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Hintergrund: Der Begriff ‚Systemmedizin‘ (SM) prägt seit einigen Jahren die Diskussion um die zukünftige Gesundheitsversorgung. Fallen durch den Einsatz der Systemmedizin jedoch Kosten an, die nicht durch entsprechende Erlöse gedeckt werden können, wird sie ohne externe Anreize kaum zum Standard werden können. Um eine Aussage zu einer potentiell ökonomischen Vorteilhaftigkeit systemmedizinischer Ansätze treffen zu können, ist es daher nötig, die entstehenden Kosten und mögliche Erlöse zu identifizieren. Weiterhin wird erwartetet, dass es auch zur Zunahme von sogenannten Zusatzbefunden kommt, die ebenfalls ökonomische Konsequenzen entfalten können.
Methodik: Primäres Ziel ist daher die Ermittlung von Kosten und Erlösen systemmedizinischer Ansätze und das Auftreten von Zusatzbefunden für ausgewählte Diagnostiken zu ermitteln (Ganzkörper-CT, Depressionsdiagnostik, Whole Genome/Exome Sequencing), um hieraus Implikationen für eine gegebenenfalls notwendige Anpassung der Finanzierung medizinischer Leistungen abzuleiten.
Ergebnisse: Der Begriff ‚Systemmedizin‘ existiert derzeit nicht, vielmehr vereint sich hinter diesem Wort eine Vielzahl von Maßnahmen, die das gemeinsame Ziel einer besseren Gesundheitsversorgung verfolgen und zumindest in Teilen eine Fortführung der Individualisierten oder Personalisierten Medizin darstellen. Die gesetzlichen Krankenversicherungen, als wichtige Entscheidungsträger bei der Innovationsadoption im Gesundheitswesen, sehen in der Systemmedizin ein gewisses Potential zu einer verbesserten und effizienteren Erkennung, Behandlung und Therapie von Krankheiten, betonen jedoch den weitestgehend ausstehenden, evidenzbasierten Nutzennachweis. Solang dieser Nachweis aussteht, stellt sich für die GKV die Frage nach einer Erstattung solcher Leistungen grundsätzlich nicht. Die Kosten- und Erlösanalysen der untersuchten Diagnostiken konnten jedoch zeigen, dass genau diese Anpassung der Erstattung medizinischer Leistungen erforderlich wäre, um zukünftig systemmedizinische Maßnahmen zu finanzieren. Dies wird durch die Problematik von erwarteten Zusatzbefunden verstärkt.
Diskussion: Die Adoption einer umfassenden Systemmedizin als neue Standardlösung scheint zum jetzigen Zeitpunkt nicht realistisch, wenngleich die Anwendung ausgewählter Maßnahmen mit systemmedizinischem Charakter durch die Einbindung von Big Data in den klinischen Alltag mittelfristig möglich scheint. Zur Umsetzung einer Systemmedizin bedarf es in erster Linie weiterer Forschungs- und Überzeugungsarbeit zum Nutzennachweis, weitere gesundheitsökonomische Kosten- und Nutzenanalysen, hohe Investitionen für notwendige IT-Infrastrukturen und nicht zuletzt eine gesellschaftliche Debatte zum Umgang mit zukünftigen Krankheitsrisiken.
