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Synthetische Netze (SN) und azelluläre dermale Matrices (ADM) werden in der
rekonstruktiven Brustchirurgie verwendet, ohne dass genaue Empfehlungen bestehen, die den
spezifischen Materialeinsatz begründen. Da prospektive Vergleichsstudien nicht vorliegen,
müssen retrospektive Analysen Unterschiede herausarbeiten.
Material und Methoden
Die Analyse fokussiert sich auf die Herausarbeitung von materialbedingten Unterschieden
(ADM versus synthetische Netze). Analysiert wurden 281 Mammakarzinompatientinnen des
Brustzentrums der Universitätsmedizin Greifswald nach nippel- bzw. hautsparender
Mastektomie mit Rekonstruktion durch eine materialunterstützte subpektorale
Implantateinlage von 11/2010-07/2017. In 14,4 % (n=52) wurde eine porcine ADM, in 31,8 %
(n=115) ein partiell-resorbierbares (p.-r. SN) und in 53,9 % (n=195) ein nicht-resorbierbares
SN (n.-r. SN) verwendet. Die ADM wurde häufiger bei Sekundärrekonstruktionen (55,8 %)
im Vergleich zu 24,3 % beim p.-r. SN und 21 % beim n.-r. SN eingesetzt (ADM n = 29, p.-r.
SN n = 28, n.-r. SN n = 41). Gesondert analysiert wurden Patientinnen nach Strahlentherapie
(n = 77; 21,3 %). In der ADM-Gruppe (n = 52) wurden 10 (19,2 %) präoperativ und 6 (11,5
%) postoperativ bestrahlt. In der Gruppe, der mit dem partiell-resorbierbaren SN operierten
Patientinnen (n = 115) war die Verteilung 12 (9,6 %) und 11 (10,4 %) und beim nichtresorbierbaren
SN (n = 195) 20 (10,3 %) und 18 (9,2 %). Analysiert wurde der Einfluss der
prä- und postoperativen Radiotherapie auf die Komplikationsrate in differenzierter Analyse
der unterschiedlichen Materialien.
Ergebnisse
In der Gesamtgruppe aller Patientinnen betrug die Implantatverlustrate bei Verwendung der
ADM 23,1 % (n = 12), beim partiell-resorbierbaren SN 7% (n = 8) und beim nichtresorbierbaren
SN 5,6 % (n = 11). Nach Radiotherapie (prä- und postoperativ) betrug die
Implantatverlustrate bei der ADM 56,25 %; bei den SN 13 % bzw. 13,2 %. Bei präoperativer
Radiotherapie betrug die Implantatverlustrate bei der ADM 70 %, beim partiell-resorbierbaren
und nicht-resorbierbaren SN jeweils 25 %. Bei postoperativer Radiotherapie trat bei der ADM
in 33,3 % der Fälle ein Implantatverlust auf wohingegen bei den SN kein Fall auftrat.
Bezüglich postoperativer Komplikationen zeigte sich bei der Verwendung der ADM ein
signifikanter Einfluss der Radiotherapie auf die postoperativen Serome (p = 0,014),
Wundinfektionen (p < 0,001) und Implantatverluste (p = 0,001). Bei Verwendung des nichtresorbierbaren SN beeinflusste die Radiotherapie die Komplikationsrate hinsichtlich
Wundinfektionen (p = 0,006) und Implantatverlusten (p = 0,037) signifikant.
Schlussfolgerung
Bei materialunterstützten Brustrekonstruktionen ist bei Verwendung der porcinen ADM im
Vergleich zu SN generell eine signifikant höhere Implantatverlustrate zu verzeichnen, dies
kommt im Kontext der Strahlentherapie besonders zum Tragen.
