Immunsuppression nach Schlaganfall zu begreifen. Aufgrund der reduzierten Treg mit verminderter Suppressionsaktivität ist es unwahrscheinlich, dass diese eine tragende Funktion in der Immunsuppression spielen. Unklar ist jedoch, ob Treg eine protektive oder eine, durch nicht-immunologische Phänomene vermittelte, schädigende Rolle in der Infarktregion spielen. Grundlage für immunmodulatorische Therapien sollte die Abwägung von pro- und antiinflammatorischen Reaktionen nach Schlaganfall sein.
Die prospektive Studie beschäftigt sich mit den Auswirkungen epilepsiechirurgischer Eingriffe auf medizinischer, neuropsychologischer und psychosozialer/sozioökonomischer Ebene. Ziel war es, Prädiktoren für ein insgesamt gutes Outcome zu identifizieren. Einbezogen wurden insgesamt 43 Patienten mit fokalen Epilepsien, von denen 35 operiert werden konnten. Die Datenerhebung erfolgte jeweils zur prächirurgischen Diagnostik (t1) und zum 12-Monats-follow-up (t2). Verwendet wurden weitgehend standardisierte Verfahren wie kognitive Leistungstests, Selbstbeurteilungsverfahren zur Erfassung von Persönlichkeitseigenschaften, klinisch-psychologischer Parameter und Lebensqualität sowie ein strukturiertes Interview für psychosoziale Aspekte. Zu t1 unterschieden sich operierte und konservativ weiterbehandelte Patienten nicht voneinander. Kognitive Beeinträchtigungen betrafen hauptsächlich das Gedächtnis, gut ein Drittel der Patienten war davon betroffen. Psychische Beeinträchtigungen fanden sich insgesamt bei etwa 50% in Form eines erhöhten Angstniveaus, bei 25% als Depression. Etwa die Hälfte der Patienten war arbeitslos oder epilepsiebedingt berentet. Versuche zur beruflichen Rehabilitation gab es nur für jeden zweiten dieser Patienten. Etwa 40% aller Patienten schätzten ihre Lebensqualität insgesamt als eher schlecht ein. Zu t2 hatten sich die operierten Patienten hinsichtlich ihrer kognitiven Leistungsfähigkeit insgesamt eher verbessert. Auch das Ausmaß emotional-affektiver Beeinträchtigungen war deutlich geringer. Bei den konservativ weiterbehandelten Patienten fanden sich solche positiven Veränderungen nicht. Nur noch 20% der operierten, dagegen etwa 40% der konservativ behandelten Patienten beurteilten ihre Lebensqualität als eher schlecht. Hinsichtlich der Erwerbssituation fanden sich Verschlechterungen nur in der Gruppe operierter Patienten. Besonders auffällig war eine Verschiebung von der Arbeitslosigkeit hin zur Berentung. Nicht Anfallsfreiheit, sondern die Berufstätigkeit zu t1 sowie Verbesserungen in kognitiven Bereichen und die Abwesenheit emotional-affektiver Beeinträchtigungen zu t2 erwiesen sich als stärkste Prädiktoren für eine gute postoperative Lebensqualität.
Abstract
Head motion during magnetic resonance imaging (MRI) induces image artifacts that affect virtually every brain measure. In parallel, cross‐sectional observations indicate a correlation of head motion with age, psychiatric disease status and obesity, raising the possibility of a systematic artifact‐induced bias in neuroimaging outcomes in these conditions, due to the differences in head motion. Yet, a causal link between obesity and head motion has not been tested in an experimental design. Here, we show that a change in body mass index (BMI) (i.e., weight loss after bariatric surgery) systematically decreases head motion during MRI. In this setting, reduced imaging artifacts due to lower head motion might result in biased estimates of neural differences induced by changes in BMI. Overall, our finding urges the need to rigorously control for head motion during MRI to enable valid results of neuroimaging outcomes in populations that differ in head motion due to obesity or other conditions.
Der ischämische Schlaganfall ist die zweithäufigste Todesursache weltweit und eine der führenden Ursachen für Behinderung im Erwachsenenalter. Adipositas ist eine weltweite Epidemie mit steigender Prävalenz und einhergehender Komorbiditäten und Einschränkung der Lebensqualität. Sowohl ein Schlaganfall als auch Adipositas verändert den Aktivierungsstatus des Immunsystems.
Um den Zusammenhang zwischen Schlaganfall, Körpergewicht, Immunsystem und Adipositas zu untersuchen wurde die LIPS-Studie konzipiert. Von Juli 2015 bis Juni 2016 wurden 40 Schlaganfallpatient*innen und 16 Kontrollproband*innen an der Universitätsmedizin Greifswald eingeschlossen zur Untersuchung des Fett- und Immunstatus. An Tag 0, 1, 2, 3, 4, 5 und 7 wurde das Körpergewicht, der Körperfettgehalt und die Armfaltendicke gemessen, der NIHSS bestimmt und Blut- und Urinentnahmen erfolgten. Außer an Tag 0 erfolgte außerdem eine indirekte Kalorimetrie. Das abdominelle Fett, der Leberfettgehalt und die Infarktgröße wurden mittels MRT an zwei Zeitpunkten zu Beginn und Ende des stationären Aufenthalts gemessen. In einer Langzeitstudie erfolgten Körpergewichts-, Körperfettgehalts- und Armfaltenmessung, sowie Blut- und Urinentnahme und Bestimmung des NIHSS an Tag 30, 90, 180. Die Langzeitstudie und die indirekte Kalorimetrie wurden im Verlauf abgebrochen.
In der Gesamtkohorte und in der Unterteilung in Untergruppen zeigt sich eine statistisch signifikante Veränderung des Körpergewichts und teilweise des Körperfettgehalts. Die Armfaltendicke und Messungen des abdominellen Fetts mittels MRT ergaben zu keinem Zeitpunkt eine Veränderung. Die Auswertung bezüglich des Immunstatus sind einer weiteren Dissertation von Dr. med. Carl Witt zu entnehmen.
Die größte Limitation der Studie ist der geringe Stichprobenumfang, sowie eingeschränkte Vergleichbarkeit der Daten von Tag 0 auf Tag 1. Die Hypothese des kurzfristigen Gewichtsverlusts nach Schlaganfall konnte bestätigt werden. Weiterhin zeigte sich ein Einfluss des BMI auf den Gewichtsverlust, wonach dieser bei adipösen Patient*innen geringer ausfällt.
Die LIPS-Studie gibt Hinweise darauf, dass auch beim Menschen nach Schlaganfall eine frühe und schnelle Lipolyse stattfindet, ohne dass in dem kurzen Beobachtungszeitraum ein Effekt des Fettstatus auf den klinischen Verlauf bestätigt werden konnte.
Hintergrund: Multifokale Demyelinisierung und axonale Degeneration gelten als die wichtigsten Pathomechanismen der Multiplen Sklerose (MS). Letzteres resultiert in einer globalen zerebralen Atrophie, wobei die mittels MRT gemessene Weite des III. Ventrikels als Maß der zerebralen Atrophie mit dem Grad der klinischen Behinderung korreliert. Unter Studienbedingungen besteht eine gute Korrelation für die Messung des Durchmessers des III. Ventrikels zwischen den Verfahren MRT und transkranieller B-Bild Sonographie (TCS). Fragestellung: In dieser Arbeit wurde bei MS-Patienten einer neuroimmunologischen Ambulanz im Rahmen der klinischen Routine untersucht, wie gut die Messungen der Weite des III. Ventrikels mittels TCS und MRT übereinstimmen. Außerdem wurde die Assoziation zwischen der Weite des III. Ventrikels und dem Grad der Behinderung (bestimmt durch den EDSS-Wert und dem MFSC-Wert), der Symptomdauer und dem Alter der Patienten untersucht. Methoden: In die vorliegende Beobachtungsstudie wurden 29 Patienten mit der Diagnose einer MS eingeschlossen. MRT- und TCS-Untersuchung erfolgten im Rahmen der klinischen Routinediagnostik. Außerdem wurde an 15 Freiwilligen die Intra-Untersucher-Reliabilität, Intra-Auswerter-Reliabilität, Inter-Auswerter-Reliabilität der Messung des III. Ventrikels mittels TCS sowie die Reliabilität der Untersuchung mit zwei verschiedenen Ultraschall-Geräten anhand von Variationskoeffizienten und Intraklassen-Korrelationskoeffizienten bestimmt. Zum Vergleich der Messung des III. Ventrikels mittels MRT und TCS wurden Pearson Korrelationskoeffizienten berechnet und das Maß der Übereinstimmung in Bland-Altman-Diagrammen dargestellt. Die Korrelation von III. Ventrikel mit EDSS- und MSFC-Werten wurde mit dem Spearman-Rang-Korrelationstest bestimmt. Ergebnisse: Aufgrund nicht ausreichender Bildqualität konnte der dritte Ventrikel nur bei 27 von 29 untersuchten Patienten zweifelsfrei dargestellt werden (93,1%). Die Intraklassen- Korrelationskoeffizienten betrugen für die Intra-Untersucher-Reliabilität 99.4%, für die Intra-Auswerter-Reliabilität 97,8% und für die Inter-Auswerter-Reliabilität 98,9%. Auch wenn Ultraschall-Untersuchungen in der klinischen Routine durchgeführt wurden, bestand insgesamt eine gute Korrelation der beiden Messmethoden (Pearson-Korrelationskoeffizient 0,7). Allerdings lagen die obere und untere 95%-Schranke der Übereinstimmung im Bland-Altman-Diagramm bei 2,93mm (95%-Konfidenzintervall: 2.08 bis 3.78mm) und -2,23mm (95%-Konfidenzintervall: -3.08 bis –1.38mm). Die mittels TCS gemessene Weite des III. Ventrikels war durchschnittlich 0,35 mm größer als die im MRT-Bild gemessene Ventrikelweite (95%-Konfidenzintervall: -0.17 bis 0.87mm). Die Übereinstimmung der Messungen von TCS und MRT war umso größer, je größer die Ventrikelweite war. Schlussfolgerungen: Unselektierte Patienten aus einer MS-Sprechstunde sind überwiegend Patienten mit einem niedrigen Behinderungsgrad ohne wesentliche Hirnparenchymatrophie. Bei diesen Patienten ist die Korrelation zwischen TCS und MRT zwar gut, aber die Schranken im Bland-Altman Plot sind relativ weit, so dass die Messungen von TCS und MRT bis zu 2-3mm voneinander abweichen. Insofern erscheint eine Messung der Hirnatrophie durch Weite des III. Ventrikels an diesen unselektierten Patienten im Rahmen der Routine mittels TCS als nicht gut geeignet, um in diesem Setting frühe Stadien der Atrophie zu untersuchen und den Axonverlust früher Krankheitsstadien nachzuweisen.
Der aktuelle demografische Wandel in Deutschland zeigt eine erhöhte Lebenserwartung und damit einen Anstieg an altersassoziierten Erkrankungen wie dem Schlaganfall. Eine mögliche Folge ist die Armparese, welche eine gravierende Behinderung bei der Ausführung alltäglicher Handlungen darstellt. Dadurch kommt der motorischen Rehabilitation mit dem Ziel der Wiederherstellung der Alltagstauglichkeit eine besonders wichtige Rolle zu.
Unter zahlreichen Therapiekonzepten ist für das Arm-Fähigkeits-Training (AFT), welches einzeln verschiedene sensomotorische Armfähigkeiten anspricht und das motorische Lernen induziert, eine gute Wirksamkeit belegt.
In Studien konnte gezeigt werden, dass eine nicht-invasive Hirnstimulation in Form einer repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (rTMS), genauer der intermittierenden Theta-Burst-Stimulation (iTBS), vorübergehend die lokal kortikale Erregbarkeit des stimulierten Areals erhöhen (Huang et al., 2005) und dadurch gegebenenfalls auch das nachfolgende trainingsinduzierte Lernen beeinflussen kann. Das Wissen über mögliche „Priming“-Effekte von iTBS auf das motorische Lernen bei Gesunden kann helfen, zielgerichtete therapeutische Anwendungen für Patienten nach einem Schlaganfall zu entwickeln.
Ziel dieser Untersuchung war es festzustellen, ob das exzitatorische „Priming“ mit iTBS über dem primären motorischen Kortex (M1) oder dem primären somatosensorischen Kortex (S1) unmittelbar vor einer täglichen Trainingseinheit mit AFT (über vier Tage) für den linken Arm bei gesunden rechtshändigen Probanden die sensomotorische Lerndynamik verbessern kann.
Zu diesem Zweck wurde ein Training des linken, nicht-dominanten Arms von 18 jungen und gesunden Probanden mithilfe von acht unterschiedlichen motorischen Aufgaben (AFT) einmal pro Tag für insgesamt fünf Tage durchgeführt. Mit Ausnahme des ersten Tages (Baseline) erfolgte das Training nach der Applikation einer exzitatorischen Form der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation (iTBS). Die Stimulation wurde je nach randomisierter Gruppenzuordnung entweder über M1 oder S1 rechts oder als Sham-Stimulation, um einen möglichen Placebo-Effekt auszuschließen, über M1 rechts durchgeführt.