Die vorliegende Dissertation beschäftigt sich mit dem individuell erlebten beruflich-pflegerischen Alltag von Angestellten in der Geburtshilfe der DDR. Mithilfe von Zeitzeugeninterviews gewonnene Erkenntnisse werden mittels Literaturforschung objektivierbaren Informationen über den damaligen beruflichen Alltag gegenübergestellt. Es erfolgt ein Vergleich mit der gegenwärtigen Situation anhand von aktuellen Publikationen. Es wurden Interviews mit elf Angestellten der ehemaligen DDR-Geburtshilfe geführt, von denen ein Großteil sowohl das Gesundheitswesen der DDR, als auch das des wiedervereinigten Deutschlands erlebt hat und differenziert bewerten kann. Schwerpunkte lagen im Bereich des Arbeitsalltags (Hierarchie, politische Einflussnahme, Arbeitszufriedenheit, ökonomische und personelle Engpässe). Auf der anderen Seite interessierten wir uns für Teilgebiete des staatlichen Gesundheitswesens, wie politische Maßnahmen zum Gesundheitsschutz von Mutter und Kind, medizinische Betreuung während der Schwangerschaft, Problematik der künstlichen Schwangerschaftsunterbrechung, das Rollenverständnis der Frau in der sozialistischen Gesellschaft, Umgang mit Risikogeburten, Daten zur Mütter- und Säuglingssterblichkeit. Im Rahmen der Auswertung sollte berücksichtigt werden, dass eine Sozialisierung in unterschiedlichen politischen Systemen wie der DDR und der Bundesrepublik zur Entwicklung unterschiedlicher Werthaltungen führen und Einfluss auf die individuellen Ansprüche haben kann. Wir konnten zeigen, dass die Arbeitszufriedenheit durch verschiedene ideelle Werte positiv beeinflusst wird. Sie gilt als eine der wichtigsten Einflussgrößen auf die Arbeitsleistung und war unter den befragten Frauen früher deutlich höher als gegenwärtig. Als Ursachen für eine aktuell abnehmende Arbeitszufriedenheit konnten zunehmende berufsfremde Tätigkeiten und Subspezialisierungen, Personalmangel, weniger freundschaftliche Beziehungen im Berufsalltag, die Angst vor Arbeitslosigkeit und Degradierung der Krankenschwester zur Dienstleisterin erkannt werden. Ideen zur Verbesserung der Arbeitszufriedenheit, teils in Anlehnung an die damaligen Arbeitsstrukturen, werden erläutert. Außerdem konnten wir zeigen, dass sich der Umgang mit der operativen Geburtshilfe und dem Schwangerschaftsabbruch verändert hat. Der Umgang mit Frühgeburtlichkeit stellt sich sowohl in der DDR, als auch gegenwärtig problematisch dar. Weiterhin zeigte sich, dass die in der DDR sozialisierten Frauen heute einen liberaleren und toleranteren Umgang hinsichtlich des Schwangerschaftsabbruchs pflegen, als die in den alten Bundesländern sozialisierten.
Der Hautkrebs ist die weltweit am häufigsten auftretende Krebserkrankung. Ziel der Arbeit war es, die Unterschiede in der Organisation der Vorsorgeuntersuchungen, der Behandlung, der Rehabilitation von Patienten in Bezug auf Hautkrebs sowie der Ausbildung von Dermatologen und der Nutzung von medizinischen Kapazitäten in Deutschland (DE) und Russland (RU) festzustellen. Die Analyse erfolgte durch Vergleich der Hautkrebs-Daten inkl. der Screeningprogramme aufgrund von Statistiken des Zentrums für Krebsregister-(KR)-Daten des Robert Koch-Institutes, des KRs Schleswig-Holstein, des gesamtrussischen KRs, des KRs der Kreml-Kliniken, der Statistikämter beider Ländern, des Institutes für das Entgeltsystem im Krankenhaus und aus Publikationen sowie der Befragung von Epithetikern und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen. Sie zeigte, dass die Letalität bei Melanomen (MM) in RU um das 2,6-fache, bei nichtmelanozytären Hautkrebsen (NMSC), die 80 – 90 % aller Hautkrebserkrankungen ausmachen, um das 7,5-fache höher als in DE ist. Die Rezidivraten bei Basalzellkarzinomen (BCC), auf die ca. 80 % aller NMSC ausfallen, machen in RU 25 – 50 % aus, während NMSC in DE nahezu rezidivfrei behandelt werden. In Bezug auf invasive Hautkrebserkrankungen werden in RU Mediziner 6-fach und die Bettaufstellung in Krankenhäuser 9,4-fach weniger effektiver genutzt als in DE. Da in anderen GUS-Staaten ähnliche medizinische Standards wie in