Aktuelle Kompendien zu den gutartigen weiblichen Brusttumoren sind zumeist auf nur einen Schwerpunkt ausgerichtet. Daher war das Ziel dieser Promotion die Ausarbeitung eines Kompendiums mit den Schwerpunkten Diagnostik, Pathologie, Therapie und Prognose zu den gutartigen Tumoren der weiblichen Brust. Im weiteren Schritt sollte geprüft werden, ob eine allgemeingültige Empfehlung zur Diagnostik und Therapie der gutartigen Brusttumoren erstellt werden kann. Die Betrachtung der Tumoren erfolgte nach einheitlichen Gesichtspunkten. Dabei wurden zu jedem gutartigen Tumor typische Merkmale, diagnostische Methoden und therapeutische Modalitäten ermittelt. Problematisch gestaltete sich die Erarbeitung der seltenen und sehr seltenen mammären Tumoren aufgrund der nur geringen Anzahl an medizinischen Fachtexten. Bei der Erstellung der Promotion fielen sowohl die kontroversen Empfehlungen bezüglich einer weiteren Abklärung der gutartigen Brusttumoren mittels minimalinvasiver Methoden als auch die unterschiedlichen Empfehlungen hinsichtlich des therapeutischen Vorgehens (Nachsorge vs. operative Entfernung) auf. Mit Berücksichtigung dieser konnte dennoch für die gutartigen Brusttumoren ein allgemeingültiges diagnostisches Vorgehen sowie eine einheitliche Behandlungsempfehlung entwickelt werden.
Zielsetzung: Entsprechend der vorliegenden Literatur ist das relative Risiko einer Patientin an einem Brustkrebs zu erkranken, bei Milchgangspapillomen erhöht. Das Risiko entspricht bei einfachen singulären Milchgangspapillomen dem Risiko von nicht-proliferativen fibrozystischen Erkrankungen und ist am höchsten, wenn mehrere Papillome mit Atypien vorliegen. Da zusätzlich eine häufige Unterschätzung von Milchgangspapillomen durch die minimalinvasiven Verfahren auftritt, erscheint die Entfernung durch offene Biopsie bei jedem Verdacht auf Milchgangspapillom sinnvoll. Anhand retrospektiv erhobener Daten von Patientinnen mit Milchgangspapillomen, sollte der Frage der geeigneten bildgebenden und minimalinvasiven Diagnostik dieser Erkrankung nachgegangen werden, da sie auch unter Berücksichtigung der Duktoskopie weiterhin eine Herausforderung darstellt. Material und Methoden: Die Datensätze von 98 Patientinnen aus den Jahren 2000 - 2006 mit der Diagnose Milchgangspapillom wurden retrospektiv hinsichtlich der Diagnostik analysiert und die Ergebnisse einem aufbauenden Sensitivitätsverfahren unterworfen. Die Untergruppen Patientinnen mit und ohne Sekretion, die sich aus der klinischen Präsentation ergaben, wurden gesondert ausgewertet. Ergebnisse und Diskussion: Bei Betrachtung der möglichen bildgebenden Methoden zeigten sich in dieser Untersuchung für die Mammografie die schlechtesten Ergebnisse. Eine Mammografie allein ist mit einer Sensitivität von 12,5%/14,3%/6,1% (Gesamtkollektiv/sezernierende Pat./nicht-sezernierende Pat.) nicht ausreichend sensitiv, um Papillome zu detektieren. Hingegen erbrachte die Mammasonografie mit 55,1%/65,1%/37,1% (Gesamtkollektiv/sezernierende Pat./nicht-sezernierende Pat.) eine gute Sensitivität. Dies unterstreicht das hohe Potential der Mammasonografie in der Diagnostik von Milchgangspapillomen. Die Galaktografie erreichte in unserer Untersuchung als Einzelverfahren mit 42,9% (Gesamtkollektiv und sezernierenden Patienten) eine mäßige Sensitivität. Dies widerspricht der Literatur. Dementsprechend sollte hinterfragt werden, ob es Fehler bei der