Die Hauptkomponentenanalyse der Daten zum motorischen Verhalten ergab acht
unabhängige motorische Komponenten, die den acht trainierten Aufgaben entsprachen. AFT induzierte motorisches Lernen über alle Fähigkeiten hinweg mit einem Generalisationseffekt auf eine nicht-trainierte Aufgabe der Fingergeschicklichkeitm(Nine-Hole-Peg-Test,ccNHPT).
Probanden, die iTBS (entweder über M1 oder S1) erhielten, zeigten im Vergleich zur Sham-Stimulation sowohl eine bessere Leistung bei den AFT-Aufgaben während der Trainingsdauer als auch eine größere Verbesserung der nicht-trainierten Fingergeschicklichkeitsaufgabe (NHPT) für den trainierten linken Arm nach Trainingsende.
Daraus resultiert, dass die exzitatorische repetitive transkranielle Magnetstimulation in Form von iTBS über M1 oder S1 das motorische Lernen über verschiedene sensomotorische Fähigkeiten hinweg verbessern kann.
Auch wenn die verstärkenden Effekte eines exzitatorischen „Priming“ absolut gesehen klein waren, so geben sie dennoch Grund zur Annahme, dass darin auch ein therapeutisches Potenzial für die Armrehabilitation nach Schlaganfall liegt. Ob das so ist, wäre jedoch mit geeigneten klinischen Studien zu untersuchen.
Die Ergebnisse des Promotionsvorhabens wurden in einer Peer-Review-Zeitschrift publiziert (Platz et al., 2018a).
Der Fokus der vorliegenden retrospektiven Studie lag auf der Charakterisierung von Veränderungen der Parameter des integrierten Liquorgesamtbefundes nach epileptischen Anfällen. Mit Hilfe der Ergebnisse dieser Studie ist es möglich, eine sichere und wissenschaftlich fundierte Beurteilung von Liquorparametern nach einem epileptischen Anfall vornehmen zu können.
Unsere Studie umfasst 247 Patienten, die nach einem klinisch gesicherten epileptischen Anfall eine diagnostische Abklärung inklusive Lumbalpunktion in der Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universitätsmedizin Greifswald bekamen. In der Zusammenschau klinischer, liquorchemischer sowie bildmorphologischer Daten erfolgte der vorherige Ausschluss aller Patienten mit dem Verdacht auf eine entzündliche oder autoimmune Ätiologie ihres epileptischen Anfalls. Unsere Ergebnisse zeigten vielfältige Veränderungen von Parametern des postiktalen integrierten Liquorgesamtbefundes. So beobachteten wir in unserer Kohorte bei lediglich 4 % eine Pleozytose, in 28 % der Fälle pathologische Laktaterhöhungen, bei 51 % eine Gesamtproteinerhöhung und in 29 % der Patienten konnte eine Blut-Liquor Schrankenfunktionsstörung nachgewiesen werden. Außerdem fanden wir lediglich bei 5 % unserer Patienten eine intrathekale IgG-Synthese. Dies ist von besonderem Interesse, da in jüngerer Vergangenheit eine entzündliche Beteiligung auch in den heutzutage als unbekannt klassifizierten Anfällen diskutiert wurde (Kowski et al., 2014). Außer einem Zusammenhang zwischen erhöhten postiktalen Laktatwerten und einem vorausgegangenen motorischen onset konnten wir keine Assoziationen zwischen Veränderungen von Parametern des postiktalen integrierten Liquorgesamtbefundes und der Semiologie herstellen. Vereinbar mit vorherigen Studien beobachteten wir signifikant höhere Laktatwerte und Albuminquotienten bei Patienten mit generalisierten Verlangsamungen im EEG.
Zusammenfassend kann man feststellen, dass es vielfältige Veränderungen von Parametern des integrierten Liquorgesamtbefundes nach epileptischen Anfällen geben kann. Das Wissen über solche möglichen Veränderungen kann klinisch tätige Ärzte vor einer Fehlinterpretation der Befunde in ihrer täglichen Routine bewahren. Aufgrund der geringen Häufigkeit postiktaler entzündlicher Befunde (Pleozytose, intrathekale IgG-Synthese) sollte bei Auftreten dieser Befunde auf eine gezielte Diagnostik hinsichtlich einer möglichen Infektion des ZNS oder einer Autoimmunenzephalitis nicht verzichtet werden.
Im Rahmen der klinischen Phase III Zulassungsstudie bewirkte Cladribin einen positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf der schubförmig remittierenden Multiplen Sklerose (relapsing remitting multiple sclerosis, RRMS). Bis heute bleibt der verantwortliche Wirkmechanismus im Detail ungeklärt. Neben den bekannten zytotoxischen Effekten könnten zusätzliche immunmodulatorische Effekte einen Teil des Wirkmechanismus darstellen. Ziel dieser Arbeit war es mögliche immunmodulatorische Effekte von Cladribin außerhalb des zytotoxischen Wirkungsbereichs des Medikaments zu untersuchen. Dazu wurde zunächst der direkte Effekt einer Behandlung mit klinisch relevanten Cladribinkonzentrationen auf das Apoptoseverhalten von peripheren mononukleären Zellen (peripheral blood mononuclear cells, PBMCs), CD4+ T-Zellen und CD8+ T-Zellen in vitro untersucht. Anschließend wurde ein experimentelles Model entwickelt mit dem die Auswirkungen einer initialen Cladribinbehandlung auf das langfristige Proliferationsverhalten und die Zytokinsekretion überlebender PBMCs in Abwesenheit von Cladribin getestet werden konnten. Die initiale Behandlung mit Cladribin wirkte akut zytotoxisch, übte aber keine langfristigen zytotoxischen Effekte auf das Proliferationsverhalten überlebender PBMCs aus. In diesen Zellen wurde allerdings bei Restimulation mit anti-CD3/anti-CD28-Antikörpern eine Verschiebung des Zytokinprofils zugunsten antiinflammatorischer Zytokine beobachtet. Dies zeigte sich in einer signifikant erhöhten Ausschüttung von IL-4 (Tag 9, 44 und 58, p < 0,01) und IL-5 (Tag 9, p < 0,01), einem erhöhten IL-4/IFN-gamma Quotienten (Tag 9, p < 0,05; Tag 44 und 58, p < 0,01) und einem Trend zur vermehrten IL-10 Sekretion. Es wurden keine signifikanten Veränderungen von IFN-gamma, TNF-alpha, IL-8 und IL-6 beobachtet. Somit führte eine initiale Behandlung von PBMCs mit klinisch relevanten Cladribin-konzentrationen in vitro zu einer langanhaltenden Verschiebung des Zytokinprofils zugunsten antiinflammatorischer Zytokine. Diese immunmodulatorischen Cladribineffekte könnten mitverantwortlich für die positive Beeinflussung des Krankheitsverlaufes in RRMS Patienten sein. Darüber hinaus ermöglicht der im Rahmen dieser Arbeit entwickelte Versuchsaufbau eine in vitro Untersuchung immunmodulatorischer Effekte primär immunsuppressiv wirkender Medikamente außerhalb der zytotoxischen Wirkungsbereiche. Dieser Versuchsaufbau könnte daher in Zukunft auch zur Untersuchung möglicher immunmodulatorischer Wirkmechanismen anderer MS Therapeutika genutzt werden.
ObjectiveTo evaluate individual and group long-term efficacy and safety of erenumab in individuals with episodic migraine (EM) for whom 2–4 prior preventatives had failed.MethodsParticipants completing the 12-week double-blind treatment phase (DBTP) of the LIBERTY study could continue into an open-label extension phase (OLEP) receiving erenumab 140 mg monthly for up to 3 years. Main outcomes assessed at week 112 were: ≥50%, ≥75% and 100% reduction in monthly migraine days (MMD) as group responder rate and individual responder rates, MMD change from baseline, safety and tolerability.ResultsOverall 240/246 (97.6%) entered the OLEP (118 continuing erenumab, 122 switching from placebo). In total 181/240 (75.4%) reached 112 weeks, 24.6% discontinued, mainly due to lack of efficacy (44.0%), participant decision (37.0%) and adverse events (AEs; 12.0%). The ≥50% responder rate was 57.2% (99/173) at 112 weeks. Of ≥50% responders at the end of the DBTP, 36/52 (69.2%) remained responders at ≥50% and 22/52 (42.3%) at >80% of visits. Of the non-responders at the end of the DBTP, 60/185 (32.4%) converted to ≥50% responders in at least half the visits and 24/185 (13.0%) converted to ≥50% responders in >80% of visits. Change from baseline at 112 weeks in mean (SD) MMD was −4.2 (5.0) days. Common AEs (≥10%) were nasopharyngitis, influenza and back pain.ConclusionsEfficacy was sustained over 112 weeks in individuals with difficult-to-treat EM for whom 2–4 prior migraine preventives had failed. Erenumab treatment was safe and well tolerated, in-line with previous studies.Trial registration number
NCT03096834
Abstract
Objective
This study was undertaken to calculate epilepsy‐related direct, indirect, and total costs in adult patients with active epilepsy (ongoing unprovoked seizures) in Germany and to analyze cost components and dynamics compared to previous studies from 2003, 2008, and 2013. This analysis was part of the Epi2020 study.
Methods
Direct and indirect costs related to epilepsy were calculated with a multicenter survey using an established and validated questionnaire with a bottom‐up design and human capital approach over a 3‐month period in late 2020. Epilepsy‐specific costs in the German health care sector from 2003, 2008, and 2013 were corrected for inflation to allow for a valid comparison.
Results
Data on the disease‐specific costs for 253 patients in 2020 were analyzed. The mean total costs were calculated at €5551 (±€5805, median = €2611, range = €274–€21 667) per 3 months, comprising mean direct costs of €1861 (±€1905, median = €1276, range = €327–€13 158) and mean indirect costs of €3690 (±€5298, median = €0, range = €0–€11 925). The main direct cost components were hospitalization (42.4%), antiseizure medication (42.2%), and outpatient care (6.2%). Productivity losses due to early retirement (53.6%), part‐time work or unemployment (30.8%), and seizure‐related off‐days (15.6%) were the main reasons for indirect costs. However, compared to 2013, there was no significant increase of direct costs (−10.0%), and indirect costs significantly increased (p < .028, +35.1%), resulting in a significant increase in total epilepsy‐related costs (p < .047, +20.2%). Compared to the 2013 study population, a significant increase of cost of illness could be observed (p = .047).
Significance
The present study shows that disease‐related costs in adult patients with active epilepsy increased from 2013 to 2020. As direct costs have remained constant, this increase is attributable to an increase in indirect costs. These findings highlight the impact of productivity loss caused by early retirement, unemployment, working time reduction, and seizure‐related days off.
Abstract
Background and purpose:Diagnosing a patient with headache as a migraineur is critical for state-of-the-art migrainemanagement. Screening tools are imperative means to improve the diagnostic yield in the primary care settings andspecialized clinics. This study aims to translate and assess the diagnostic accuracy of a German version of theID Migraine™as a widely used and efficient screening instrument.
Methods:
The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy translation methodology was used to translate theoriginal three-itemID Migraine™, including a fourth question for aura, from the English language into the German language.Diagnostic accuracy of the GermanID Migraine™and predictors of false screening results were assessed among patientspresenting to a headache outpatient clinic of a tertiary care center in Germany over a 6-month period.
Results:
The translation procedure yielded a harmonized GermanID Migraine™and its diagnostic accuracy was assessedin 105 patients (80 female, 46.5+17.2 years of age), including 79 patients (75.2%) with migraine. The three-item GermanID Migraine™provides a sensitivity of 99%, specificity of 68%, and positive and negative predictive values of 90% and 95%,respectively, using a cutoff of2. Positive and negative predictive values in a general headache population are estimated tobe 74% and 98%, respectively. The aura question identified 18 out of 20 migraineurs with aura.
Conclusions:
The GermanID Migraine™is an accurate screening tool for migraine even in a challenging population of aspecialized outpatient clinic. Its diagnostic accuracy indicates a potential utility for screening in primary health care.
Background: Intensive speech-language therapy (SLT) can promote recovery from chronic post-stroke aphasia, a major consequence of stroke. However, effect sizes of intensive SLT are moderate, potentially reflecting a physiological limit of training-induced progress. Transcranial direct current stimulation (tDCS) is an easy-to-use, well-tolerated and low-cost approach that may enhance effectiveness of intensive SLT. In a recent phase-II randomized controlled trial, 26 individuals with chronic post-stroke aphasia received intensive SLT combined with anodal-tDCS of the left primary motor cortex (M1), resulting in improved naming and proxy-rated communication ability, with medium-to-large effect sizes.
Aims: The proposed protocol seeks to establish the incremental benefit from anodal-tDCS of M1 in a phase-III randomized controlled trial with adequate power, ecologically valid outcomes, and evidence-based SLT.
Methods: The planned study is a prospective randomized placebo-controlled (using sham-tDCS), parallel-group, double-blind, multi-center, phase-III superiority trial. A sample of 130 individuals with aphasia at least 6 months post-stroke will be recruited in more than 18 in- and outpatient rehabilitation centers.
Outcomes: The primary outcome focuses on communication ability in chronic post-stroke aphasia, as revealed by changes on the Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (A-scale; primary endpoint: 6-month follow-up; secondary endpoints: immediately after treatment, and 12-month follow-up). Secondary outcomes include measures assessing linguistic-executive skills, attention, memory, emotional well-being, quality of life, health economic costs, and adverse events (endpoints: 6-month follow-up, immediately after treatment, and 12-month follow-up).