RU gelten und die Gesundheitsausgaben in Prozenten zum BIP und BIP pro Kopf niedriger sind, ist es zu erwarten, dass da in Bezug auf Hautkrebs die Situation noch schlechter als in RU ist. Während das Hautkrebs-Screening in DE allen gesetzlich Versicherten ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre zu jeder Zeit angeboten wird, kann die Bevölkerung in RU diese Untersuchungen nur im Rahmen des „Melanoma Day“ bekommen. Dabei wird jährlich nur 0,006 % der russischen Bevölkerung untersucht, was zum Verschleppen von Erkrankungen führt. Die in DE vor 30 Jahren ausgearbeiteten, in den Leitlinien empfohlenen, bei NMSC nahezu rezidivfreien, gewebeschonenden Methoden der mikroskopisch kontrollierten Chirurgie (MKC) mit einer lückenlosen histologischen Kontrolle der Schnittränder (3-D-Histologie) sind in RU unbekannt. Während in DE 96,6 - 98,5 % aller MM und 96 % aller NMSC chirurgisch in Lokalanästhesie (LA) behandelt werden, werden daher in RU nichtchirurgische Methoden bevorzugt. So machte deren Anteil in allen angewendeten Therapien bei BCC in Moskau im Jahre 2009 ca. 70 % aus. Die Hälfte von BCC wurde dabei mit Kurzreichweitenstrahlentherapie – häufig in Kombination mit anderen Methoden – behandelt. Die Bestrahlungsschäden werden in RU in Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht behandelt. Die chirurgischen Exzisionen von Hauttumoren erfolgen in RU häufig unter Vollnarkose, was besonders bei älteren Patienten, die den größten Anteil an Hautkrebs-Erkrankten ausmachen, schädlich sein kann. Mit 1.675 Euro im Durchschnitt kosten die chirurgische Entfernung eines BCC genauso viel wie in DE (1.624 bis 1.800 Euro). Da es in RU keine Standards zur Dokumentation gibt, wird bei den histologischen Untersuchungen im Gegensatz zu DE die vertikale Tumordicke häufig nicht ermittelt, was eine Prognose der Erkrankungen unmöglich macht. In DE werden jährlich ca. 35.500 plastische Operationen im Kopf-Hals-Bereich an Hautkrebs-Patienten in Krankenhäusern durchgeführt und individuell ca. 1.500 Silikon-Epithesen für den Kopfbereich mit einer Nutzungsdauer von ca. 2 Jahren hergestellt. Obwohl in RU pro 10.000 Einwohner 1,53 mal mehr Dermatologen und 1,4 mal mehr Chirurgen arbeiten (es fehlen Statistiken speziell zu Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen), werden in RU – da russische Dermatologen in Chirurgie und plastischer Chirurgie nicht geschult werden – pro Jahr bloß ca. 3.000 rekonstruktive Operationen nach der Entfernung von Tumoren im Gesichtsbereich durchgeführt. Die Tatsache, dass die Labore für Epithesenversorgung pro Jahr ca. 400 Epithesen herstellen, spricht auch dafür, dass in RU die überwältigende Mehrheit von Patienten mit Hautkrebs im Gesichtsbereich keine Möglichkeit hat, von der wirksamsten Behandlungsart (der Exzision des bösartigen Tumors) zu profitieren. Wegen der Unzugänglichkeit der qualitativen medizinischen Versorgung, u. a. der Rehabilitation, für gesetzlich Versicherten in RU wenden sich nicht alle Erkrankten an Ärzte, so dass die Erkrankungen nicht vollständig registriert und behandelt werden. So sind die altersstandardisierten Hautkrebs-Inzidenzraten in den russischen Regierungskliniken, wo ca. 70.000 Staatsbeamte medizinisch bestens versorgt werden, um das 3,8-Fache höher als in gesamt Moskau. Durch Umstellung auf die einfachen und günstigen Tübinger Methoden der MKC mit 3-D-Histologie ließe sich die Patientenzahl in RU jährlich um 16.500 – 33.000 senken. Selbst bei voller Erfassung der Bevölkerung durch Hautkrebs-Screening und voller Detektion von Erkrankungen gäbe es in RU ausreichende Kapazitäten für die medizinische Versorgung der Bevölkerung nach neuesten Standards. Durch die Einführung des Hautkrebs-Screenings in Rahmen der GKV und der einfachen Standards (MKC mit 3D-Histologie unter LA) wäre die Bekämpfung des Hautkrebses in den GUS-Staaten erheblich effektiver. Dafür sind die Anpassung der Ausbildungsprogramme für Ärzte und Pathologen an die deutschen Lernpläne und die Einrichtung von Laboren zur Herstellung von Epithesen im GUS-Raum erforderlich.