Untersuchungstechnik oder der Indikationsstellung zur Galaktografie gibt. Das MRT zeigte mit 48,4% im Gesamtkollektiv als auch mit 51,7% in der Untergruppe der sezernierenden Patientinnen eine relativ gute Sensitivität. Hingegen war die Magnetresonanztomografie bei den nicht-sezernierenden Patientinnen nicht empfindlich. Diesbezüglich ist einschränkend zu bemerken, dass ein MRT in dieser Untersuchungsgruppe nur 2-mal durchgeführt wurde. Da das MRT allerdings eine kostenintensive Methode ist, sollte ihr Einsatz speziellen Fragestellungen dienen. Die Duktoskopie zeigte ein sehr gutes diagnostisches Potential bei Patienten mit Sekretion in Hinsicht auf Milchgangspapillome. Die Sensitivität als Einzelverfahren für das Gesamtkollektiv beträgt 55,9% und für die Patientinnen mit Sekretion 60,4%. Bei Patientinnen ohne Sekretion wurde noch eine Sensitivität von 16,7% erzielt, wenn die Duktoskopie bei Duktektasien ohne Sekretion durchgeführt wurde. Da die Duktoskopie eine relativ neue Methode in der Mammadiagnostik ist, sollten weitere prospektive Studien durchgeführt werden, um das Potential hinsichtlich anderer histologischer Entitäten zu überprüfen und die Indikationen zur Durchführung festzulegen. Zur präoperativen minimalinvasiven Sicherung wurden in unserem Untersuchungskollektiv der Mamillenabstrich, die FNAZ und die konventionelle Hochgeschwindigkeitsstanzbiopsie genutzt. Die minimalinvasiven Verfahren FNAZ (48,4%, 47,8%, 50,0%; Gesamtkollektiv/sezernierende Patientinnen/nicht-sezernierende Patientinnen) und Stanzbiopsie (56,7%, 54,6%, 57,9%; Gesamtkollektiv/sezernierende Patientinnen/nicht-sezernierende Patientinnen) zeigten im Gegensatz zur Literatur eine relativ geringe Sensitivität. Es sollte untersucht werden, inwiefern methodische Fehler in der Materialgewinnung oder pathohistologischen Begutachtung die Sensitivität beeinflussen. Auf einen Mamillenabstrich kann, obwohl als Einzelmethode eine geringe Sensitivität errechnet wurde (Gesamtkollektiv und sezernierende Patientinnen: 28,0%) in der Papillomdiagnostik nach unseren Ergebnissen nicht verzichtet werden, da die Sensitivität in der Kombination aufbauend durch den Mamillenabstrich ergänzt wurde. Die Methode der Abstrichzytologie könnte durch Lavage vor Duktoskopie oder Galaktografie oder als eigenständige Methode verbessert werden. Diese Untersuchungsergebnisse belegen, dass es in der Papillomdiagnostik kein bildgebendes Verfahren der Wahl gibt. Die Untersuchungsmethoden sind als Einzelverfahren mit Sensitivitäten von 12,5 – 55,9% (Gesamtkollektiv), bzw. 14,3-65,1% (sezernierende Pat.) und 0-37,1% (Patientinnen ohne Sekretion) mäßig empfindlich. Daher wurden sämtliche diagnostische Methoden in einem aufbauenden Sensitivitätsverfahren untersucht. Dieses ergab, dass sich die diagnostischen Methoden in der Kombination ergänzen, so dass Detektionsraten von 80,6 (Gesamtkollektiv), 92,1% (Patientinnen mit Sekretion) bzw. 60,0% (Patientinnen ohne Sekretion) erzielt wurden. Es wurde deutlich, dass bei Patientinnen mit Sekretion die Mammasonografie, die Duktoskopie und die Galaktografie als Bildgebung und die minimalinvasiven Verfahren Stanzbiopsie, FNAZ und Mamillenabstrich durchgeführt werden sollten. Für die nicht sezernierenden Patientinnen müsste die Diagnostik die Sonografie und die Stanzbiopsie beinhalten. Inwieweit die Duktoskopie oder ein MRT die Diagnostik ergänzen, muss weiter evaluiert werden.