Discussion: Positive results will increase the quality of life for persons with aphasia and their families while reducing societal costs. After trial completion, a workshop with relevant stakeholders will ensure transfer into best-practice guidelines and successful integration within clinical routine.
Clinical Trial Registration: www.ClinicalTrials.gov, identifier: NCT03930121.
Background: Stereotactic electroencephalography (SEEG) is an invasive diagnostic tool for localizing the epileptic zone in patients with medically refractory focal epilepsy. Despite technical and imaging advances in guiding the electrode placement, vascular injury is still one of its most serious complications. Object: To investigate the usefulness of intraoperative cerebral C-arm CT angiogram (CCTA) in avoiding intracranial hemorrhagic complications during SEEG electrode implantation. Methods: Trajectory data from 12 patients who underwent SEEG electrode implantation were studied in detail. This included an analysis of the implantation of 146 SEEG electrodes, which were guided by intraoperative CCTA, as well as the standard planning based on preoperative contrast-enhanced MRI. In addition, a prospective analysis of SEEG hemorrhagic complications using the studied methodology was performed in a total of 87 patients receiving 1,310 electrodes. Results: There was no complication related to the CCTA itself. Intraoperative CCTA entailed modification of the original trajectory based on the preoperative MRI in 27 of 146 electrode implantations (18.5%). In 10 of them, a severe vascular complication was adverted by intraoperative CCTA. The safety of this new approach was also confirmed by the analysis of postinterventional CT, which revealed a symptomatic hematoma caused by 1 single electrode out of the 1,310 implanted. Conclusions: This study showed that intraoperative CCTA in addition to preoperative MRI is useful in guiding a safer SEEG electrode implantation. The combination of both imaging modalities essentially minimizes the risk of serious hemorrhagic complications.
Background
Fatigue is a common symptom in patients with multiple sclerosis. Several studies suggest that outdoor temperature can impact fatigue severity, but a systematic study of seasonal variations is lacking.
Methods
Fatigue was assessed with the Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions (FSMC) in a temperate climatic zone with an average outdoor temperature of 8.8°C. This study included 258 patients with multiple sclerosis from 572 visits temporally distributed over the year. The data were adjusted for age, sex, cognition, depression, disease severity, and follow-up time. Linear regression models were performed to determine whether the temporal course of fatigue was time-independent, linearly time dependent, or non-linearly time dependent.
Results
Fatigue was lowest during January (mean FSMC: 49.84) and highest during August (mean FSMC: 53.88). The regression analysis showed the best fit with a model that included months + months2, which was a non-linear time dependency. Mean FSMC per month correlated significantly with the average monthly temperature (ρ = 0.972; p < 0.001).
Conclusion
In multiple sclerosis, fatigue showed a natural temporal fluctuation. Fatigue was higher during summer compared to winter, with a significant relationship of fatigue with outdoor temperature. This finding should be carefully taken into account when clinically monitoring patients over time to not interpret higher or lower scores independent of seasonal aspects.
The Role of Vascular Risk Factors in Post-Stroke Delirium: A Systematic Review and Meta-Analysis
(2022)
Vascular risk factors may predispose to post-stroke delirium (PSD). A systematic review and meta-analysis were performed by searching PubMed, Web of Science, and Scopus. The primary outcome was the prevalence of vascular risk factors in PSD vs. non-PSD patients. Odds ratios (ORs) with 95% confidence intervals (CIs) and mean differences (MDs) with 95% CIs were calculated for categorical and continuous variables, respectively. Fixed effects or random effects models were used in case of low- or high-statistical heterogeneity, respectively. We found an increased prevalence of atrial fibrillation (OR = 1.74, p = 0.0004), prior stroke (OR = 1.48, p < 0.00001), coronary artery disease (OR = 1.48, p < 0.00001), heart failure (OR = 2.01, p < 0.0001), and peripheral vascular disease (OR = 2.03, p < 0.00001) in patients with vs. without PSD. PSD patients were older (MD = 5.27 y, p < 0.00001) compared with their non-PSD counterparts. Advanced age, atrial fibrillation, prior stroke, coronary artery disease, heart failure, and peripheral vascular disease appeared to be significantly associated with PSD.
Metrological methods for word learning list tests can be developed with an information theoretical approach extending earlier simple syntax studies. A classic Brillouin entropy expression is applied to the analysis of the Rey’s Auditory Verbal Learning Test RAVLT (immediate recall), where more ordered tasks—with less entropy—are easier to perform. The findings from three case studies are described, including 225 assessments of the NeuroMET2 cohort of persons spanning a cognitive spectrum from healthy older adults to patients with dementia. In the first study, ordinality in the raw scores is compensated for, and item and person attributes are separated with the Rasch model. In the second, the RAVLT IR task difficulty, including serial position effects (SPE), particularly Primacy and Recency, is adequately explained (Pearson’s correlation R=0.80) with construct specification equations (CSE). The third study suggests multidimensionality is introduced by SPE, as revealed through goodness-of-fit statistics of the Rasch analyses. Loading factors common to two kinds of principal component analyses (PCA) for CSE formulation and goodness-of-fit logistic regressions are identified. More consistent ways of defining and analysing memory task difficulties, including SPE, can maintain the unique metrological properties of the Rasch model and improve the estimates and understanding of a person’s memory abilities on the path towards better-targeted and more fit-for-purpose diagnostics.
Free light chains (FLC) are a promising biomarker to detect intrathecal inflammation in patients with inflammatory central nervous system (CNS) diseases, including multiple sclerosis (MS). The diagnostic use of this biomarker, in particular the kappa isoform of FLC (“KFLC”), has been investigated for more than 40 years. Based on an extensive literature review, we found that an agreement on the correct method for evaluating KFLC concentrations has not yet been reached. KFLC indices with varying cut-off values and blood-CSF-barrier (QAlbumin) related non-linear formulas for KFLC interpretation have been investigated in several studies. All approaches revealed high diagnostic sensitivity and specificity compared with the oligoclonal bands, which are considered the gold standard for the detection of intrathecally synthesized immunoglobulins. Measurement of KFLC is fully automated, rater-independent, and has been shown to be stable against most pre-analytic influencing factors. In conclusion, the determination of KFLC represents a promising diagnostic approach to show intrathecal inflammation in neuroinflammatory diseases. Multicenter studies are needed to show the diagnostic sensitivity and specificity of KFLC in MS by using the latest McDonald criteria and appropriate, as well as standardized, cut-off values for KFLC concentrations, preferably considering non-linear formulas such as Reiber’s diagram.
The Effect of the Patients Nutritional Status on Immune Alterations Induced by Ischemic Stroke
(2018)
Ischemic stroke is one of the leading causes of death and disability throughout the world.
One important aspect of stroke pathophysiology are immunological changes after stroke, especially a combination of post stroke immunodepression, leading to
infectious complications after stroke and an activation of the immune system, leading to cerebral injury. Adipose tissue has several immunological functions and obesity
leads to immunological complications and is accompanied by a chronic immune activation.
To study the effects of body weight and obesity on the immune system and measure weight and fat tissue changes after ischemic stroke we conducted the LIPS Trial and enrolled 50 stroke patients and 16 control subjects between July 2015 and July 2016. On the day of admission and on the days 1, 2, 3, 4, 5, 7, 30, 90 and 180 after admission stroke patients were weighed with an in-bed scale, body composition was measured with BIA, the triceps-skin fold thickness was measured, the NIHSS scale was obtained and blood was drawn. FACS-analysis was performed and triglycerides,cholesterol, CRP and PCT were measured at the central laboratory facility of the Universitätsmedizin Greifswald. Luminex-multiplex analysis for multiple cyto- and chemokines was performed at the Multiplex Facility at the University Leiden. A cerebral MRI and an abdominal MRI were performed shortly after admission and on days 5-7 for most patients and the infarct volume, abdominal fat and hepatic fat percentage were measured. On days 30, 90 and 180 after stroke Bartel Index and mRS were obtained.
After stroke our patients showed the typical immunological changes described previously as stroke induced immune alterations, namely a post stroke immunodepression as well as signs of an activated immune system and an acute
phase response. Our patients lost weight, but only 1.7 ± 0.5 kg. Skinfold thickness did not change during the course of our trial and abdominal fat measurement did not change in stroke patients. Immunological parameters (leukocytes, neutrophils,CRP, PCT, IL-6) did not differ between BMI subgroups (normal weight: BMI < 25,overweight: BMI ≥ 25, < 30, obese: BMI ≥ 30) and in this trial we could not detect a
difference in patients with normal weight, overweight or obesity in the post stroke periode. In an additional analysis we could show that rapid clinical improvement
did result in a rapid improvement of post stroke immune alterations, especially for leukocytes, neutrophils, IL-6 and CRP.
Objective: Extracellular vesicles (EV) are sub-1 μm bilayer lipid coated particles and have been shown play a role in long-term cardiovascular outcome after ischemic stroke. However, the dynamic change of EV after stroke and their implications for functional outcome have not yet been elucidated.
Methods: Serial blood samples from 110 subacute ischemic stroke patients enrolled in the prospective BAPTISe study were analyzed. All patients participated in the PHYS-STROKE trial and received 4-week aerobic training or relaxation sessions. Levels of endothelial-derived (EnV: Annexin V+, CD45–, CD41–, CD31+/CD144+/CD146+), leukocyte-derived (LV: Annexin V+, CD45+, CD41–), monocytic-derived (MoV: Annexin V+, CD41–, CD14+), neuronal-derived (NV: Annexin V+, CD41–, CD45–, CD31–, CD144–, CD146–, CD56+/CD171+/CD271+), and platelet-derived (PV: Annexin V+, CD41+) EV were assessed via fluorescence-activated cell sorting before and after the trial intervention. The levels of EV at baseline were dichotomized at the 75th percentile, with the EV levels at baseline above the 75th percentile classified as “high” otherwise as “low.” The dynamic of EV was classified based on the difference between baseline and post intervention, defining increases above the 75th percentile as “high increase” otherwise as “low increase.” Associations of baseline levels and change in EV concentrations with Barthel Index (BI) and cardiovascular events in the first 6 months post-stroke were analyzed using mixed model regression analyses and cox regression.
Results: Both before and after intervention PV formed the largest population of vesicles followed by NV and EnV. In mixed-model regression analyses, low NV [−8.57 (95% CI −15.53 to −1.57)] and low PV [−6.97 (95% CI −13.92 to −0.01)] at baseline were associated with lower BI in the first 6 months post-stroke. Patients with low increase in NV [8.69 (95% CI 2.08–15.34)] and LV [6.82 (95% CI 0.25–13.4)] were associated with reduced BI in the first 6 months post-stroke. Neither baseline vesicles nor their dynamic were associated with recurrent cardiovascular events.
Conclusion: This is the first report analyzing the concentration and the dynamic of EV regarding associations with functional outcome in patients with subacute stroke. Lower levels of PV and NV at baseline were associated with a worse functional outcome in the first 6 months post-stroke. Furthermore, an increase in NV and LV over time was associated with worse BI in the first 6 months post-stroke. Further investigation of the relationship between EV and their dynamic with functional outcome post-stroke are warranted.
Clinical Trial Registration: clinicaltrials.gov/, identifier: NCT01954797.
The cortical silent period (CSP), assessed with transcranial magnetic stimulation (TMS), provides insights into motor cortex excitability. Alterations in the CSP have been observed in multiple sclerosis (MS), although a comparison of the sometimes contradictory results is difficult due to methodological differences. The aim of this study is to provide a more profound neurophysiological understanding of fatigue’s pathophysiology and its relationship to the CSP. Twenty-three patients with MS, along with a matched control group, underwent comprehensive CSP measurements at four intensities (125, 150, 175, and 200% resting motor threshold), while their fatigue levels were assessed using the Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions (FSMC) and its motor and cognitive subscore. MS patients exhibited a significantly increased CSP duration compared to controls (p = 0.02), but CSP duration was not associated with the total FSMC, or the motor or cognitive subscore. Our data suggest a systematic difference in MS patients compared to healthy controls in the CSP but no association with fatigue when measured with the FSMC. Based on these results, and considering the heterogeneous literature in the field, our study highlights the need for a more standardized approach to neurophysiological data collection and validation. This standardization is crucial for exploring the link between TMS and clinical impairments in diseases like MS.