Theoretischer Hintergrund: Bei High Utilisern oder Heavy Usern handelt es sich um eine Patientengruppe, die eine erhöhte Inanspruchnahme insbesondere stationärer Leistungen im psychiatrischen Gesundheitssystem aufweist und damit einen bedeutsamen Kostenfaktor darstellt. Seit über 20 Jahren werden Analysen zu Unterschieden im Erleben und Verhalten der Menschen aus den neuen bzw. alten Bundesländern publiziert. Entgegen der anfänglichen Erwartung zeigte sich überwiegend, dass Ostdeutsche nicht stärker von psychischen Beschwerden betroffen sind als Westdeutsche. Obschon das Phänomen der High Utilisation bereits seit den 1980er Jahren wissenschaftlich untersucht wird, liegen bisher keine Studien zu Ost-West-Differenzen bei Heavy Usern vor. Fragestellung: Ziel der vorliegenden Arbeit war daher zu ergründen, ob und inwiefern sich Unterschiede zwischen ostdeutschen und westdeutschen High Utilisern in der Inanspruchnahme stationärer Leistungen, der allgemeinen und spezifischen Psychopathologie, der psychosozialen Funktionsfähigkeit, der Lebensqualität, im subjektiven Gesundheitszustand sowie in den Bedürfnissen zeigen. Methodisches Vorgehen: Die Daten der vorliegenden Arbeit entstammen der multizentrischen NODPAM-Studie. Insgesamt gingen 350 Probanden aus den vier Klinikstandorten Ravensburg, Regensburg, Stralsund und Ulm in die Ost-West-Analyse ein. Diese waren durchschnittlich knapp 42 Jahre alt, etwa zur Hälfte weiblich und litten zu 58% primär unter einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis sowie zu 37% unter einer primär affektiven Störung. Als Erhebungsinstrumente dienten das Camberwell Assessment of Need, die Brief Psychiatric Rating Scale, die Hamilton Depression Scale, das Manchester Short Assessment of Quality of Life, der EQ-5D, die Skala zur Erfassung des Funktionsniveaus sowie die Symptom-Checkliste. Die interessierenden Gruppenvergleiche wurden mittels unabhängiger t-Tests gerechnet, eine Kontrolle moderierender Einflüsse erfolgte anschließend durch die Berechnung logistischer Regressionsanalysen. Ergebnisse: Es zeigten sich insgesamt signifikante Ost-West-Differenzen. Während die westdeutschen High Utiliser längere stationäre Aufenthalte aufwiesen, wurden die ostdeutschen Heavy User häufiger stationär behandelt. Lediglich hinsichtlich der kumulierten Liegedauer zeigten sich nach Berücksichtigung moderierender Faktoren keine Differenzen mehr. Darüber hinaus waren die ostdeutschen High Utiliser psychisch deutlich schwerer belastet sowie depressiver, ängstlicher, phobischer, unsicherer im Sozialkontakt, stärker von somatoformen Symptomen betroffen, zwanghafter, aggressiver, in einem geringeren Ausmaß psychosozial funktionsfähig sowie unzufriedener mit ihrer Lebensqualität und ihrem subjektiven Gesundheitszustand, außerdem berichteten sie mehr unerfüllte Bedürfnisse in relevanten Lebensbereichen. Lediglich im Bereich schizophrener Positivsymptomatik und in der Anzahl erfüllter Bedürfnisse konnten nach Kontrolle moderierender Einflüsse keine Ost-West-Differenzen mehr gefunden werden. Diskussion: Die gefundenen Differenzen führen zu dem Schluss, dass ost- und westdeutsche Heavy User nicht der gleichen Population entstammen. Die Befunde werden vor dem Hintergrund der psychiatrischen Versorgung in den neuen und den alten Bundesländern diskutiert. Es ist davon auszugehen, dass die mangelhafte ambulante und komplementäre Versorgung in Ostdeutschland in eine stationäre Kompensation mündet, die High Utilisation strukturell befördert.