Studies of stroke in experimental animals have demonstrated the neuroprotective efficacy of a variety of interventions; however, most such strategies have failed to show clinical benefits in aged humans. One possible explanation for this discrepancy between animal and clinical studies may be the role that age plays in the recovery of the brain following insult. For example, the poor functional recovery of aged rats after stroke may be caused by a decline in brain plasticity. Although the incidence of ischemic stroke increases dramatically with advancing age, relatively few studies have been conducted on aged animals, which would mimic most closely the context in which stroke occurs in humans. We have shown that, at one week following stroke, there was vigorous expression of MAP1B and its mRNA, as well as MAP2 protein, in the border zone adjacent to the infarct of 3 month- and 20 month-old male Sprague Dawley rats. Hypothesis: The decline in brain plasticity is caused by an age-related decline in the upregulation of factors promoting brain plasticity (MAP1B, ßAPP) and an age-related increase in astroglial scaring and in the expression of neurotoxins such as beta amyloid. Methods: Focal cerebral ischemia was produced by reversible occlusion of the right middle cerebral artery in 3- and 20-month-old male Sprague Dawley rats. The functional outcome was assessed in neurobehavioral tests at 3, 7, 14, and 28 days post-stroke. At these time points, brains were removed and analyzed for markers of (i) brain plasticity (microtubule-associated protein 1B, MAP1B, secreted forms of fi-amyloid precursor protein); (ii) neurogenesis (BrdU-positive cells, doublecortin, nestin); (iii) neurotoxicity (B-amyloid aggregates); (iv) inflammation (microglia, astrocytes, oligodendrocytes, endothelial cells). Results: (1) There was a non-significant tendency for blood pressure to be higher in old than in young rats. By post-stroke day 3 the infarct volume covered about 15% of the cortical neurons in young and 28% in aged rats. By day 7, infarct volumes were roughly equal in the two age groups. (2) Cell counting showed increases in the number of BrdU-positive cells in the infarcted area of old rats at day 3 post-stroke. This increase became even more dramatic at day 7 post-stroke in aged rats. There was no significant contribution of apoptosis to cell death. (3) Behaviorally, young rats recovered gradually and reached a maximum of 90% of baseline performance at day 14, post-stroke while the aged rats recovered only to a maximum of 70% of pre-surgery performance by week 2 post-stroke, and remained at that level. (4) The temporal pattern of recovery correlated well with the expression of growth-associated phenotype of ßAPP as well as with MAP1B accumulation in varicosities along axons (an indicator of growth) in cortical areas affected by stroke and was at maximum between days 14 to 28 in young rats. In contrast, aged rats showed delayed (day 28) and reduced axonal remodelling as well as a delayed (day 28) expression of growth-associated ßAPP. Instead, the neurotoxic carboxy-terminal form of ßAPP steadily accumulated over time and reached a maximum at day 14 in aged rats as compared to 28d for the young rats. Nestin, a marker for immature neurons, overlapped with BrdU-labelled cells at day 7 post-stroke in corpus callosum and at the infarct border in both young and aged rats, suggesting increased stroke-induced neurogenesis. (5) In young rats there was a gradual activation of both microglia and astrocytes that peaked by days 14 to 28 with the formation of a glial scar. In contrast, aged rats showed an accelerated astrocytic and microglial reaction that peaked in week 1 post-stroke. We also noted a strong activation of oligodendrocytes at early stages of infarct development in all rats that persisted in aged rats. Evolution of astrocytic and microglial reactivity closely paralled the time course of scar formation in both young and aged rats and coincided with the stagnation in the recovery rate of aged rats. Conclusions: The time course of functional recovery in young rats correlated well with the expression of plasticity proteins such as MAP1B and ßAPP while an early and persistent expression of the neuro toxic fragment AB in conjunction with a delayed expression of MAP1B and ßAPP may impede functional recovery in aged rats. The results also suggest that a temporally anomalous glial reaction to cerebral ischemia in aged rats leads to the premature formation of scar tissue that impedes functional recovery to stroke.
Background: Stroke patients are at risk of acquiring secondary infections due to stroke-induced immune suppression (SIIS). Immunosuppressive cells comprise myeloid-derived suppressor cells (MDSCs) and immunosuppressive interleukin 10 (IL-10)-producing monocytes. MDSCs represent a small but heterogeneous population of monocytic, polymorphonuclear (or granulocytic), and early progenitor cells (“early” MDSC), which can expand extensively in pathophysiological conditions. MDSCs have been shown to exert strong immune-suppressive effects. The role of IL-10-producing immunosuppressive monocytes after stroke has not been investigated, but monocytes are impaired in oxidative burst and downregulate human leukocyte antigen—DR isotype (HLA-DR) on the cell surface.
Objectives: The objective of this work was to investigate the regulation and function of MDSCs as well as the immunosuppressive IL-10-producing monocytes in experimental and human stroke.
Methods: This longitudinal, monocentric, non-interventional prospective explorative study used multicolor flow cytometry to identify MDSC subpopulations and IL-10 expression in monocytes in the peripheral blood of 19 healthy controls and 27 patients on days 1, 3, and 5 post-stroke. Quantification of intracellular STAT3p and Arginase-1 by geometric mean fluorescence intensity was used to assess the functionality of MDSCs. In experimental stroke induced by electrocoagulation in middle-aged mice, monocytic (CD11b+Ly6G−Ly6Chigh) and polymorphonuclear (CD11b+Ly6G+Ly6Clow) MDSCs in the spleen were analyzed by flow cytometry.
Results: Compared to the controls, stroke patients showed a relative increase in monocytic MDSCs (percentage of CD11b+ cells) in whole blood without evidence for an altered function. The other MDSC subgroups did not differ from the control. Also, in experimental stroke, monocytic, and in addition, polymorphonuclear MDSCs were increased. The numbers of IL-10-positive monocytes did not differ between the patients and controls. However, we provide a new insight into monocytic function post-stroke since we can report that a differential regulation of HLA-DR and PD-L1 was found depending on the IL-10 production of monocytes. IL-10-positive monocytes are more activated post-stroke, as indicated by their increased HLA-DR expression.
Conclusions: MDSC and IL-10+ monocytes can induce immunosuppression within days after stroke.
Background: Many regions worldwide reported a decline of stroke admissions during the early phase of the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic. It remains unclear whether urban and rural regions experienced similar declines and whether deviations from historical admission numbers were more pronounced among specific age, stroke severity or treatment groups.
Methods: We used registry datasets from (a) nine acute stroke hospitals in Berlin, and (b) nine hospitals from a rural TeleNeurology network in Northeastern Germany for primary analysis of 3-week-rolling average of stroke/TIA admissions before and during the COVID-19 pandemic. We compared course of stroke admission numbers with regional cumulative severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (Sars-CoV-2) infections. In secondary analyses, we used emergency department logs of the Berlin Charité University hospital to investigate changes in age, stroke severity, and thrombolysis/thrombectomy frequencies during the early regional Sars-CoV-2 spread (March and April 2020) and compared them with preceding years.
Results: Compared to past years, stroke admissions decreased by 20% in urban and 20-25% in rural hospitals. Deviations from historical averages were observable starting in early March and peaked when numbers of regional Sars-CoV-2 infections were still low. At the same time, average admission stroke severity and proportions of moderate/severe strokes (NIHSS >5) were 20 and 20–40% higher, respectively. There were no relevant deviations observed in proportions of younger patients (<65 years), proportions of patients with thrombolysis, or number of thrombectomy procedures. Stroke admissions at Charité subsequently rebounded and reached near-normal levels after 4 weeks when the number of new Sars-CoV-2 infections started to decrease.
Conclusions: During the early pandemic, deviations of stroke-related admissions from historical averages were observed in both urban and rural regions of Northeastern Germany and appear to have been mainly driven by avoidance of admissions of mildly affected stroke patients.
Zusammenfassung In dieser Studie wurden aus dem Patientengut der Epilepsieambulanz der Klinik für Neurologie Greifswald zum Stichtag (31.12.1999) 73 Patienten mit einer idiopathischen generalisierten Epilepsie erfasst und untersucht, die nie wirksam antiepileptisch behandelt wurden bzw. eine initiale Therapieeinstellung kurzfristig selbst abgebrochen hatten. Zur prospektiven Datengewinnung erfolgte eine Nachuntersuchung an 15 Patienten aus diesem Patientengut. Diese umfasste eine Anamneseerhebung, eine klinisch-neurologische Untersuchung, 4 psychologische Testverfahren und die Ableitung eines EEG. Bei den nachuntersuchten Patienten waren 6 (40 %) männlichen und 9 (60 %) weiblichen Geschlechts mit einem Durchschnittsalter von 34,2 Jahren (18 – 50 Jahre). Das Manifestationsalter der Epilepsie lag im Mittel bei 15,9 Jahren (6 – 36 Jahre). Bei jeweils 5 Patienten traten nur Absencen (33 %) oder Grand mal (33 %) auf. Die übrigen 5 Erkrankten (33 %) hatten Absencen und Grand mal. Die mittlere Epilepsiedauer betrug bei der Nachuntersuchung 18,3 Jahre (7 – 29 Jahre). Der Beobachtungszeitraum erstreckte sich über 7 bis 27 Jahre, im Durchschnitt über 15,3 Jahre. Anfallsfreiheit konnte bei 8 Patienten (53 %) festgestellt werden, während bei 7 Patienten (47 %) weiterhin Anfälle auftraten. Die Anfallsfreiheit bestand bei den ausgeheilten Patienten durchschnittlich seit 13,1 Jahren (4 – 24 Jahre). In der Nachuntersuchung waren Frauen häufiger anfallskrank als Männer. Ein prognostisch günstiger Faktor für Anfallsfreiheit waren keine oder das Auftreten von nur wenigen Grand mal (0 – 3). Noch anfallskranke Patienten erzielten im nonverbalen Intelligenzkurztest LPS-3 niedrigere IQ-Werte als ausgeheilte Patienten. Mit einem persistierenden Anfallsleiden war eine häufigere Neigung zu Depressionen und Angst verbunden. Unter den nachuntersuchten Patienten hatten Frauen häufiger Absencen und Grand mal, während das alleinige Auftreten von Absencen oder Grand mal keine Geschlechtsbevorzugung aufwies. Das Manifestationsalter für Absencenepilepsien lag ausschließlich in den ersten 10 Lebensjahren. Patienten mit Absencen und Grand mal erkrankten überwiegend zwischen 11 und 20 Jahren und Patienten mit alleinigen Grand mal-Anfällen im Alter von 20 bis 36 Jahren. Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung waren die Patienten mit Absencen allein oder in Kombination mit Grand mal unter 40 Jahre alt. Die Untersuchten mit Grand mal als einziger Anfallsform befanden sich im Alter zwischen 39 und 50 Jahre. Das Auftreten fotoparoxysmaler Reaktionen bei Diagnosestellung war verbunden mit fortbestehenden Anfällen, einer geringeren beruflichen Ausbildung, einer niedrigeren bildungsunabhängigen Intelligenz im LPS-3 und höherer Anfälligkeit für Depressionen und Angstsymptome. Für Patienten mit einer Manifestation der Epilepsie bis zum 11. Lebensjahr fanden sich im LPS-3 höhere IQ-Werte als bei Patienten mit einem Erkrankungsbeginn in der 2. Lebensdekade. Im EEG bei Diagnosestellung waren bei allen Patienten mit Manifestation der Epilepsie in den ersten 10 Lebensjahren bereits spontan epileptiforme und Anfallsmuster nachweisbar. Bei Grand mal wurden als Anfallsauslöser vor allem Alkoholeinfluss, Schlafentzug und Stress-Situationen angegeben. Als Gründe für den Behandlungsabbruch wurden insbesondere die Nebenwirkungen der Antiepileptika und erreichte Anfallsfreiheit genannt. Keine Bedeutung für eine Spontanheilung beim untersuchten Patientengut hatten das Alter bei der Nachuntersuchung, das Manifestationsalter der Epilepsie, der Beobachtungszeitraum, eine positive Familienanamnese für Epilepsien, das Vorkommen von Fieberanfällen in der Kindheit, die verschiedenen Anfallsformen und das Vorhandensein von Anfallsauslösern. Zwischen ausgeheilten und anfallskranken Patienten zeigten sich weiterhin keine Unterschiede im erreichten Schulabschluss, der Berufsausbildung und der aktuellen Erwerbstätigkeit, bei den Gründen für den Behandlungsabbruch, in den neurologischen und psychischen Untersuchungsbefunden, bei der bildungsabhängigen Intelligenz im MWT-B, in den EEG-Befunden bei Diagnosestellung und in der Nachuntersuchung hinsichtlich epileptiformer und Anfallsmuster spontan und unter Provokation mit Hyperventilation sowie bezüglich der Grundaktivität, Allgemeinveränderungen und Herdbefunden. Ausgeheilte und noch anfallskranke Patienten unterschieden sich ebenfalls nicht bei der Nachuntersuchung in den EEG-Ableitungen unter Fotostimulation.
One of the great challenges the world faces in terms of health care is the increasing number of
people living with neuro-disabilities that affect their ability to participate in societal activities.
Various neurological conditions such as stroke, multiple sclerosis, or Parkinson’s disease, to name
just a few, change cognitive, sensory, or motor capacities, alter the emotional well-being of those
affected, and lead to disability in their everyday lives.
Over the last few decades, aging populations and reduced mortality in many regions of the world
have increased the number of people living with neuro-disabilities considerably, an effect that is
still ongoing (1): for 2017, the worldwide prevalence of stroke (thousands) has been estimated to
be as high as 104178.7 (95% confidence interval, 95% CI 98454.0–110125.0), and years lived with
disabilities (YLD) (counts in thousands) caused by stroke were reported to amount to 18695.4
(95% CI 13,574–23686.9). The stroke-related increase in YLD (percentage change in counts)
was 40% (95% CI 38.4–41.4) from 1990 to 2007 and another 43.6% (39.6–47.8) during only 10
years from 2007 to 2017. The numbers are similarly impressive for other neurological disorders
(i.e., dementias, Parkinson’s disease, epilepsy, multiple sclerosis, motor neuron disease, headache
disorders, and others). Taken together, their worldwide prevalence (in thousands) in 2017 was
3121435.3 (95% CI 2951124.5–3316268.0), while YLD (thousands) in 2017 were 3121435.3 (95%
CI 2951124.5–3316268.0), with an increase in YLD by 35.1% (95% CI 31.9–38.1) from 1990 to 2007
and by a further 17.8% (95% CI 15.8–20.2) from 2007 to 2017.
These numbers not only demonstrate the huge global burden of disease and prevailing
neuro-disabilities, but they indicate a considerable increase in the number of people living with
neuro-disabilities with an accelerating dynamic over time (for stroke).
Die sonographische Diagnostik nimmt in vielen Bereichen der Medizin einen hohen Stellenwert ein. Durch den technischen Fortschritt können heutzutage auch die peripheren Nerven inklusive verschiedenster pathologischer Veränderungen dargestellt werden. Die Messung der Nervenquerschnittsfläche (nerve cross sectional area = NCSA) im transversalen Bild hat sich in vielen Studien als geeigneter Parameter zur Beurteilung bzw. zum Vergleich des Nervenkalibers herausgestellt. Polyneuropathien (PNP) sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Man differenziert zwischen primär demyelinisierenden, axonalen sowie gemischten PNP. Ätiologisch lassen sich u. a. metabolische, toxische und immunologische PNP unterscheiden. In den bisher publizierten Studien zur Sonographie bei PNP konnte beobachtet werden, dass besonders demyelinisierende PNP zu einer Vergrößerung der NCSA führen. Informationen zum sonographischen Erscheinungsbild der in der Gesellschaft häufigen PNP (diabetisch, Alkohol assoziierte, PNP bei Vitamin B12 Defizit) sind jedoch bisher limitiert. In der vorliegenden explorativen Pilotstudie wurde geprüft, ob die NCSA bei PNP größer ist als bei gesunden Nerven und ob Zusammenhänge zwischen der NCSA und dem Schädigungstyp, der Ätiologie oder dem elektrophysiologisch bestimmten Schweregrad bestehen. Um diese Fragestellungen zu beantworten, wurde die NCSA an insgesamt 12 fest definierten, außerhalb physiologischer Engpassstellen liegenden, Messpositionen unterschiedlicher Nerven (N. medianus, N. ulnaris, N. tibialis, Spinalwurzel C6 / C7, Trunci des Plexus brachialis) bestimmt. Die Reliabilität der Ergebnisse wurde bei 5 Probanden durch eine Wiederholung der Messungen im Abstand von mehr als 24 h geprüft. Dabei konnte gezeigt werden, dass eine gute Reproduzierbarkeit der Messungen besteht, da bei sämtlichen Messpunkten, ausgenommen dem Truncus inferior, ein Variationskoeffizienten von weniger als 20 % vorgelegen hat. Die Untersuchung bei 27 gesunden Probanden ergab, dass keine Abhängigkeit der NCSA von der Körperseite besteht, sodass der Untersuchungsumfang bei den 56 Patienten mit elektrophysiologisch gesicherten PNP auf eine Körperseite reduziert werden konnte. Die wichtigsten Ergebnisse der Studie sind, dass Patienten mit PNP größere NCSA aufweisen als Gesunde. Die Verdickung der Nerven ist sowohl in proximalen als auch in distalen Abschnitten nachweisbar und ist sowohl bei demyelinisierenden als auch bei axonalen PNP vorhanden. Die vorliegende Arbeit liefert weiterhin Hinweise dafür, dass demyelinisierende PNP eine deutlichere Vergrößerung der NCSA aufweisen als primär axonale Schädigungen und dass sie sich dadurch sonographisch voneinander unterscheiden. Außerdem ist die NCSA bei immunvermittelten Neuropathien wie dem GBS, der CIDP und den paraproteinämischen PNP besonders in den proximalen Abschnitten größer als bei PNP anderer Ätiologie. Eine Assoziation zwischen dem Schweregrad und der NCSA konnte nicht beobachtet werden. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie stehen im Einklang mit dem Grundtenor der Literatur. Anzumerken ist jedoch, dass die bisherigen Publikationen überwiegend Einzelvergleiche beinhalten, in denen meist immunvermittelte PNP im Fokus stehen, oder dass sie sich häufig auf die oberflächlicher gelegenen Nerven der oberen Extremitäten beschränkt haben. Stärken der vorliegenden Studie sind die Vielfältigkeit der ausgewählten Nervensegmente und der Verzicht auf Messungen an Engpassstellen sowie die Mannigfaltigkeit der verglichenen Ätiologien. Ein limitierender Faktor der vorliegenden Studie ist die nicht immer gewährleistete Verblindung des Untersuchers bezüglich der Ätiologien und die teilweise geringen Subgruppengrößen. Aus diesem Grund wurde die vorliegende Studie als explorative Pilotstudie angelegt, mit dem Ziel, Hypothesen zu generieren und die Berechnung eines Stichprobenumfangs zukünftiger konfirmatorischer Studien zu ermöglichen, an Hand derer dann mit ausreichender statistischer Trennschärfe (Power) die aufgestellten Hypothesen überprüft werden können.
Die differentialdiagnostische Einordnung der Polyneuropathie (PNP), insbesondere die Frage nach dem Vorliegen einer inflammatorisch bedingten PNP, die prinzipiell einer immunmodulatorischen Therapie zugängig ist, kann im Alltag eine große Herausforderung darstellen. Neben der Standarddiagnostik mit klinischer, laborchemischer und
elektrophysiologischer Untersuchung hat sich im Laufe der letzten Jahre die Ultraschalldiagnostik peripherer Nerven als zusätzliches Diagnostikum etabliert. In den zu Beginn der Datenerhebung der vorliegenden Arbeit publizierten Studien zur Sonographie peripherer Nerven bei PNP konnte gezeigt werden, dass besonders inflammatorisch bedingte demyelinisierende PNP zu einer Vergrößerung der Nervenquerschnittsfläche (CSA) der Nerven der oberen Extremität führen. Die Daten zur Veränderung der CSA der Nerven der unteren Extremität, die in Anbetracht des häufigen Auftretens längenabhängiger PNP mit klinischer Manifestation an den Beinen besonders praxisrelevant ist, sind jedoch bislang spärlich. In der vorliegenden Fall-Kontroll-Studie sollte daher untersucht werden, ob die CSA des N. suralis bei Patienten mit PNP größer ist als bei Gesunden und ob Zusammenhänge zwischen der CSA des N. suralis und dem Schädigungsmuster, der Ätiologie und der Neurographie bestehen. Untersucht wurden insgesamt 36 Patienten mit PNP unterschiedlicher Ätiologien und 18 gesunde Probanden. Von den 36 Patienten wiesen 25 Patienten ein axonales und 11 Patienten ein demyelinisierendes Schädigungsmuster auf. Die sonographische Messung der CSA des N. suralis erfolgte an 3 zuvor definierten Punkten (Anastomose des N. cutaneus surae medialis und des N. cutaneus surae lateralis, Beginn der Sehne des M. triceps surae und im Bereich des Retinaculum musculorum peroneorum) an beiden Beinen. Um den Einfluss möglicher Messfehler gering zu halten, wurden für die weiteren Analysen die mittlere CSA (Mean CSA) als arithmetisches Mittel aus den 6 Messwerten sowie die Mean of the Max der CSA (MMax der CSA) als Mittelwert aus dem jeweiligen Maximalwert der CSA des rechten und linken N. suralis verwendet. Durch wiederholte Untersuchung 5 weiterer Probanden im Abstand von 24 Stunden konnte eine sehr gute Reproduzierbarkeit der Mean CSA und der MMax der CSA sichergestellt werden(Intraclass- Korrelationskoeffizient jeweils 0,98). Die wichtigsten Ergebnisse der Studie sind, dass der N. suralis bei Patienten mit inflammatorischer PNP eine größere CSA aufweist als bei Patienten mit CIAP und Vitamin- Mangel- Polyneuropathien (2,2 mm2 vs. 1,7 mm2, p=0,03) und dass die Patienten mit einem demyelinisierendem Schädigungsmuster ebenfalls eine höhere CSA des N. suralis aufweisen als jene mit einem axonalen Schädigungsmuster. Diese Ergebnisse stehen im Einklang mit der aktuellen Literatur, sodass die sonographische Untersuchung des N. suralis als einziger rein sensibler Nerv und Vertreter der kleinen Nerven der unteren Extremität heute einen wichtigen Bestandteil von standardisierten). Untersuchungsprotokollen (beispielsweise Ultrasound pattern sum score, UPSS)darstellt.Ein signifikanter Unterschied zwischen der der CSA des N. suralis bei PNP-Patienten und Gesunden besteht nicht. Weiterhin konnte wie auch an anderen peripheren Nerven zuvor schon gezeigt, auch für den N. suralis eine große Streuung der CSA des N. suralis bei Patienten mit diabetischer PNP nachgewiesen werden, sodass kein signifikanter Unterschied zu PNP anderer Ätiologien oder zu Gesunden besteht. Stärken der vorliegenden Arbeit sind die hohe Standardisierung der Untersuchungen sowie insbesondere die Vielfalt der verglichenen Ätiologien. Limitierend ist die nicht gewährleistete Verblindung der Untersucherin bezüglich des Status des zu Untersuchenden als Patient oder Proband und der der Erkrankung zugrunde liegenden Ätiologie. Insgesamt ist damit nicht nur die Sonographie der peripheren Nerven der oberen Extremität sondern auch des N. suralis ein sinnvolles Add-On zur Standarddiagnostik und erleichtert die Differenzierung zwischen inflammatorischen PNP und längenabhängigen axonalen PNP. Die Sonographie ist leicht zu erlernen, bietet eine Darstellung in Echtzeit, ist kostengünstig und im Gegensatz zu anderen bildgebenden Verfahren wie der Magnetresonanztomographie gibt es keine Kontraindikationen für die Untersuchung. Gegenstand zukünftiger Studien sollten die Heterogenität morphologischer Veränderungen der Nerven bei diabetischen PNP sowie der Einsatz der Sonographie bei seltenen Kompressionssyndromen des N. suralis sein.
Background
There is a lack of data concerning socioeconomic outcome and quality of life (QoL) in patients after status epilepticus (SE) in Germany.
Patients and methods
Adult patients treated between 2011 and 2015 due to SE at the university hospitals in Frankfurt, Greifswald, and Marburg were asked to fill out a questionnaire regarding long-term outcome of at least 3 months after discharge. The SE cohort consisted of 25.9% patients with an acute symptomatic, 42% with a remote symptomatic and previous epilepsy, 22.2% with a new-onset remote symptomatic, and 9.9% with other or unknown etiology. A matched case–control analysis was applied for comparison with patients with drug refractory epilepsy and seizure remission, both not previously affected by SE.
Results
A total of 81 patients (mean age: 58.7 ± 18.0 years; 58% female) participated. A non-refractory course was present in 59.3%, while 27.2% had a refractory SE (RSE) and 13.6% had a superrefractory SE (SRSE). Before admission, a favorable modified Rankin Scale (mRS) of 0–3 was found in 82.7% (67/81), deteriorating to 38.3% (31/81) (p = 0.003) at discharge. The majority returned home [51.9% (42/81)], 32.1% entered a rehabilitation facility, while 12.3% were transferred to a nursing home and 3.7% to another hospital. The overall mRS at follow-up did not change; 61.8% (45/74) reached an mRS of 0–3. In RSE and SRSE, the proportion with a favorable mRS increased from 45.5% at discharge to 70% at follow-up, while QoL was comparable to a non-refractory SE course. Matched epilepsy controls in seizure remission were treated with a lower mean number of anticonvulsants (1.3 ± 0.7) compared to controls with drug refractory epilepsy (1.9 ± 0.8; p < 0.001) or SE (1.9 ± 1.1; p < 0.001). A major depression was found in 32.8% of patients with SE and in 36.8% of drug refractory epilepsy, but only in 20.3% of patients in seizure remission. QoL was reduced in all categories (QOLIE-31) in SE patients in comparison with patients in seizure remission, but was comparable to patients with drug refractory epilepsy.
Discussion
Patients after SE show substantial impairments in their QoL and daily life activities. However, in the long term, patients with RSE and SRSE had a relatively favorable outcome comparable to that of patients with a non-refractory SE course. This underlines the need for efficient therapeutic options in SE.
Background: Intact socio-cognitive abilities, such as theory of mind (ToM), facial emotion recognition (FER), social decision making (SDM) and visual perspective taking (VPT), are essential for human well-being and quality of life. Impairment in social cognition can have major implications for health in affected individuals and society as a whole. Evidence for changes in social cognition in healthy and pathological aging processes, such as subjective cognitive decline (SCD) and mild cognitive impairment (MCI), is currently either sparse or inconclusive. It is important to determine how social cognition changes in healthy and pathological aging and provide grounds for targeted and early assessment and intervention. The aims of this thesis were to investigate social cognition across four domains, in particular, ToM, FER, SDM and VPT, in healthy young and older individuals, as well as in individuals with cognitive deficits, such as SCD and MCI. In the case of a decline, further goals were to investigate the degree of impairment and the domains affected.
Methods: A systematic literature search was conducted in four major academic databases, MEDLINE, Web of Science Core Collection, CENTRAL, and PsycInfo, for studies investigating social cognition in healthy young and old individuals as well as individuals affected by SCD and MCI which met the inclusion criteria. The primary outcome was ToM and secondary outcomes were FER, SDM and VPT. After a systematic review was performed, studies eligible for meta-analysis were divided according to comparison groups and outcomes. Random-effects meta-analyses were conducted using standardized mean differences (SMD). Risk of Bias was assessed using the “Tool to assess risk of bias in cohort studies” modified for the present study design.