Die Arbeit stellt mit den Gesundheitssystemen der Bundesrepublik Deutschland, des Königreich Schweden und der Republik Estland drei europäische Gesundheitssysteme mit ihren zivilen und militärischen Anteilen vor, die sich im jeweiligen nationalen Konsens unterschiedlich entwickelt haben. Anhand der Analyse der Gesundheitssysteme werden zum einen verschiedene Wege zur Gewährleistung der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung durch das zivile Gesundheitssystem und zum anderen auch die sanitätsdienstlichen Komponenten der Streitkräfte zur Gesundheitsversorgung der Soldaten aufgezeigt. Im militärischen Bereich des Gesundheitswesens werden sowohl die Aspekte der Versorgung im Heimatland als auch im Auslandseinsatz dargestellt. Kernfrage der Arbeit ist, ob sich aus dem Vergleich aller drei Systeme trotz unterschiedlicher Entwicklung Anstöße für die Weiterentwicklung des Sanitätsdienstes der Bundeswehr, insbesondere im Bezug auf zivil/militärische Kooperationsmöglichkeiten und/oder –notwendigkeiten sowie Synergieeffekte, ergeben.
Einführung: Im Gegensatz zu den deutlichen Erfolgen bei der Kariesprävention in der permanenten Dentition von Kindern und Jugendlichen ist die Situation im Milchgebiss, und hier insbesondere der Sanierungsgrad, unbefriedigend. Ziel: Barrieren bei der restaurativen Therapie im Milchgebiss zu analysieren. Methoden: In einer randomisierten Querschnittsstudie wurde eine repräsentative Stichprobe aus dem Zahnärzteregister in Deutschland gezogen (n = 320) und ein Fragebogen zum Zahnärzteprofil (Geschlecht, Berufsjahre etc.), zur Beurteilung des zahnärztlichen Gesundheitssystems und von möglichen Barrieren bei der Sanierung im Milchgebiss (Kind, Eltern, Zahnarzt, Gesundheitssystem) versendet. Die Antwortrate von 57,7 % ließ valide und repräsentative Aussagen zu. Ergebnisse: Die Analyse zeigte, dass die Eltern einer restaurativen Therapie nicht im Wege stehen und auch die Zahnärzte sie für notwendig halten. Dagegen stellten die Angst der Kinder und ihre Abneigung gegen den Zahnarztstuhl oder Bohrergeräusche aus Sicht der Zahnärzte eine deutliche Barriere dar. Außerdem war die Mehrheit der Zahnärzte ausgesprochen unzufrieden mit der Betonung von restaurativen Leistungen im Gesundheitssystem und der inadäquaten Honorierung von Füllungsleistungen beim Kind. Neben einer geschlechtspezifischen Analyse bot sich bei der Auswertung der Daten ein West-Ost-Vergleich an, da ein hoher Prozentsatz der Zahnärzte vor der deutschen Wiedervereinigung nach unterschiedlichen Studienplänen in der Kinderzahnheilkunde unterrichtet wurde. Eine Selbsteinschätzung über die Einstellung der Zahnärzte, Kinderbehandlung anzubieten, zeigte für Westdeutschland größere Barrieren. Nur 36 % der ostdeutschen Zahnärzte fanden die Füllungstherapie bei Kindern zwischen 3 und 6 Jahren stressig, im Vergleich zur deutlichen Mehrheit in Westdeutschland (62 %). Schlussfolgerung: Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass diese Unterschiede nicht zufällig sind. Die Herangehensweise, Kinder zu behandeln, wird vor allem durch die Ausbildung im Fach Kinderzahnheilkunde während des Studiums bestimmt, denn zu diesem Zeitpunkt wird die entscheidende Kompetenz zur Behandlung von Milchzähnen erworben.