Results: After a thorough systematic literature search, 86 studies containing 88 comparisons were included in the systematic review, of which 47 were eligible for quantitative analysis. The meta-analysis revealed a progressive decline in ToM and FER abilities from young adulthood to MCI. Varying effect sizes demonstrated different trajectories of change for specific domains. Due to a lack of research, data investigating SDM and VPT, as well as SCD were insufficient for quantitative analysis.
Conclusion: ToM and FER decline gradually from healthy to pathological aging. Therefore, assessment of social cognition is important and should be incorporated in routine neurocognitive testing, so that targeted interventions can be introduced when needed. With this information in mind, future research should focus on the development of new assessment tools, as well as preventive and treatment strategies. This review also identified research gaps in certain populations (e.g. SCD, middle age, MCI-subtypes) as well as domains (VPT and SDM) that need to be addressed in the future.
Subjective cognitive decline (SCD) is considered an early risk stage for dementia due to Alzheimer's disease (AD) and the development of pathological brain changes, such as the aggregation of amyloid-beta (amyloid-β) plaques. This study evaluates the association between specific features of SCD and cerebral amyloid-β load measured by positron emission tomography (PET) with 18F-florbetaben in 40 cognitively normal older individuals. Global amyloid-β, as well as regional amyloid-β load for the frontal, temporal, parietal, and cingulate cortex, was quantified. Specific features of SCD, such as subjective cognitive complaints and worry, were assessed using the 39-item Everyday Cognition Scales and the 16-item Penn State Worry Questionnaire. Spearman's rank partial correlation analyses, adjusted for age and apolipoprotein E ε4 status, were conducted to test the associations between specific features of SCD and cerebral amyloid-β load. The severity of subjective cognitive complaints in everyday memory and organization was positively correlated with amyloid-β load in the frontal cortex. In addition, the severity of subjective cognitive complaints in everyday planning was positively correlated with amyloid-β load in the parietal cortex. Higher levels of worry were associated with higher amyloid-β load in the frontal cortex. After correction of the PET data for partial volume effects, these associations were reduced to trend level. In conclusion, the severity of subjective cognitive complaints and the level of trait worry were positively associated with cortical amyloid-β burden, particularly in the frontal and parietal cortex. Further studies are required to elucidate the direction of these associations in order to develop strategies to prevent amyloid deposition and cognitive decline.
Advances in spine surgery enable technically safe interventions in older patients with disabling spine disease, yet postoperative delirium (POD) poses a serious risk for postoperative recovery. This study investigates biomarkers of pro-neuroinflammatory states that may help objectively define the pre-operative risk for POD. This study enrolled patients aged ≥60 scheduled for elective spine surgery under general anesthesia. Biomarkers for a pro-neuroinflammatory state included S100 calcium-binding protein β (S100β), brain-derived neurotrophic factor (BDNF), Gasdermin D, and the soluble ectodomain of the triggering receptor expressed on myeloid cells 2 (sTREM2). Postoperative changes of Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-1β (IL-1β), and C-reactive protein (CRP) were assessed as markers of systemic inflammation preoperatively, intraoperatively, and early postoperatively (up to 48 h). Patients with POD (n = 19, 75.7 ± 5.8 years) had higher pre-operative levels of sTREM2 (128.2 ± 69.4 pg/mL vs. 97.2 ± 52.0 pg/mL, p = 0.049) and Gasdermin D (2.9 ± 1.6 pg/mL vs. 2.1 ± 1.4 pg/mL, p = 0.29) than those without POD (n = 25, 75.6 ± 5.1 years). STREM2 was additionally a predictor for POD (OR = 1.01/(pg/mL) [1.00–1.03], p = 0.05), moderated by IL-6 (Wald-χ2 = 4.06, p = 0.04). Patients with POD additionally showed a significant increase in IL-6, IL-1β, and S100β levels on the first postoperative day. This study identified higher levels of sTREM2 and Gasdermin D as potential markers of a pro-neuroinflammatory state that predisposes to the development of POD. Future studies should confirm these results in a larger cohort and determine their potential as an objective biomarker to inform delirium prevention strategies.
Separating EEG correlates of stress: Cognitive effort, time pressure, and social‐evaluative threat
(2022)
Abstract
The prefrontal cortex is a key player in stress response regulation. Electroencephalographic (EEG) responses, such as a decrease in frontal alpha and an increase in frontal beta power, have been proposed to reflect stress‐related brain activity. However, the stress response is likely composed of different parts such as cognitive effort, time pressure, and social‐evaluative threat, which have not been distinguished in previous studies. This distinction, however, is crucial if we aim to establish reliable tools for early detection of stress‐related conditions and monitoring of stress responses throughout treatment. This randomized cross‐over study (N = 38) aimed to disentangle EEG correlates of stress. With linear mixed models accounting for missing values in some conditions, we found a decrease in frontal alpha and increase in beta power when performing the Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT; cognitive effort; n = 32) compared to resting state (n = 33). No change in EEG power was found when the PASAT was performed under time pressure (n = 29) or when adding social‐evaluative threat (video camera; n = 29). These findings suggest that frontal EEG power can discriminate stress from resting state but not more fine‐grained differences of the stress response.
Nach Schlaganfall werden infolge einer einsetzenden Immunsuppression häufig Sekundärinfektionen beobachtet. Diese beeinflussen das Outcome und die Mortalität der Patienten bedeutend. In der vorliegenden Arbeit wurden als Mechanismen der angeborenen Immunantwort die Migration, Phagozytose und NETose neutrophiler Granulozyten und Monozyten untersucht, um mögliche Einschränkungen infolge der Immunsuppression zu erkennen. Dafür wurden Leukozyten von Schlaganfallpatienten mit denen gesunder Probanden verglichen. Während Migration und Phagozytose nach Schlaganfall unbeeinträchtigt waren, zeigten sich für die mittlere NET-Fläche am Tag 1 nach Schlaganfall deutlich reduzierte Werte nach Stimulation mit fMLP und PMA im Vergleich zu gesunden Kontrollen. Dieser Effekt verlor sich in der ersten Woche nach Schlaganfall. In der reduzierten NET-Fläche kann eine mögliche Ursache für das Auftreten von Sekundärinfektionen gesehen werden.
Action comprehension that is related to language or gestural integration has been shown to engage the motor system in the brain, thus providing preliminary evidence for the gestural-verbal embodiment concept. Based on the involvement of the sensorimotor cortex (M1) in language processing, we aimed to further explore its role in the cognitive embodiment necessary for gestural-verbal integration. As such, we applied anodal (excitatory) and sham transcranial direct current stimulation (tDCS) over the left M1 (with reference electrode over the contralateral supraorbital region) during a gestural-verbal integration task where subjects had to make a decision about the semantic congruency of the gesture (prime) and the word (target). We used a cross-over within-subject design in young subjects. Attentional load and simple reaction time (RT) tasks served as control conditions, applied during stimulation (order of three tasks was counterbalanced). Our results showed that anodal (atDCS) compared to sham tDCS (stDCS) reduced RTs in the gestural-verbal integration task, specifically for incongruent pairs of gestures and verbal expressions, with no effect on control task performance. Our findings provide evidence for the involvement of the sensorimotor system in gestural-verbal integration performance. Further, our results suggest that functional modulation induced by sensorimotor tDCS may be specific to gestural-verbal integration. Future studies should now evaluate the modulatory effect of tDCS on semantic congruency by using tDCS over additional brain regions and include assessments of neural connectivity.
202 Patienten (113 Frauen und 89 Männer im Alter von 25 bis 95 Jahren) mit einem ischämischen, supratentoriellem und territorialen Schlaganfall vorwiegend im Mediastromgebiet, wurden 9/2007 bis 6/2012 aus dem Patientengut der Stroke Unit der Neurologischen Klinik der Universitätsmedizin Greifswald für die monozentrische Studie zur Häufigkeit epileptischer Anfälle sowie ihrer Provokationsfaktoren rekrutiert.
Bei einem durchschnittlichen Beobachtungszeitraum von 36,5 Monaten erlitten 39 Patienten (19,3%) mindestens einen epileptischen Anfall. Davon hatten 12 Patienten einen akut symptomatischen Anfall und 27 einen unprovozierten Anfall. Bei 21 Patienten traten rezidivierende Anfälle auf. Wendet man die aktualisierte Definition der ILAE für Epilepsie an, so hatten 31 (15,3%) Patienten eine Epilepsie und 8 (4%) einen einzelnen akutsymptomatischen Anfall. Damit hatte unsere Studie die bisher höchste dokumentierte Rate an Epilepsie nach einer Ischämie. Der erste epileptische Anfall trat dabei überwiegend im 1. Jahr nach erlittenem Schlaganfall auf. Es zeigte sich, dass Patienten mit einer geringeren Schwere des Schlagfalls (erfasst mittels NIHSSS und mRS) ein geringeres Risiko für die Entwicklung eines epileptischen Anfalls hatten. Alter und Geschlecht zeigten keine Korrelation zum Auftreten eines epileptischen Anfalls.
96 Patienten (53 Frauen und 43 Männer) erhielten innerhalb der ersten 6 h nach dem Schlaganfall eine auswertbare PCT, davon hatten 17 (17,7%) mindestens einen epileptischen Anfall. Mit Hilfe der PCT wurden für die einzelnen Perfusionsparameter CBF, CBF und TTP der ASPECTS, das Perfusionsdefizit und die relativen Perfusionsparameter bestimmt. Bei dem ASPECTS CBF und ASPECTS CBV zeigte sich, dass die vorderen Mantelregionen M1 und M4 bzw. nur M1 bei den Patienten mit einem epileptischen Anfall signifikant häufiger einen geringeren CBF oder ein geringeres CBV hatten. Ein signifikanter Unterschied ergab sich auch beim Betrachtung der Perfusionsdefizite in Bezug auf den CBF und das CBV: Patienten mit einem epileptischer Anfall zeigten ein größeres Perfusionsdefizit als die Patienten ohne epileptischen Anfall. In die relativen Perfusionsparameter fließt neben dem Perfusionsdefizit noch die Infarktgröße ein. Zwar ergab sich kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf die Infarktgröße, trotzdem konnte eine Korrelation zwischen einem erniedrigten R[CBF] bzw. einem erniedrigten R[CBV] und dem Auftreten von epileptischen Anfällen nach einem ischämischen Schlaganfall feststellt werden.
Der Blepharospasmus ist eine Erkrankung, bei der es zu häufig wiederkehrenden Kontraktionen der Lidmuskulatur beider Augen kommt und gehört zu den fokalen Dystonien. Die Pathophysiologie dieser Bewegungsstörung ist noch nicht vollständig geklärt. Die Ursachenforschung und damit ein besseres Verständnis des Blepharospasmus ist wichtig, da der Blepharospasmus für die Patienten sehr behindernd sein kann. Die bisherigen Therapien des Blepharospasmus sind sicher, aber aktuell lediglich symptomorientiert. Auch deshalb sind Untersuchungen zur Pathophysiologie des Blepharospasmus sinnvoll. Derzeitige Vorstellungen zur Pathophysiologie des Blepharospasmus legen nahe, dass Veränderungen in einem Netzwerk vorliegen, welches aus den Basalganglien, dem Kleinhirn, dem Thalamus und dem sensomotorischen Kortex besteht. Zudem sind wahrscheinlich andere Strukturen wie die peripheren Schmerzrezeptoren und der visuelle Kortex beim Blepharospasmus betroffen. Während die Basalganglien, das Kleinhirn, der Thalamus und den sensomotorischen Kortex vorrangig für die Verarbeitung der sensorischen und motorischen Informationen verantwortlich sind, deuten mehrere Hinweise darauf hin, dass diese Strukturen auch bei der Verarbeitung von Informationen im Zusammenhang mit dem Riechen und dem Schmecken von Bedeutung sind. Basierend auf diesen Überschneidungen der beteiligten neuroanatomischen Strukturen stellt sich die Frage, ob Veränderungen des Riech- und Schmeckvermögens bei Patienten mit Blepharospasmus gefunden werden. Ferner wurde im Rahmen dieser Studie der Frage nachgegangen, ob die Behandlung mit Botulinumtoxin eine Auswirkung auf das Riechen und Schmecken bei Patienten mit Blepharospasmus hat.
Im Rahmen dieser Arbeit wurden 19 Patienten mit einem Blepharospasmus (Alter 66.6 ± 8.7 Jahren, 14 Frauen und 5 Männer) und 15 gesunde Kontrollpersonen (Alter 65.9 ± 8.4 Jahren, 9 Frauen und 6 Männer) untersucht. Davon wurden zehn Patienten mit und ohne die Wirkung vom Botulinumtoxin untersucht und dazu passend zehn Kontrollpersonen im Abstand von vier Wochen zweimal untersucht. Die Erfassung der Riechschwelle, Geruchsidentifikation und -diskrimination fand mit den Sniffin‘ Sticks statt. Zudem wurden die Taste Strips verwendet, um den Geschmackssinn der Probanden zu bewerten. Des Weiteren wurden kognitive Funktionen und psychiatrische Veränderungen als bekannte Komorbiditäten des Blepharospasmus erfasst und mit den Ergebnissen beim Riechen und Schmecken korreliert.
Patienten mit einem Blepharospasmus hatten eine signifikant geringere Riechschwelle als die Kontrollpersonen. Ferner war der Anteil der Patienten, die eine Hyposmie aufwiesen, höher als bei den Kontrollpersonen. Die motorischen, die nicht-motorischen sowie die psychiatrischen Symptome korrelierten nicht mit den Defiziten bei der Riechschwelle. Es fand sich keine Schmeckstörungen und auch die Geruchsdiskriminierung sowie die Geruchsidentifikation waren bei den Patienten mit Blepharospasmus unauffällig. Auch fand sich kein wesentlicher Unterschied beim Riechen oder Schecken bei der Behandlung der Patienten mit Botulinumtoxin.
Die gefundenen Riechstörung sind weniger ausgeprägt als bei der zervikalen Dystonie, können aber zum besseren Verständnis der Erkrankung des Blepharospasmus beitragen. Vergleichend mit Befunden von Läsionsstudien deuten die Ergebnisse darauf hin, dass der Thalamus und das Kleinhirn eventuell in der Pathophysiologie des Blepharospasmus beteiligt sein könnten. Eine genaue Benennung der Ursachenlokalisation ist schwierig, da es sich beim Blepharospasmus wahrscheinlich um eine Netzwerkerkrankung handelt und somit verschiedene Strukturen betroffen sein können. Die Behandlung der Patienten mit Blepharospasmus mit Botulinumtoxin beeinflusst wahrscheinlich nicht das Riechen und Schmecken und ist damit auch aus dieser Sicht als eine eher sichere Behandlungsmöglichkeit anzusehen. Weitere Untersuchungen auf diesem Gebiet, zum Beispiel mittels neurophysiologischer Untersuchungsverfahren zum Riechen und Schmecken oder bildgebenden Untersuchungsverfahren, sind mit Spannung zu erwarten.
Die zervikale Dystonie ist charakterisiert durch eine gesteigerte Muskelkontraktion, welche zu
einer Fehlstellung des Kopfes führt. Neben den motorischen Auffälligkeiten haben Patienten
auch nicht-motorische Störungen, wie neuropsychologische Defizite oder psychiatrische
Komorbiditäten. Eine genaue Krankheitsursache ist bis heute noch nicht abschließend geklärt.
Unter anderem könnten eine fehlende laterale Hemmung, sensorische Abweichungen oder eine
gestörte neuronale Plastizität in einem Netzwerk unter Einbeziehung von Basalganglien,
sensomotorischen Kortex und Kleinhirn ursächlich für die Bewegungsstörung bei der Dystonie
sein. Diese Strukturen sind auch beim Riechen und Schmecken beteiligt. Daher wurde
angenommen, dass Dystonie-Patienten schlechter riechen und schmecken können als Gesunde
Kontrollpersonen.
Es wurden 40 Patienten und 40 Kontrollpersonen untersucht. Das Riechvermögen wurde mit den Sniffin‘ Sticks beurteilt.
Die Schmecktestung erfolgte mittels Taste-Strips.
Zur neuropsychologischen Testung wurden der MoCA, der Trail-Making-Test, der Digit-Span-Test sowie der F-A-S-Test eingesetzt; zur Erfassung von Ängstlichkeit und Depressionen wurden
Abschnitte aus dem BSI verwendet.
Es fand sich eine Beeinträchtigung der Riechschwelle, der Riechidentifikation und des Gesamtwertes aus Riechschwelle, Diskriminations- und Identifikationsfähigkeit bei Patienten mit
einer zervikalen Dystonie. Dies stimmt mit den Ergebnissen anderer, unabhängiger Arbeiten
überein. Die Beeinträchtigung der Riechfunktion bei der zervikalen Dystonie ist möglicherweise
bedingt durch eine Netzwerkstörung, insbesondere unter Einbeziehung des Kleinhirns. Auch
beim Schmecken zeigten sich schlechtere Werte bei den Patienten als bei den gesunden
Kontrollpersonen, was möglicherweise auf eine Veränderung eines Netzwerks unter
Einbeziehung des sensomotorischen Kortex oder auf die nachgewiesene Riechstörung
zurückzuführen ist. Vergleichbare Publikationen zum Schmecken bei zervikaler Dystonie gibt es
noch nicht. Die Korrelationsanalyse legt nahe, dass das Alter der Patienten und das Ausmaß der
Schmerzen im Rahmen der zervikalen Dystonie das Riechen beeinflusst. Die allgemeine kognitive
Leitungsfähigkeit wie sie im MoCA erfasst wird, beeinflusst demgegenüber das Schmecken bei
den Patienten. Die gefundenen Veränderungen beim Riechen und Schmecken sind nur gering
ausgeprägt, können aber zum besseren Verständnis der Pathophysiologie der zervikalen
Dystonie beitragen. Die Ergebnisse stützen die Annahme, dass die zervikale Dystonie eine
Netzwerkerkrankung ist.
BackgroundWhile meta-analyses confirm treatment for chronic post-stroke aphasia is effective, a lack of comparative evidence for different interventions limits prescription accuracy. We investigated whether Constraint-Induced Aphasia Therapy Plus (CIAT-plus) and/or Multimodality Aphasia Therapy (M-MAT) provided greater therapeutic benefit compared with usual community care and were differentially effective according to baseline aphasia severity.MethodsWe conducted a three-arm, multicentre, parallel group, open-label, blinded endpoint, phase III, randomised-controlled trial. We stratified eligible participants by baseline aphasia on the Western Aphasia Battery-Revised Aphasia Quotient (WAB-R-AQ). Groups of three participants were randomly assigned (1:1:1) to 30 hours of CIAT-Plus or M-MAT or to usual care (UC). Primary outcome was change in aphasia severity (WAB-R-AQ) from baseline to therapy completion analysed in the intention-to-treat population. Secondary outcomes included word retrieval, connected speech, functional communication, multimodal communication, quality of life and costs.ResultsWe analysed 201 participants (70 in CIAT-Plus, 70 in M-MAT and 61 in UC). Aphasia severity was not significantly different between groups at postintervention: 1.05 points (95% CI −0.78 to 2.88; p=0.36) UC group vs CIAT-Plus; 1.06 points (95% CI −0.78 to 2.89; p=0.36) UC group vs M-MAT; 0.004 points (95% CI −1.76 to 1.77; p=1.00) CIAT-Plus vs M-MAT. Word retrieval, functional communication and communication-related quality of life were significantly improved following CIAT-Plus and M-MAT. Word retrieval benefits were maintained at 12-week follow-up.ConclusionsCIAT-Plus and M-MAT were effective for word retrieval, functional communication, and quality of life, while UC was not. Future studies should explore predictive characteristics of responders and impacts of maintenance doses.Trial registration numberACTRN 2615000618550.
Objective: The study aimed to test the reliability of a semi-structured telephone interview for the classification of headache disorders according to the ICHD-3.
Background: Questionnaire-based screening tools are often optimized for single primary headache diagnoses [e.g., migraine (MIG) and tension headache (TTH)] and therefore insufficiently represent the diagnostic precision of the ICHD-3, which limits epidemiological research of rare headache disorders. Brief semi-structured telephone interviews could be an effective alternative to improve classification.
Methods: A patient population representative of different primary and secondary headache disorders (n = 60) was recruited from the outpatient clinic (HSA) of a tertiary care headache center. These patients completed an established population-based questionnaire for the classification of MIG, TTH, or trigeminal autonomic cephalalgia (TAC). In addition, they received a semi-structured telephone interview call from three blinded headache specialists individually. The agreement of diagnoses made either using the questionnaires or interviews with the HSA diagnoses was evaluated.
Results: Of the 59 patients (n = 1 dropout), 24% had a second-order and 5% had a third-order headache disorder. The main diagnoses were as follows: frequent primary headaches with 61% MIG, 10% TAC, 9% TTH, and 5% rare primary and 16% secondary headaches. Second-order diagnosis was chronic migraine throughout, and third-order diagnoses were medication overuse headache and TTH. Agreement between main headaches from the HSA was significantly better for the telephone interview than for the questionnaire (questionnaire: κ = 0.330; interview: κ = 0.822; p < 0.001). Second-order diagnoses were not adequately captured by questionnaires, while there was a trend for good agreement with the telephone interview (κ = 0.433; p = 0.074). Headache frequency and psychiatric comorbidities were independent predictors of HSA and telephone interview agreement. Male sex, headache frequency, severity, and depressive disorders were independently predictive for agreement between the questionnaire and HSA. The telephone interview showed high sensitivity (≥71%) and specificity (≥92%) for all primary headache disorders, whereas the questionnaire was below 50% in either sensitivity or specificity.
Conclusion: The semi-structured telephone interview appears to be a more reliable tool for accurate diagnosis of headache disorders than self-report questionnaires. This offers the potential to improve epidemiological headache research and care even in underserved areas.
Introduction
Given rapid global population aging, developing interventions against age-associated cognitive decline is an important medical and societal goal. We evaluated a cognitive training protocol combined with transcranial direct current stimulation (tDCS) on trained and non-trained functions in non-demented older adults.
Methods
Fifty-six older adults (65–80 years) were randomly assigned to one of two interventional groups, using age and baseline performance as strata. Both groups performed a nine-session cognitive training over 3 weeks with either concurrent anodal tDCS (atDCS, 1 mA, 20 minutes) over the left dorsolateral prefrontal cortex (target intervention) or sham stimulation (control intervention). Primary outcome was performance on the trained letter updating task immediately after training. Secondary outcomes included performance on other executive and memory (near and far transfer) tasks. All tasks were administered at baseline, post-intervention, and at 1- and 7-month follow-up assessments. Prespecified analyses to investigate treatment effects were conducted using mixed-model analyses.
Results
No between-group differences emerged in the trained letter updating and Markov decision-making tasks at post-intervention and at follow-up timepoints. Secondary analyses revealed group differences in one near-transfer task: Superior n-back task performance was observed in the tDCS group at post-intervention and at follow-up. No such effects were observed for the other transfer tasks. Improvements in working memory were associated with individually induced electric field strengths.
Discussion
Cognitive training with atDCS did not lead to superior improvement in trained task performance compared to cognitive training with sham stimulation. Thus, our results do not support the immediate benefit of tDCS-assisted multi-session cognitive training on the trained function. As the intervention enhanced performance in a near-transfer working memory task, we provide exploratory evidence for effects on non-trained working memory functions in non-demented older adults that persist over a period of 1 month.
Als Grundlage wurden zunächst Auswertebögen erarbeitet und erste Patienten im Zeitraum vom 24.09.2007 bis 28.03.2009 in die Studie eingeschlossen. Es handelt sich um ein ausgewähltes Patientengut mit supratentoriellen Territorialinfarkten mit Studieneinschluss innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptomatik. Insgesamt umfasst unsere prospektive Studie bisher 74 Patienten. 29 der 74 Patienten waren männlich (39,2 Prozent), 45 (60,8 Prozent) weiblich. 9 Patienten (12,2 Prozent) bekamen epileptische Anfälle. Davon waren 6 weiblich (66,7 Prozent) und 3 männlich (33,3 Prozent). Epilepsien nach Hirninfarkt sind häufiger als bisher beschrieben. Alle Patienten mit Spätanfällen entwickelten eine Epilepsie. Alle zerebrovaskulären Risikofaktoren spielen keine Rolle für das Auftreten epileptischer Anfälle nach Schlaganfall. Die speziellen Therapieverfahren (i.v. und i.a. Lyse, mechanische Thrombektomie) erhöhen ebenfalls nicht die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten epileptischer Anfälle. Die Auswertung der initialen Bildgebungsdaten zeigt, dass das Ausmaß an Infarktfrühzeichen mittels ASPECT Score eine Rolle für das Auftreten bei epileptischen Anfällen spielt. Je niedriger der ASPECTS desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten epileptischer Anfälle. Infarktvolumina spielen keine Rolle. Da unser Patientengut fast nur Mediainfarkte hatte, ist ein Vergleich mit anderen möglichen Gefäßarealen als Risikofaktor für das Auftreten epileptischer Anfälle nicht möglich. Sekundäre hämorrhagische Transformationen haben keine Bedeutung für das Auftreten epileptischer Anfälle. Der ARWMC-Score zeigt widersprüchliche Ergebnisse. Es besteht keine Korrelation zwischen Epilepsien und Mortalität. Das EEG ist für die Risikoabschätzung nach bisherigen Ergebnissen nicht brauchbar. Insbesondere die in der Literatur oft erwähnten PLEDs spielen bisher keine Rolle. Dieser erste Analysezeitpunkt (6 Monate +/- 3 Monate nach Symptombeginn) ist wahrscheinlich zu kurz um eine endgültige Aussage zur Häufigkeit des Auftretens einer Epilepsie nach Territorialinfarkten treffen zu können. Die weiteren Auswertungen der Studie müssen abgewartet werden.
Background: Cognitive Training (CT) may contribute to the maintenance and even enhancement of cognitive functions in healthy older adults. However, the question who benefits most from multi-domain CTs is still highly under-investigated.
Objective: The goal is to investigate prognostic factors and models for changes in cognitive test performance in healthy older adults after a multi-domain CT.
Methods: The data bases MEDLINE, Web of Science Core Collection, CENTRAL, and PsycInfo were searched up to July 2019. Studies investigating prognostic factors and/or models on cognitive outcomes (global cognition, memory, attention, executive functions, language, visuo-spatial abilities) after conducting a multi-domain CT in healthy older adults were included. Risk of Bias was assessed using the QUIPS and the PROBAST tool.
Results: 23 prognostic factor and model studies were included. Results indicate a high heterogeneity regarding the conducted multi-domain CTs, the investigated prognostic factors, the investigated outcomes, and the used statistical approaches. Age and neuropsychological performance at study entry were the most investigated predictors, yet they show inconsistent results.
Conclusion: Data on prognostic factors and models of changes after multi-domain CT are still too rare and inconsistent to draw clear conclusions due to statistical shortcomings and low reporting quality. Approaches for future research are outlined.
Registration: https://www.crd.york.ac.uk/prospero/, ID: CRD42020147531
Background:
Post-stroke delirium (PSD) is a modifiable predictor for worse outcome in stroke. Knowledge of its risk factors would facilitate clinical management of affected patients, but recently updated national guidelines consider available evidence insufficient.
Aims:
The study aimed to establish risk factors for PSD incidence and duration using high-frequency screening.
Methods:
We prospectively investigated patients with ischemic stroke admitted within 24 h. Patients were screened twice daily for the presence of PSD throughout the treatment period. Sociodemographic, treatment-related, and neuroimaging characteristics were evaluated as predictors of either PSD incidence (odds ratios (OR)) or duration (PSD days/unit of the predictor, b), using logistic and linear regression models, respectively.
Results:
PSD occurred in 55/141 patients (age = 73.8 ± 10.4 years, 61 female, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) = 6.4 ± 6.5). Age (odds ratio (OR) = 1.06 (95% confidence interval (CI): 1.02–1.10), b = 0.08 (95% CI = 0.04–0.13)), and male gender (b = 0.99 (95% CI = 0.05–1.93)) were significant non-modifiable risk factors. In a multivariable model adjusted for age and gender, presence of pain (OR < sub > mvar </sub >= 1.75 (95% CI = 1.12–2.74)), urinary catheter (OR < sub > mvar </sub > = 3.16 (95% CI = 1.10–9.14)) and post-stroke infection (PSI; OR < sub > mvar </sub > = 4.43 (95% CI = 1.09–18.01)) were predictors of PSD incidence. PSD duration was impacted by presence of pain (b < sub > mvar </sub >= 0.49 (95% CI = 0.19–0.81)), urinary catheter (b < sub > mvar </sub > = 1.03 (95% CI = 0.01–2.07)), intravenous line (b < sub > mvar </sub >= 0.36 (95% CI = 0.16–0.57)), and PSI (b < sub > mvar </sub >= 1.60 (95% CI = 0.42–2.78)). PSD (OR = 3.53 (95% CI = 1.48–5.57)) and PSI (OR = 5.29 (95% CI = 2.92–7.66)) independently predicted inferior NIHSS at discharge. Insular and basal ganglia lesions increased the PSD risk about four- to eight-fold.
Discussion/Conclusion:
This study identified modifiable risk factors, the management of which might reduce the negative impact PSD has on outcome.
Background: Although 20-30% of all strokes occur in the posterior circulation, few studies have explored the characteristics of patients with strokes in the posterior compared to the anterior circulation so far. Especially data on young patients is missing. Methods: In this secondary analysis of data of the prospective multi-centre European sifap1 study that investigated stroke and transient ischemic attack (TIA) patients aged 18-55 years, we compared vascular risk factors, stroke aetiology, presence of white matter hyperintensities (WMH) and cerebral microbleeds (CMB) between patients with ischaemic posterior circulation stroke (PCS) and those having suffered from anterior circulation stroke (ACS) based on cerebral MRI. Results: We diagnosed PCS in 612 patients (29.1%, 407 men, 205 women) and ACS in 1,489 patients (70.9%). Their age (median 46 vs. 47 years, p = 0.205) and stroke severity (modified Rankin Scale: both 2, p = 0.375, Barthel Index 90 vs. 85, p = 0.412) were similar. PCS was found to be more frequent among the male gender (66.5 vs. 60.1% with ACS, p = 0.003). Vertebral artery (VA) dissection was more often the cause of PCS (16.8%) than was carotid artery dissection of ACS (7.9%, p < 0.001). Likewise, small vessel disease (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment [TOAST] = 3, PCS: 14.7%, ACS: 11.8%) and stroke of other determined aetiology (TOAST = 4, PCS: 24.5%, ACS: 16.0%) were more frequent in those with PCS. Furthermore, patent foramen ovale (PFO; PCS: 31.1%, ACS: 25.4%, p = 0.029) was more often detected in patients with PCS. In contrast, large-artery atherosclerosis (TOAST = 1, PCS: 15.4%, ACS: 22.2%) and cardio-embolic stroke (TOAST = 2, PCS: 15.6%, ACS: 18.0%) were less frequent in those with PCS (p < 0.001) as were preceding cerebrovascular events (10.1 vs. 14.1%, p = 0.014), TIA (4.8 vs. 7.7%, p = 0.016) and smoking (53.2 vs. 61.0%, p = 0.001). The presence, extent, and location of WMH and CMB did not differ between the 2 groups. Conclusions: Our data suggested a different pattern of aetiology and risk factors in young patients with PCS compared to those with ACS. These findings especially call for a higher awareness of VA dissection and potentially for more weight of a PFO as a risk factor in young patients with PCS. Clinical trial registration-URL: http://www.clinicaltrials.gov; NCT00414583.
Polypharmacy in patients with multiple sclerosis and the impact on levels of care and therapy units
(2023)
Background: The aim of this study was to examine the societal costs of polypharmacy in patients with multiple sclerosis (MS). We therefore focused on the association between the number of medications on the level of care (LOC), the German classification of the need for care, and the number of therapy sessions (TTU).
Methods: In addition to demographic information and medication, 101 MS patients performed the Multiple Sclerosis Health Resource Utilization Survey (MS-HRS). Medications were subdivided into a total number of medications (TD), MS-related medication [MSD, i.e., disease-modifying drugs (DMDs) and symptomatic treatment (SD)], and medication for comorbidities (CDs). Multivariate linear regression models were performed to estimate if the amount of each medication type affects LOC or TTU.
Results: Polypharmacy appeared in 54 patients at the time of the survey. The relative risk (RR) of LOC 1 increased significantly by 2.46 (p = 0.001) per TD and by 2.55 (p = 0.004) per MSD, but not per CD (RR 1.44; p = 0.092). The effect of RR on MSD was driven by SD (RR 2.2; p = 0.013) but not DMD (RR 2.6; p = 0.4). RR of MSD remained significant for LOC 2 (1.77; p = 0.009) and LOC 3/4 (1.91; p = 0.015), with a strong trend in RR of SD, but not DMD. TTU increased significantly per MSD (p = 0.012), but not per TD (p = 0.081) and CD (p = 0.724).
Conclusion: The number of MSDs is related to the likelihood of a higher level of care and the number of therapy sessions and is therefore a good indication of the extent of the societal costs.
Background and aim
To report the six-month safety analyses among patients enrolled in the “Physical Fitness Training in Subacute Stroke—PHYS-STROKE” trial and identify underlying risk factors associated with serious adverse events.
Methods
We performed a pre-specified safety analysis of a multicenter, randomized controlled, endpoint-blinded trial comprising 200 patients with moderate to severe subacute stroke (days 5–45 after stroke) that were randomly assigned (1:1) to receive either aerobic, bodyweight supported, treadmill-based training (n = 105), or relaxation sessions (n = 95, control group). Each intervention session lasted for 25 min, five times weekly for four weeks, in addition to standard rehabilitation therapy. Serious adverse events defined as cerebro- and cardiovascular events, readmission to hospital, and death were assessed during six months of follow-up. Incident rate ratios (IRR) were calculated, and Poisson regression analyses were conducted to identify risk factors for serious adverse events and to test the association with aerobic training.
Results
Six months after stroke, 50 serious adverse events occurred in the trial with a higher incidence rate (per 100 patient-months) in the training group compared to the relaxation group (6.31 vs. 3.22; IRR 1.70, 95% CI 0.96 to 3.12). The association of aerobic training with serious adverse events incidence rates were modified by diabetes mellitus (IRR for interaction: 7.10, 95% CI 1.56 to 51.24) and by atrial fibrillation (IRR for interaction: 4.37, 95% CI 0.97 to 31.81).
Conclusions
Safety analysis of the PHYS-STROKE trial found a higher rate of serious adverse events in patients randomized to aerobic training compared to control within six months after stroke. Exploratory analyses found an association between serious adverse events occurrence in the aerobic training group with pre-existing diabetes mellitus and atrial fibrillation which should be further investigated in future trials.
Data access statement
The raw data and analyses scripts are provided by the authors on a secure online repository for reproduction of reported findings.
In der akuten Schlaganfallbehandlung nehmen die endovaskulären Revaskularisationsverfahren, insbesondere die intraarterielle Thrombolyse, einen wachsenden Stellenwert ein. Grundlage dafür ist die zentrumsspezifische Sicherheit und Durchführbarkeit, wobei nach den Zertifizierungskriterien der Deutschen Schlaganfallgesellschaft die intraarterielle Thrombolyse nur in zertifizierten überregionalen Stroke Units erfolgen sollte. Weiterhin existieren nur wenige Selektionsparameter zur Abschätzung des Risikos der intrakraniellen Blutung als wichtigste Komplikation gegenüber dem potenziellen Benefit der Behandlung. Ziel dieser Arbeit war 1. die Etablierung eines klinisch praktikablen Protokolls zur Entscheidung für eine intravenöse oder intraarterielle Thrombolyse sowie die systematische Untersuchung der zentrumsspezifischen Sicherheit und Durchführkeit der intraarteriellen Thrombolyse; 2. die Untersuchung des Einflusses der bekannten klinischen und radiologischen Faktoren, wie Zeit bis zur Thrombolyse oder Rekanalisation im vorliegenden Patientenkollektiv auf das neurologische Outcome; und 3. die Untersuchung der Perfusions-CT und der CT-Angiographie als Grundlage für weitere mögliche Selektionsparameter zur intraarteriellen Thrombolyse. Zwischen 02/2006 und 12/2008 konnten 26 Patienten eingeschlossen werden. Ein Patient verstarb innerhalb von 90 Tagen nach Schlaganfall aufgrund eines erneuten cerebrovaskulären Ereignisses. Die Rate der symptomatischen und asymptomatischen intrakraniellen Blutungen (8% bzw 8%) sowie die Rate der periprozeduralen Komplikationen sind trotz der eingeschränkten Vergleichbarkeit mit der Literatur als gleichwertig zu bewerten. Die Effektivitätsparameter Zeit bis Thombolyse (Durchschnitt +/- Standardabweichung: 4,03 ± 1,2), Rekanalisationsrate (73%) sowie das Ausmaß des guten funktionellen Outcome 90 Tage nach Schlaganfall (mRS <=2; 58%) sind ähnlich oder teilweise sogar besser als die in der Literatur veröffentlichen Ergebnisse für die intraarterielle und intravenöse Thrombolyse. Somit ist die intraarterielle Thrombolyse in dieser Studie als sicher und effektiv zu bewerten. Die Zeit bis zur Thrombolyse zeigte sich nicht signifikant mit dem neurologischen Outcome assoziiert, jedoch ergab sich ein Trend zu schlechterem Outcome mit größerer zeitlicher Latenz zwischen Symptom- und Therapiebeginn. Weiterhin konnte die Rekanalisaton als Prädiktor für das neurologische Outcome und die Infarktgröße bestätigt werden. Der prädiktive Wert des Ausmaßes der Kollateralen in der CT-Angiographie mittels eines von Tan et al. entwickelten Score für das finale Infarktvolumen konnte in diesem homogenen, hochselektionieren Patientengut bestätigt werden. Das Ausmaß der Kollateralen als ein neuer Selektionsparameter für die Thrombolyse sollte weiter detailiert untersucht werden. Weiterhin konnte nachgewiesen werden, dass mittels Perfusions-CT auf das kurzfristige Outcome mittels NIHSS zwischen Aufnahme und Entlassung geschlossen werden kann. Hierbei zeigte sich, dass der im Rahmen dieser Studie entwickelte Auswertealgorithmus der relativen Perfusions-CT-Parameter und der schon verwendete Algorithmus der ASPECTS-Perfusion, bezüglich der Vorhersagekraft des cerebralen Blutvolumens (CBV) gleichwertig sind, jedoch die relativen Perfusions-Parameter eine wesentliche bessere Interrater-Reliabiltät aufweisen. Bezüglich des cerebralen Blutflusses (CBF) ergab sich nach dem ASPECTS-Perfusions-Algorithmus keine Assoziation mit dem neurologischen Outcome. Bei den relativen Perfusionsparametern erreichte jedoch das CBF eine dem CBV vergleichbare Vorhersagefähigkeit gepaart mit einer besseren Interrater-Reliabilität als das CBV. Das aktuell weit verbreitete visuelle Abschätzen der Größe des tissue at risk zeigte weder eine Assoziation zum neurologischen Outcome nach intraarterieller Thrombolyse noch eine gute Interratervariabilität.